1、急性冠脉综合征 心电图规范化,广东省人民医院 孙芸芸,一、急性冠状动脉综合征的概念,急性冠状动脉综合征分类： ST段抬高的急性冠状动脉综合征: ST段抬高的AMI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛 非ST段抬高的AMI,急性冠状动脉综合征：因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征,ACC/AHA 2007,二、急性冠状动脉综合征的相关指南,ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改, 58页1）ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改，211页） ESC处理ST段抬
2、高的急性心肌梗死指南（2003年,39页） ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合征指南（20 07年,63页）,2004年，211页,2007 年，158页,2003年, 39页,2007年, 63页,共471页 ！,三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准,AMI定义: 2003年，ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。 诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为： 当出现相应的临床征状时有下列心电图改变： ST段在J点抬高0.2 mV ( V1V3) 或者0.1 mV （在其他导联）或者 ST段压低或T波
3、异常 临床确诊心肌梗死的 ECG标准为： V1V3导联出现Q波或者Q波0.03s (, , aVL, aVF, V4 , V或V6 ）,ESC 2003 STEMI 指南,四、心电图在 ACS分类中的作用,ST抬高急性冠状动脉综合征,ECG,ACC/AHA2007 NSTEMI,五、心电图在ACS诊断中的作用,ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查 ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛征状者出院前应做ECG检查,ACC/AHA 2007 NSTEMI,六、心电图在ACS治疗中的作用,1979年WHO心肌梗死诊断标准,197
4、9年WHO制定了心肌梗死的诊断标准： 1、典型心肌缺血征状：严重而持续的胸痛 2、典型心电图变化：特征性的心电图变化及其动态演变，即持久出现的Q波或QS波，持续一天以上的ST段抬高以及T波的动态演变 3、血清心肌酶升高：血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)升高及动态变化 三项中有两项即可确诊为急性心肌梗死,2012年心肌梗死全球统一定义,2012年心肌梗死诊断标准： 1、急性心肌梗死的标准 符合下列任何一条标准，就应该诊断急性心肌梗死： 心肌标志物（尤其是CTN）升高和/或下降，至少有一次超出URL的99%百分位值，并且至少伴有下列意向证据： （1）心肌缺血的征状 （2）新发的或推测新发的显著ST
5、-T改变或新出现的LBBB （3）心电图出现病理性Q波 （4）影像学检查发现新发的心肌丢失或节段性室壁运动异常 （5）冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓,心肌梗死,急性心肌梗死心电图改变,心肌梗死是心臟的某一支或数支冠状血管突然供血中断,使该动脉供血的心肌缺血,损伤坏死.心肌梗死后在心电图上产生一系列特征性改变.对确诊有指导意义。,AMI ECG的改变发生机理,缺血型改变 T波变化 1、心内瞙下心肌缺血, T波宽大。2、心外瞙下心肌缺血, T波倒置对称。 损伤型改变 ST移位 单向曲綫 弓背抬高坏死型改变 Q波形成，穿壁性，非穿壁性， W型,ECG AMI 分期,时间: 1、早期 (超急性期
6、) 数分钟-数小时2、急性期 数小时-数周 1个月3、亚急性期 数周-数月 2-3月4、陈旧性期 数月-半年 图型 : T波改变-急性ST段改变-急性 亞急性Q波改变-陳旧性 新分期方法: 早期过急期 充分发展期 慢性稳定期,心肌梗死部位,前间壁心肌梗死； 前壁心肌梗死； 下壁心肌梗死； 正后壁心肌梗死； 心内膜下心肌梗死； 心尖部心肌梗死；II III avF v5 v6 可见异常Q， QIIIQavFQII ， 右心室心肌梗死。,心肌梗死小结,具备下列任何一项既可诊断心肌梗死： 异常的Q波或QS波，伴ST-T的演变。 同一解剖部位数个导联出现Q，QS，T波倒置，ST改变的时间很短。 无Q波
7、，ST-T演变持续一周以上。,具备以下一项应考虑心肌梗死：,具备典型的心肌梗死病史，疼痛，酶升高，发热等。无异常Q升高，对应ST-T压低。 QII，QIII，QavF，T倒。 QIII，TIII，TavF倒，有典型心梗临床征状。 QI，QavL，TI,TavL深倒。,具备典型心前区疼痛病史，临床符合心肌梗死，下列项目越多，心梗可能性大；,V1，V2出现小q波，或V3V4小q波，但左右两侧仍为R波初始向量。 具限在一个或数个心前导联R波消失，变低。左右两侧R波正常。 心前导联自右向左R波递减，无明显递增。 V1-V3呈QS型，降支明显切迹。 QIII深吸气时无明显改变，保持深，宽Q波。,右心室梗
8、死 （RAV）,STv3R v4R v5R 抬高 =0.1mv，数小时2天。 右胸导联 Q 波，注意 正常人 Qv3R-v6 为递减。 常合并下壁，正后壁心肌梗死，CLBBB CRBBB 。 STIIIII -重要的诊断标准。 v1 v2 R 波较小。 常合并右心室肥大，右心衰，但是 X 片肺野清晰，无肺水肿。 ECT 提示心臓血池扫描可显示右室增大呈室壁运动异常。,AMI 溶栓治疗后血管再通,疼痛 显著地，迅速地缓解。 心肌酶 CK CK-MB 酶峰提前到14小时左右。 ECG； ST段抬高2小时内下降=50% , 或降低=2mm ST抬高=2mm时可降为正常. 再灌注心律失常; A; 室性
9、心律失常60-80%,室早,室速,室颤,加速性室性心动过速70-130次/分,多再血管再通后30分钟-2小时出现. B;一过性窦性心率失常,一过性房室传导阻滞留-多发生在下壁梗死. B,一过性低血压, .C; Q波早期超急性再通可不出现Q波,如果Q波已出现既不会消失,深度宽度会减少. ECG诊断-再通打乱分型时间一月内为AMI,再发性心肌梗死,出现新的异常Q波或原Q波进一步加深，变宽。由qR, rS-QS. 异常Q波或QS波突然消失，出现ST-T改变。 原来较稳定，倒置T波进一步加深，或拌随ST-T改变浅，甚至变直立。 出现新的高位传导阻滞，束支阻滞，频发多源室性早博，室速。 临床出现心绞痛，心肌酶升高。,谢谢！,
