1、急性冠脉综合征 危险分层方法临床应用,急性冠脉综合征,SAP UAP NSTEMI STEMI,血小板,凝血,死亡率,NSTE-ACS：250万；住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%；远期预后较STEMI差,ACS发病机理,斑块破裂,血栓形成 冠脉不完全阻塞,冠状动脉痉挛,血小板聚集 凝血因子激活,血栓形成的病理生理,动脉粥样硬化 内皮功能障碍组织因子表达局部血管壁损伤血小板黏附vWF、GPIba受体激活GPIIb/IIIa受体 凝血酶血小板聚集（纤维蛋白原、vWF）,FXa,ACS 斑块破裂的有关因素,动脉内皮功能异常 斑块脂质含量增多 局部炎症 不规则斑块处冠脉张力增高 局部剪切
2、力（shear stress)增高 血小板功能 亢进 潜在促凝状态,ACS危险分层的重要性,检出高危患者 强化内科药物治疗抗心绞痛抗血小板和抗凝他汀类 冠脉介入治疗FRISC IITACTIC-TIMI 18,ACS 危险分层,高龄（70岁） 休息时心绞痛时间长、ST段压低0.1mV、低血压、心力衰竭、Tn T或I（TIMI 8）或CK-MB增高 C反应蛋白增高（TIMI 11A） 左室功能减低(EF0.40)、血液动力学不稳定 严重心律失常（持续室速、室颤） 严重冠脉病变 心肌梗塞后早期不稳定心绞痛,年龄和ACS死亡危险性的关系,40,60,50,70,80,30,年龄（岁）,死亡率/MI危
3、险性,(Januzzi JL: Am J Cardiol 2003;91:457),OR0.45,OR0.61,OR1.60,肝素,肝素+Tirofiban,Killip 分级和死亡率的关系,( Khot UN: JAMA 2003;290:2174),Killip 分级和死亡率的关系,( Khot UN: JAMA 2003;290:2174),FRISC II研究,Normal CA; SVD;DVD;TVD分布情况,死亡再梗死,ST段压低，CRP、TnT与2年心源性死亡（FRISC试验）,Lindohl: NEJM2000;342:1129,ACS 冠脉病变及形态学,冠脉病变：无严重狭窄
4、 10% - 20%单支病变 30% - 35%多支病变 40% - 50%左主干病变 4% - 10% 形态学：以偏心性病变为主严重、不完全阻塞局部存在血栓形成(TIMI IIIB+FRISC II),男性，80岁，不稳定心绞痛,不稳定型心绞痛IVUS特征,女，38岁，不稳定形心绞痛,A:黄斑块伴撕裂； B:黄斑块伴白血栓； C:红白混合血栓； D:红血栓,(Okamatsu K: Circulation 2004;109:465),TnT与冠脉血栓的关系,TnT+ TnT- 例数 22 35 CK 140 108 95 61 0.049 CK-MB 125 9 5 0.059 TIMI2
5、7(32) 3 (9) 0.035,TnT与冠脉血栓的关系,冠脉内存在血栓病例数% 与TnT含量的关系,ACC/AHA 2002 分级,低危临床：新发生心绞痛或二周内心绞痛加 重CCSIII-IV +中/高度CAD可能心电图：正常/无变化TnT: 正常,ACC/AHA 2002 分级,中危临床：休息心绞痛20min可控制或 服用硝酸脂类药物，心绞痛70岁；既往有心梗、卒中、CABG；以往应用ASA心电图：T波倒置0.2mV/病理性Q波TnT: 0.01 0.1ng/ml,ACC/AHA 2002 分级,高危临床： 休息心绞痛20min，进行性； 48h内症状加重、肺水肿、杂音、啰音，低血压75
6、岁心电图：ST压低0.05mV/新BBB/持续性VTTnT: 0.1ng/ml,ACS 的TIMI危险记分,年龄=65岁 3个或以上冠心病易患因素 严重心绞痛(24h内二次以上） 冠状动脉狭窄50% ST段压低或抬高 心肌酶增高 7天内应用Aspirin 0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危,Morrow et al: Eur Heart J 2003,Granger CB: Arch Intern Med 2003;163:2345,NT-proBNP对ACS预后价值,1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高） NT-proBNP测定：症状后3小时 观察终点：30天死亡率
7、 次级终点：复发性缺血事件严重心力衰竭,Galvani M(Italy):Circulation 2004;110:128,NT-proBNP对 ACS预后价值,NT-proBNP 1358ng/L 439例,Killip I级,总组,30天死亡率的多个预测因素,NT-proBNP 794ng/L 敏感性77%;特异性62% （非ST抬高ACS） NT-proBNP 437ng/L 敏感性71%；特异性69% （ST抬高MI）,AUC 0.73 BNP0.66 TnT,结 论,非ST段抬高ACS常见，但不均匀 危险分层对ACS治疗策略制定有用 临床、生化、心功能和冠脉病变等因素对ACS危险分层具有重要的信息 TIMI危险记分是临床实用的方法,谢 谢,
