1、1第二十三章 关 节 炎 和 关 节 置 换 术 后 的 康 复一、关节炎的康复（一）概述关节炎是指关节的炎性和破坏性病理改变，或非炎性但具有机械力学退行性进程，有多种临床类型。本节主要介绍骨性关节炎和类风湿性关节炎的康复治疗。1、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA） 是以慢性多关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。典型症状为对称性关节炎症表现，最常侵犯四肢小关节，有晨僵感，皮下可有结节，实验室检查类风湿因子阳性，X 线显示关节间隙变窄，骨质疏松
2、等改变和反复发作的慢性病程2、骨性关节炎 指以关节退行性变和继发性骨质增生为主的关节病变。常见于中老年人。无明显病因，可能和年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。由于年龄增大，软骨的积累性损伤和软骨粘多糖下降及纤维成分的增加，从而导致软骨韧性下降。主要病理改变为（1）软骨面变性、产生裂隙，碎块脱落，形成关节内游离体，直至软骨面消失，骨端外露。（2）深层钙化软骨增厚和髓内血管及纤维组织增生而形成新骨，骨面致密，增厚，使边缘骨刺形成。（3）运动压力传递到松质骨髓腔内，使骨小梁受压而萎缩、吸收，形成囊样空洞（囊内含滑液、纤维组织、纤维软骨）（4）关节囊滑膜充血水肿、纤维增生而肥厚、滑液增多。临床表现主要
3、为关节钝痛，早期为间断性，后期可以是持续性，活动加剧，休息缓解。长时间固定姿势症状加重，稍加活动后缓解。部分患者有关节活动障碍和“交锁”症状。体检可见关节肿大，有时有积液，关节周围压痛，关节活动受限，但一般不出现关节强直。X 线早期变化不明显，逐步出现关节间隙狭窄，关节边缘骨刺、骨端硬化，软骨下囊样透亮区，最后是骨端改变和关节内游离体。（二） 康复问题1 限制日常生活活动 慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。由于体力活2动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，
4、从而形成恶性循环。2 肌肉萎缩和肌力减退 疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。此外疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力。3 关节活动障碍 关节和关节周围组织的进行性退变，导致关节挛缩。由于关节挛缩而影响步态，增加活动时能量消耗。同时也形成异常的步态，导致关节负荷异常。4 生活质量下降和心理障碍 由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生严重心理障碍。慢性疼痛本身有显著的心理成分，因此心理压抑可加重疼痛症状。（三）功能评估和康复治疗分期1、病残评估 美国风湿病协会的残疾分级标准是：（1） I 级 功能完好，能无困难地进行各种活动。（2） II 级
5、 虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动。（3） III 级 功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动。（4） IV 级 大部分或完全功能丧失，需卧床或限于依靠轮椅活动，生活自立丧失或仅保留极少部分。2、临床分期和康复治疗适应症（1） 急性期 对肌无力者，通过适宜的肘腕练习，以维持肌力；对关节活动受限者，通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能；对潜在畸形者，可应用夹板以防止关节进一步损伤和畸形的出现；对生活自理能力减退者：在急性发作间隙期，利用辅助支具，尽可能生活自理。（2） 亚急性或稳定期：对肌无力者，通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上；对活动
6、受限者，通过合适活动，维持或改善活动功能；对潜在畸形者，给予保护关节的指导，防止或延缓畸形的发生。（四）康复治疗31、休息与运动（1） 休息（包括局部休息） 对炎性关节宜局部休息，以有利于缓解疼痛、炎症和预防挛缩，休息 2 周左右不至于产生关节强直。如为多个关节受累，对应用抗炎药物未能控制症状者，宜卧床休息 4 周，以减轻疼痛，减慢血沉，减轻僵硬感。对采用能量节省技术练习的患者，即每活动或工作 30min 左右应有短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，宜教给患者如何调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显，活动能力较好。（2） 运动 关节
7、炎时，由于关节活动减少，肌萎缩，全身无力，疼痛，关节肿胀，不稳，改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡。进行适宜运动可增加关节活动，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，减少关节肿胀，使关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。2 理疗（1）热疗 包括热水浴、热敷、温泉浴等，有利于关节炎患者缓解疼痛。通常关节温度低于体温，在主动运动中皮肤和关节温度可增至 3437.5。湿热敷3min 可提高软组织温度 3，其深度为 1cm，短时间浅表热可使炎症的膝关节温度降低 1。但若用微波则膝关节温度上升约 4.4，短波上升约 5.4，超声波温度升高最明显。如果关节温度由
8、 30.5增至 36（如活动性类风湿性关节炎），其胶原酶活性可提高 4 倍，从而破坏软骨。超声波无论对浅表或深部关节均能明显提高关节的温度，因而不适宜关节炎的治疗。有文献报道，给关节表面加温持续4h，也可达到上述温度。因此，热敷时间通常以 20 min 为宜。（2）冷疗 冷疗可降低皮肤和肌肉温度，因冷疗可抑制滑膜中胶原酶活性。有些研究表明，冷疗既可环节疼痛，又可减轻肌痉挛，降低肌梭活性，从而提高痛阈。但冷疗对 Raynaud 病，冷过敏者、冷沉球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿者禁忌。突然加冷也可产生不适和应激反应。（3）TENS 也可用于关节炎的止痛，但通常在冷疗或牵张运动中应用，并可增进关
9、节活动范围。3、矫形器4矫形器 夹板和矫形器常用于不负重关节和不稳定的关节，以减少关节活动或保持关节于最佳功能位，也可用于动力性夹板来增进关节活动。上肢用于手指、腕、肘，下肢则有踝足矫形器和膝矫形器，脊柱可有脊柱矫形器等。4、生活辅助具生活辅助具 如帮助行走的拐杖或手杖，既可保持平衡，又可减轻关节负荷。在有显著小关节畸形而影响手指活动时时，采用万能手套等可以把工具或用具套在手套上，完成生活动作，而减少手指活动，以减轻症状。此外还可以调节桌椅、便厕等常用生活用品的高度，以有利于患者用最小的关节负荷，来完成生活活动。5关节保护技术 本病症的共性问题进行性关节功能和结构损害，为此在特定活动时减少关节
10、负荷是康复治疗的核心之一。其要点是：（1）在同一体位下避免长时间负荷；（2）维持良好的姿势，以减轻对某一关节的负荷；（3）为维持足够关节活动范围和肌力，要有良好的关节排列对线；（4）活动时不应加重或诱发疼痛；（5）疼痛严重时需避免关节负荷；（6）急性疼痛时不应过多活动；（7）应用合适的辅助装置和夹板以分解负荷；（8）简化日常生活活动的操作程序，以尽量减少关节负荷。6 能量节约技术 （1）应用合适的支具和辅助装置，以最大限度发挥其生物力学功能，减少体力负荷，例如可以用推车来搬运杂务，而不是用手提和步行；（2）选用合适的生活辅助具和衣着；（3）改造家庭环境，以简化日常生活活动；（4）在日常活动中采
11、用多次休息的方式，避免活动的关节和肌肉持续负担过重；（5）尽量在不对抗重力的情况下活动进行。（五）康复治疗的特殊问题1、类风湿性关节炎（1） 矫形器应用 防止关节进一步损害和畸形的进展。特别是用于腕尺侧偏斜、手指“天鹅颈样畸形”和“纽扣花样畸形”、肩关节呈内收、内旋和肘关节屈曲、前臂旋前的挛缩畸形。注意事项包括：使用于腕、掌指关节和指间关节、不适用于肩关节和髋关节，对肘关节负重和膝关节不稳定时才可使用。常用于急性期和手术后，但不能长期使用，否则会妨碍关节活动，一般可定期卸下矫形器作关节活动。在应用矫形器时肢体须保持功能位。若仅为腕部病变则夹板仅固定至掌5中部，使拇指能自由活动。夜间用的矫形器仅
12、适用于手有轻度肿痛或无畸形者，保持功能位，减少炎症，牵张内部肌肉组织，防止发生尺侧偏斜。长腿矫形器可保护膝关节于全伸位，并使踝关节保持于直角和轻度内翻位，如已有屈曲挛缩，则需用系列矫形器，同时进行功能锻炼，矫正畸形。急性期固定矫形器可 24h，情况改善后应缩短固定时间。类风湿病变侵犯到颈椎，可用软的颈圈将头固定于中间位，在睡眠和活动时（如上街、乘车等）尤为重要。当踝关节和足部亦受累时，可采用矫正鞋以保护足，并早期下床活动。下床活动时应用拐杖或助步器来减轻负重和改变负重力线，减少损伤。但可增加上肢相关关节的额外负重。因此在拐杖或助步器上应装有把手。（2）关节活动训练 关节活动的练习贯穿于治疗的始
13、终，注意是多轴全范围的活动。急性期是轻柔的被动活动。非急性期可在能承受的疼痛范围内进行主动活动练习，每天宜进行 34 次，每次活动不同的关节。防止增加畸形的任何被动活动，如向掌侧半脱位的腕关节不宜作背屈动作，手腕病变者不宜做强有力的抓握和提捏。（3）肌力训练 可进行轻柔的抗阻练习，在不引起疼痛的范围内进行短时间练习，并和休息交替进行。任何活动不应引起疲劳，若出现疲劳则需要较长时间的休息。（4）辅助具应用 为达到生活自理，需改变某些生活用具的结构。包括：增大、增长把柄和加橡胶软套，以减少抓握力；晨起时如关节僵硬，进行温水浴或淋浴以减少僵硬。采用各种省力的方法，如用轻便设备代替笨重的装置；改变某些
14、工种，把必须的物件放在固定顺手的位置，并存放于合适的架子上或箱柜内；尽可能坐着工作等。（5）关节保护措施 日常工作中应注意避免加重畸形的活动。不作强力的抓握或提捏物件；开罐头可用固定于架子上的开罐器而不用手来拧开；用毛巾时，不是拧干而是压干；握刀时，将刀抓在手中，刀刃露于尺侧，以帮助在切割时产生桡侧偏斜的力量，而不是加重尺侧偏斜。2骨性关节炎6（1）休息和合理运动 症状明显时要充分休息。症状缓解后应进行适当的关节运动以保持肌力和关节的稳定性。但要注意运动不要过度，以免关节负荷增加，使症状加重，避免骨赘形成关节内游离体。在肌力训练中应强调等长收缩训练的重要性。（2）按摩及理疗 缓解疼痛和肌痉挛，
15、改善血液循环。（3）药物治疗 消炎止痛药和中成药，散风祛湿、活血化淤、舒筋活络。（4）痛点封闭及关节腔内注射肾上腺皮质激素。（5）手术治疗。二、关节置换术后的康复人工关节置换技术发展迅速，已经包括髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等。关节置换手术后早期康复训练是保证和巩固手术效果，促进患者功能康复的重要部分。（一）全髋关节置换术后1、康复目标（1） 改善置换后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能。（2） 训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节的稳定性。（3） 恢复日常生活能力自理。（4） 加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。2、康复前评价 康复前评价内容包括（1）患者原发疾病、全身健康状
16、况、精神状态。（2）患肢的肌力和关节活动度。（3）手术详细情况，包括手术入路，选择假体 的类型，术后假体位置，固定方法（骨水泥和非骨水泥），术中有无截骨、植骨、股骨骨折等。3、康复评估方法 内容：疼痛程度评定、关节畸形和活动范围的改变、步态及步行能力的评定、日常生活能力的评定、肌力及肌耐力测定、放射学检查、健康状态评定。（1）Harris 评价标准（表 23-1）。7表 23-1 Harris 人工全髋关节置换术疗效评分标准表 现 得分无 无疼痛 44弱 微痛或稍痛,不影响功能 40轻度 一般活动不受限,过量活动后偶有中度疼痛 30中度 疼痛可忍受,日常活动稍受限,但能正常工作,偶然服用比阿司
17、匹林强的止痛剂 20剧烈 有时剧痛,但不必卧床;活动严重受限;经常使用比阿斯匹林强的止痛剂 10疼痛程度残障 因疼痛被迫卧床;卧床也有剧痛;因疼痛跛行,残障 0一步一阶,不用扶手 4一步一阶,用扶手 2用某种方法能上楼 1楼梯不能上楼 0交通 有能力进入公共交通工具 1在任何椅子上坐 1 小时而无不适 5在高椅子上坐 1 个半小时而无不适 3坐坐任何椅子均舒服 0穿袜、系鞋带方便 4穿袜、系鞋困难 2功能能鞋袜 不能穿袜系鞋 0无跛行 11稍有跛行 8中等跛行 5步态严重跛行 0行 (平 不需 11走 稳 单手杖长距离 7辅 舒 多数时间用单手杖 5助 适 单拐 3器 行 双手杖 2走) 双拐
18、 1完全不能走(必要说明原因) 0行 不受限 11走 6 个街区 8距 2-3 个街区 5离 室内活动 2卧床或坐椅(轮椅) 0畸 A 无固定的屈曲挛缩畸形小于 30 18B 无固定的内收畸形小于 10 1形 C 无固定的伸展内收畸形小于 10 1D 无肢体短缩小于 3.2 厘米 1活动范围（指数值由活动度数与相应的指数相乘而得）总分 5前屈 0454590 0.690110 0.3外展 0150.815200.3大于 20 0伸展外旋 0150.4大于 15 0内收 0150.2活动范围的总分为指数值的和乘 0.055Harris 评分总分 100 分，其中日常活动能力和步态占 47 分，疼
19、痛占 44 分，关节活动占 5 分，关节无畸形占 4 分，共 100 分。90100 分为优，8090 为良，7080 为中，低于 70 分为差。（2）步态分析 参见第七章。（3）日常生活能力评定 参见第八章。4、术前康复（1）康复教育 康复教育始于术前，贯穿于康复过程，是康复计划顺利完成的必要准备。可采取交谈、书面或磁带、录像带等形式。康复教育内容包括手术方式，术后并发症，术后康复程序及意义，术后日常注意事项，术后复诊等。尤其要突出关节保护技术。（2）术前指导 目的是增加患肢肌力，学会不负重触地式步行。方法：尽量维持下肢于中立位，中立位是指下肢处于伸直状态，无内、外旋，利用箱型足夹板或钉子鞋
20、完成。患侧下肢持续皮牵引或骨牵引，目的是降低损伤部位的疼痛和肌痉挛，减少髋关节内及病变部位的压力，重量为 3-5kg。肌力训练，包括患髋外展肌群、股四头肌、掴绳肌的等长和抗阻练习。健侧下肢各关节的主动活动和肌力练习及患侧踝关节和足趾的主动活动。呼吸练习方法。使用拐杖或助行器进行不负重触地式步行，为术后的早期步行做准备。肥胖者应注意术前控制体重，减少术后假体的负担，延长假体的寿命。95、术后康复（1）肌力训练 由于关节结构异常和疼痛，患者术前多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎缩。术后随着疼痛的缓解，髋关节结构的重建，患肢活动的增加，肌力有所恢复。术后 6 月和 1 年髋屈、伸、外展肌力增加 1
21、50%250%，但 1 年后术侧肌力仍然是健侧的 80%90%。在临床上经常发现有的髋关节置换术后的病人的关节活动很好，但步行时出现明显的跛态，例如鸭步，就和臀部肌肉力量不足有关。术后即进行患侧股四头肌、掴绳肌、臀部肌肉的等长收缩练习，术后第 5 天开始主动助力运动，此时应注意患侧肢体重量的支持。第三周开始髋屈、伸、外展肌力渐进抗阻锻炼。肌力训练要重视髋外展肌力的训练。从抗自身重力开始，阻力的设置要考虑术肢的承受能力，以不引起患侧髋部疼痛为宜。一般不主张早期直腿抬高，以免引起髋臼承受过高压力，不利于假体的稳定，并可引起腹股沟处疼痛。术后23 周可采用固定自行车练习。术后的肌力训练应坚持渐进和不
22、引起疼痛为原则。除了手术肢体的肌力锻炼，术后第一天视全身情况进行健肢和上肢练习，为行走和使用拐杖做必要的准备。（2）关节活动范围训练 保持关节活动范围是实现功能的必要条件。非手关节包括术侧踝关节术后即日进行全关节范围的主动练习。患侧髋关节在术后早期（引流管）拔除后，采用坐位，使髋关节被动渐进屈曲 10-90或使用 CPM。7天后，做侧卧位的外展、后伸 10练习，外展不宜超过 60；坐位和站位髋屈伸练习；站位骨盆摇摆做髋的内收、外展练习。如髋臼位置良好，初次髋部手术者，可考虑髋关节做内外旋练习。训练前应对假体的位置有很好的了解。如髋臼前倾过多，则在外旋、内收伸直时不稳；如髋臼前倾不够，则在屈曲，
23、内收内旋位时不稳；如髋臼外翻过多，则在屈曲 60、内收内旋位不稳；如髋臼外翻不够，则在极度屈曲内收内旋位最易发生假体撞击。如股骨前倾过多，则在伸展、内收和外旋位时不稳；前倾不够，则在极度屈曲内收和内旋时不稳。康复训练人员只有了解假体位置的优劣，才能很好指导病人活动，避免训练时发生脱位等并发症。（3）负重与行走 及早负重可降低深静脉血栓、压疮等并发症。术后当天开始进行渐进负重练习较术后 6 周开始负重者，深静脉血栓发生率降低 19%。不同假体和固定方法的适宜负重状态尚不清楚，据 Davy 测定，下肢站立时髋关节假体接10触压力是体重的 1 倍，单脚站立时是体重的 2.1 倍，步行时峰压力可达体重
24、的2.62.8 倍。术后下肢完全负重的时机尚无一致意见。大多数研究认为 6 周以后即可以负重。术后开始下地行走的时机受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节软组织情况、病人体力等影响。骨水泥型假体可在术后第 3-7 天开始，术中有大粗隆截骨或术中植骨、股骨骨折的病人应根据 X 线片推迟到术后至少 2 月，采用多孔表面骨长入型假体，至少术后 6 周方能练习步行。患侧肢体由不负重-少负重-部分负重-完全负重进行渐进负重练习，同时进行重心转移训练、立位平衡训练。早期借助平衡杠或助行器，以后使用拐杖和手杖。（4）日常生活活动能力（ADL）训练 训练包括卧-坐转移，坐-站转移、如厕转移，乘车转移以及提供必
25、要的辅助用具如鞋袜穿戴辅助用具等。（5）髋关节保护技术 预防髋关节脱位 髋关节屈曲60 岁、体重80kg、患者充分认识假体发生松动和其它并发症、疼痛是考虑关节置换的主要症状，关节强直者要具体分析、如膝关节运动仅中度受限，手术极少会增加活动范围。手术的目的是恢复下肢正常的解剖力线，也是手术成功的重要因素。下肢力线指髋关节和踝关节中心的连线。正常此线应通过膝关节中心。恢复下肢正常解剖力线的作用是使假体固定界面分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。手术固定方式分为骨水泥型和非骨水泥型固定。大多数患者可选骨水泥固定型假体。年轻和骨质量较好的病人可选用非骨水泥固定型假体。经验不足者选用骨水泥固定
26、型假体。即使非骨水泥型假体，尤其是胫骨平台假体，欧美多数人仍然采用骨水泥固定。11假体材料：钴合金和钛合金。两者临床效果基本相似。2、康复训练（1）连续被动运动（CPM） 治疗的必要性 术后第二天膝关节出现新胶原组织，生成高峰在手术后 5-7d，如不加干扰，胶原纤维沉积将增加，形成膝关节伤口周围的软组织粘连，限制膝关节活动。运动可使胶原纤维增生的方向沿着应力线排列，减少疤痕的形成及其对关节活动度的限制。术后制动 14 天，并发症率高达 16%。膝关节活动障碍将严重影响患者的日常生活。因为正常步行摆动期需要膝关节屈曲 6570 度。上下楼梯需要屈曲 90 度。从矮椅中容易站起或系鞋带则需要屈曲
27、105 度。CPM 的作用包括：减少软组织的粘连和疤痕的形成。因为运动能促使伤口周围胶原的定向愈合。利于软骨的修复、肌腱愈合和关节内骨折的愈合。减少伤口的水肿和渗出，减少疼痛。方法 手术后，立即将肢体放在 CPM 装置上，足和足跟固定，胫骨近端可用带固定，以控制小腿的旋转。下肢轻度外展（20 30 度）以避免对侧肢体和机器摩擦。开始 48 小时内做 0 度40 度，每天增加 10 度。每分钟 1 回合。每天活动 20h。（2）筒状石膏固定 对于术前有屈肌挛缩的病人，术前纠正固定屈曲畸形十分重要。方法：首选的非手术方法为石膏管型固定，其次为膝屈侧软组织松解，手术时屈曲挛缩如超过 30 度，可先切
28、除 35mm 股骨远端，切除胫骨前面的增生骨，切开后关节囊剥离腓肠肌在股骨的附着点，必要时再切除数毫米的近端胫骨，如未纠正，可选择切除更多的股骨和胫骨；延长屈肌腱；术后用石膏管型固定。714d后进行手法纠正。显然固定屈肌痉挛时全膝关节置换中最为困难的，治疗不易获得完全成功，可能遗留 1015 度屈曲痉挛。（3）肌力训练 主要包括股四头肌、腘绳肌的肌力训练。对于大多数的病人由于患侧膝关节的疼痛而制动，必然会引起患侧髋关节肌群和腰背肌力量的减弱。所以在早期也需进行相应肌群的训练。在训练的过程中尤其在早期，股四头肌和腘绳肌的力量训练以等长收缩为主，主要多点等长收缩的方式进行。（4）重心转移和步态训练 由于有的病人在术前是类风湿性关节炎的病人，术前由于疼痛和畸形的原因，相当一部分病人患侧膝关节已不能正常负重，因此在行走的过程中形成了不良的姿势。手术虽然解除了疼痛、恢复其正常的解剖力线，12但术前养成的不良姿势单靠手术是不能矫正的，还需要相当长的康复训练过程。这包括形成正确的重心转移和步态训练。三、思考题1、 关节炎的共性的康复问题。2、 关节保护技术的意义和方法3、 能量节约技术的意义和方法4、 矫形器的作用5、 运动和制动对关节活动的影响6、 关节置换术后的康复治疗方法顾晓园字符数（计空格）：8909
