1、脓毒症相关急性肾损伤,李小悦 桂林医学院第二附属医院 急诊科,深圳朋友的会诊请求,青年男性，因“复杂腹腔感染”入院 心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg 血乳酸 4.5 mmol/L 外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU 6小时无尿 经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umol/L,目录,患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？,无尿的病理生理学,肾前性 肾性 肾后性,Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney injury in the intensive care
2、 setting. Nat Rev Nephrol. 2018,14(4):217-230.,目录,患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？,脓毒症：三头兽,高发病率 高死亡率 高治疗花费 高并发症发生率,SEPSIS版本升级前,如今的SEPSIS,感染合并器官功能损害,侵袭性念珠菌病与急性肾损伤,侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的受损器官 念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应,Bernhard Hube. Fungal
3、adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev, 2007, 20: 133-163.,KDIGO分期,急性肾损伤评价指标,肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断 当肾小球滤过率下降50时才出现肌酐升高 尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实 尿素氮
4、受营养状态和高分解代谢的影响较大,小结,肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战 新的生物标志物层出不穷 对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊断，我们还可以做很多,目录,患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？,容量监测指标,皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量 HR、BP、休克指数 尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血乳酸及乳酸清除率 CVP及变化、高级血流动力学监测,容量评估,容量评估要求： 动态强调治疗的反应性 连续强调治疗的衔接，避免大出大入,传统医学的智慧,复苏液体选择,熟悉常用复苏液体的特性 0.9% NS
5、vs 常用人工胶体 Na+浓度为154mmol/L Cl-浓度为130154mmol/L 复苏效果不同,如何避免补液过度,密切监测容量指标碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白 床边艺术 动态、连续监测 被动抬腿试验 PICCO、Swan-Ganz导管,目录,患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？,溶质清除原理,关于连续血液净化的一篇报道,细胞因子风暴,Q/A：血液滤过可以清除,水？ 钾离子？ 肌酐？ IL-6？ TNF-？ IL-10？,分子量：滤过物质特性 截留分子量：滤膜特性,药物,明确有益： 氨茶碱 他汀类 维生素C 前列
6、腺素E,中性： N-乙酰半胱氨酸 钙通道拮抗剂 L-精氨酸 多巴胺,明确有害： 速尿 甘露醇,我们还能做什么？,血红素加氧酶,血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质 血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式，在细胞受到氧化应激时表达,小结,对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗 维持充足的有效灌注是关键 把握血液净化的适应症 某些药物的肾保护效应,深圳患者,经过晶体液复苏 心率 95 bpm，血压 124/78 mmHg 血乳酸 2.5 mmol/L 未做CRRT 尿量 30-40ml/hr 肌酐 110 umol/L,总结,有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制 肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战 维持充足的有效灌注是治疗关键,
