1、第十六章 特殊问题的康复学习要求一、 掌 握1.关节挛缩的评定和康复治疗2.复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗3.骨化性肌炎的康复评定和治疗4.骨不连的康复评定和治疗二、熟 悉1.关节挛缩的病因和临床特点2.复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期3.骨化性肌炎的临床特点和分期4.骨不连的临床特点、分类和诊断内容精要第一节 关节挛缩一、概述 在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定、超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩、关节周围韧带的纤维化、周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩、长期卧床、错误性的姿势体位造
2、成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。二、临床特点：1. 有外伤手术史或肢体关节的炎变，产生疼痛限制了关节活动；2. 关节周围有皮肤瘢痕存在；3. 关节处于限制性体位状态，活动受限；4. 关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，肌力减退；5. 上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有步态的改变部分或严重影响日常生活；6. X 线检查常能提示关节骨质的改变和骨化性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关节活动的因素。三、康复评定：1. 致病原因评定；2. 瘢痕评定；3. 肌力和关节的活动范围评定；4. 日常生活活动能力评定。四、康复治疗：1.运动疗法 以增加关节运动范围为目的，同时增强肌
3、力、耐力和功能性运动。2.矫形器的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。3.牵引术 4.压力治疗 采用压力绷带，压力性装置（间歇式梯度压力治疗仪）对瘢痕进行压力治疗。5.步态训练 将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。6.手术松解 7.作业疗法 8.心理治疗 9.物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波等治疗。10.中医、中药治疗第二节 复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional P
4、ain Syndrom，CRPS） ，CRPS 是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良称为 CRPS I 型；由神经损伤引起的灼性神经痛称为 CRPS II 型。 尚无一致诊断标准。病因与发病机制不清楚。一、临床表现 1.CRPS 的临床表现 包括感觉、运动症状和体征，如水肿、皮肤血流改变或异常出汗活动的三联征。 （1）CRPS型的诊断标准 有引发疼痛等症状的损伤和制动病史；持续疼痛、异常性疼痛；疼痛区域间发性水肿、皮肤血流改变或疼痛区域异常出汗；可看到运动失调、营养改变，如指甲和毛
5、发改变等。其中必须符合。 （2）CRPS型诊断标准 神经损伤后存在持续的疼痛，但不局限于该神经分布区域；有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或异常促汗活动；排除可以解释疼痛和功能紊乱的其它疾病存在。其中均需符合。2.分期 CRPS 临床上可分为 3 期。第一期（急性期） 。第二期（营养不良期）：第一期发病后的 36 个月。第三期（萎缩期）：起病后 1 年发生。二、康复评定1. 感觉测试；2. 运动测试；3.自主神经测试；4.营养机能障碍测试； 5. 肢体 X 线摄片、MRI；6. 药物对照试验。三、康复治疗 CRPS 的治疗是困难的。治疗的最终目的是缓解疼痛、恢复功能、改善心理状态。通常采用综合疗
6、法，包括物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗等。CRPS I 型和 CRPS II 型的治疗方法类似。 其他治疗：传统医学如针灸、穴位治疗、推拿等。第三节 骨化性肌炎一、 概述 骨化性肌炎（myositis ossificans）又称异位骨化症(heterotopic ossification)或异位骨化(ectopic ossification)。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。其病因和发病机理不明确。通常有 3 种学说： 血肿骨化； 纤维组织转化； 骨膜生骨。二、 临床特点1.分类 异位骨化分为 3 种类型：（1）局限性骨化性肌炎 （2）骨膜性骨化性肌炎（3） 进行性骨化性肌炎。
7、2. 临床分期 第一期（即伤后 12 周）：局部软组织炎症反应；第二期(2周)：骨化进行期；第三期：骨化静止期。3. 症状与体征 创伤后关节部位、局部手术创伤较重、血肿较重的部位，或者反复较重手法按摩整复，强制性被动活动的部位。可以发生在任何肌肉部位，多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌，较为常见。如果合并明显的相应部位的肢体麻木、感觉减退等神经症状，或者存在关节功能障碍，说明了其症状较早期复杂。成熟期的诊断主要依据临床表现及影像学检查，注意与其它骨肿瘤如骨肉瘤等鉴别，防止误诊。骨化性肌炎通常发生在邻近长骨的骨干部分，沿骨干方向排列，呈层状，以股、肘、臀部多见，伤后出现局限性肿块。逐渐增大，变硬。伴
8、有疼痛，引起关节活动度受限。4. X 线片检查 结果最初显示软组织密度增高，无任何结构，逐渐肿块内呈毛状致密像，邻近骨有骨膜反映，显示高密度云雾状钙化，或类似骨结构高密度影，局部有新生骨像。成熟的组织骨化像逐渐明显，肿块机化与邻近骨皮质和骨膜之间有透明带，为外周骨化明显致密，其内为骨小梁。5. 同位素骨扫描 在创伤早期即可获得阳性结果，显示软组织内浓集。6. CT 检查 可以显示分辨其不同层次，提供异位骨化区与周围组织的关系。（八）诊断：依据创伤病史，肌肉有硬性肿块，伴有疼痛或局部压痛，可致使关节活动范围减小。依据 X 线片、同位素骨扫描或者 CT 检查结果对诊断有重要价值。三、 康复评定（一
9、） X 线片确定骨化范围及程度作为重要依据。X 线 Hemblem 分级法 级 异位骨累及患病区的范围不超过 1/3。 受累范围在 1/32/3 之间。 受累范围超过 2/3 ，关节活动受限。（二） 疼痛程度评定 VAS 评分、疼痛评分量表。（三） 关节活动度的评定 对受损关节活动范围进行测量。（四） 临床检查 依据查体情况，损伤病史、局部症状确定。四、 康复治疗目前，对局限性骨化性肌炎的手术时机尚存在争议，手术的适应证也没有明确的规定。对于不妨碍关节活动的骨化性肌炎无需治疗。对关节活动障碍者，于骨化停止后，可做手术治疗。对于成熟的骨化而影响关节功能者，手术切除是骨化组织和关节松解手术，被认为
10、是唯一解决严重功能障碍的治疗手段。（一） 手术治疗适应证 关节功能障碍明显；无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重影响工作和生活； 有前臂或手的神经损伤或卡压症状；与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。手术切除要选择正确的手术入路。（二）手术治疗注意事项 术中应彻底切除骨化块，同时应切除周围薄层纤维瘢痕组织； 手术中尽可能用锐性剥离，减少对周围组织挫伤。对于伴有关节功能障碍者，术中松解尽可能减少对周围组织损伤，防止再次机化； 术中严格止血，术后常规放置负压引流管； 手术结束前，可用大量生理盐水冲洗术区。大量生理盐水冲洗可以防止骨折术后异位骨化的形成，在骨化性肌炎手术过程中也可以降低复发率。切除严重
11、的局部骨化是有效的治疗方法； 掌握手术时机很重要，较早期实施再次手术，将会引起更严重的骨化，导致手术失败。手术时机通常在骨化成熟静止期，即当 X 片上显示成骨均匀一致，边缘清晰，范围缩小，大约 6 月以上时间为宜。 手术切除一段骨化组织，恢复关节活动即可，并不需要全部切除。（三）康复治疗 强调在软组织损伤早期，即开始采用积极、合理地处理方式，科学地应用物理治疗与运动训练手段，可以有效地防治软组织骨化。1.运动疗法 正确的运动训练方法可以有效地防止骨化肌炎的发生，促进关节功能的恢复。创伤与术后切忌使用粗暴的被动运动训练，以免加重软组织损伤，促成骨化肌炎。推荐在无痛范围内进行渐进性活动度与肌力训练
12、的运动方式。人工关节置换术后或骨折术后尽可能在早期就开始肌肉等长收缩及合理的关节活动度训练，制定个体化的康复治疗计划。2. 物理治疗 （1）超短波 损伤后无出血倾向即可开始治疗，双电极患部对置法，采用无热量， 1015 分钟 ， 1 次/日 ， 510 次为 1 疗程。（2）蜡疗 敷蜡法，用于无出血倾向的局部软组织，温热量，2030 分钟，每日 1 次，起到促进软组织血液循环、消炎止痛的作用。若疼痛与肿胀明显者，可先敷蜡后，再冷敷 510 分钟。减缓局部组织血管扩张和充血。（3）磁场疗法 患部对置法，可选用电磁法或脉冲电磁法，1520min，1 次/d,疗程视情况而定。（4）毫米波 用辐射头对
13、准痛区或相应穴位，30min,1 次/d,10 次 1 疗程。（5）冷敷 用冰块或冷敷用具，局部冷敷 1520min,次数依具体情况而定。3.药物治疗 吲哚美辛（消炎痛） ，每日 3 次，每次 25mg 口服可以预防异位骨化。第四节 骨不连的康复 一、 概述骨不连（ nonunion ）的定义通常是指骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连或称骨延迟愈合（delayed union） 、骨折不愈合（fracture nonunion） 。通常指在骨折后 8 个月未愈合者为骨折不愈合或骨不连。骨不连的原因比较复杂。常见的原因为骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性
14、不足，或是移植骨与宿主骨固定不牢固，接触不紧密有关。或者给予“超前”的康复步骤，过早负重或弃拐，造成骨折端移位或不愈合。骨折延迟愈合是指骨折在正常愈合所需时间，即 4 个月内仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨延迟愈合。二、 临床特点 （一）影响骨愈合的因素1.生物学因素 即骨痂形成障碍，异常分化，骨痂钙化障碍，局域性加速现象低下，骨塑型异常和力学等因素。2. 力学因素 骨折后过多、过少负荷均对骨折愈合都有不良影响。骨折愈合的应力，如断端间的剪切应力或旋转应力，都可以产生骨折端的不利活动。3. 创伤 直接暴力损伤容易对骨折周围组织造成严重的损伤导致骨折部位血供不良。4.感染 感染影响骨折部位血肿
15、形成或机化，导致骨折端吸收萎缩。5.固定问题 骨折端固定方法不当、过度牵引、骨折固定范围不够、固定时间过短、内固定松动、弯曲和折断等。6.软组织损伤 如果骨折端间有软组织嵌入或存在骨质缺损，则愈合困难，甚至不能愈合。（二）分类 1.肥大性骨不连(hypertrophic nonunion) ； 2.营养不良性骨不连(malnourished nonunion)；3.萎缩性骨不连(atrophic nonunion)；4.感染性骨不连(infected nonunion)；5.滑膜性假关节(synovial pseudarthrosis)。（三）诊断骨不连通常是指在骨折 8 个月后骨折两端未能达
16、到骨性连接者。骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩。骨传导音降低症状与体征、X 线片检查、骨髓腔造影技术、高分辨率 CT 诊断。三、 康复评定1.骨折愈合分为三期: 血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂塑性期。2.骨折愈合标准：（1）一期愈合（2）二期愈合（3）临床愈合（4）骨折牢固愈合。四、康复治疗康复治疗的最终目标：1.准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。2.充分植骨，促进断端血运重建。3.纠正畸形，物理治疗促进骨折端愈合，通过运动训练最终恢复功能。骨折复位与固定对骨折端对位不良者做处理。大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术。外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，植骨有较好的临床治疗效果。内固定治疗有足够稳定，髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。物理治疗包括：超声治疗、电刺激和电磁刺激治疗、 震波治疗、运动训练有利于促进骨生长。
