1、慢性肾脏病Chronic kidney Disease山东大学齐鲁医院肾脏科 胡 昭,临床病例,患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压药；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛素治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力，下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双肺（-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。 实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白+，体重78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,肾脏B超 9.7x5.0x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm 临床诊断？病因？,慢性肾脏病 （Chronic Kidney Disease),肾损伤的证据3
2、个月，伴/不伴肾小球滤过滤（GFR)降低，临床表现为： -肾脏病理学检查异常 -肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常） GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损伤证据,慢性肾脏病（CKD）分期及发生率,0.2,0.2,4.3,3,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2,2,发生率,ESRD,一.定义 DifinitionCKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征。,慢性肾衰竭,（一）病因 etiology
3、各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病1.原发性肾小球肾炎（IgA）2.糖尿病肾病3.高血压肾病 4.小管间质疾病5.遗传性疾病,二.病因和发病机制 etiology and pathogeny,（二）发病机制 pathogenyA.CKD进展的共同机制1.肾小球血流动力学改变2.蛋白尿加重肾脏损伤作用3.RAAS作用4.血压升高5.脂质代谢紊乱6.肾小管间质损伤7.饮食中蛋白质负荷,1.肾小球血流动力学改变 各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿单个肾单位 SNGFR 增高肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活化内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子-导致肾硬化；,CKD进展的
4、共同机制,CKD进展的共同机制,2.蛋白尿加重肾脏损伤作用蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂；2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润，释放细胞因子；3.与远端小管产生的 Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管；4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体；5. 尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH；6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。最后导致小管间质损害及纤维化,CKD进展的共同机制,3.RAAS系统作用肾脏富含RASAII升高：调节多种细胞、生长因子表达促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放促进细胞增殖、细胞外基质聚
5、集和组织纤维化,4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。5.脂代谢紊乱脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖和基质增多，导致肾小球硬化；单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；,CKD进展的共同机制,CKD进展的共同机制,6.肾小管间质损伤肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩；血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重肾小球硬化； 肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。(e)肾脏正常渗透
6、梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。,CKD进展的共同机制,7.饮食中蛋白质负荷a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用,B.尿毒症症状的发生机制 1.尿毒症毒素(uremic toxin ) 2.营养不良（malnutrition) 3.内分泌异常(cryptorrhea) 4.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis）,CKD进展的共同机制,尿毒症症状的发生机制,尿素占全部氮代谢产物，（乏蛋白质 力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）代谢产物 胍类甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒
7、、抽搐和意识障碍）酚类 细菌代 胺类精脒、腐胺、精胺 尿毒症 谢产物 吲哚羟基吲哚（肾功能进行性恶化） 毒素中分子物质：分子量a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c细胞代谢紊乱产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。其他：钒、砷、铝、锌。,尿毒症症状的发生机制,1.尿毒症毒素,2.营养不良摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少，营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发感染 3.内分泌异常内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐量减低 4.矫枉失衡学说CKD 体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的变化，导致新的不平衡产生并造成损害,慢性肾脏病的病理结局,肾小球硬化 肾小管的萎缩
8、、毁损 间质纤维化 血管硬化,IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）,各种原因的肾病,全身高血压,功能性肾单位减少,肾切除,老年,出生时体重低,慢性肾血管扩张 （入球小动脉）,糖尿病 高蛋白 饮食,肾小球内高压,内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和 细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF,系膜细胞损伤大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷,上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应,肾小球肾炎 微血栓,GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解,小管间质纤维化,肾小球硬化,慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制,Semin Nephrol 2004,24:1
9、41,四.临床表现,1.消化系统食欲减退，恶心，呕吐，口腔尿臭味，黏膜溃疡，消化道出血； 2.呼吸系统 肺充血、水肿致尿毒症肺（胸片肺门两侧对称性蝴蝶状阴影）；胸膜炎；肺转移性钙化 3.神经、肌肉 中枢和周围神经病变：脑病、下肢异常感； 4.皮肤表现 瘙痒，皮肤色素沉着，尿素霜，转移性钙化。,5.心血管系动脉粥样硬化 atheroscleorsis高血压 hypertension钠、水潴留，容量依赖性；肾素-血管紧张素，肾素依赖性心力衰竭heart failure心包炎pericarditis 6.骨骼系统（肾性骨病） skeleton system高转化性骨病（high-bone turno
10、ver disease)，也称甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，也可伴骨质疏松和骨硬化。低转化性骨病（low- bone turnover disease)，骨软化和骨质减少。混合性骨病,7.血液系统blood system 贫血 anemia 出血倾向 hemorrhagic tendency 白细胞异常 8.代谢系统 metabolic system蛋白质脂肪糖,9.内分泌 endocrine system1,25(OH)2D3缺乏;EPO ;甲状腺功能减退;下丘脑-垂体对甲状腺、肾上腺、生长激素和性腺功能调节紊乱; 10.感染 infection CRF主要死亡原因之一,11.water、el
11、ectriolyte and acid-base imbalance,代谢性酸中毒 代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐下降； 肾小管分泌氢离子的功能受损，氢、钠离子交换功能不全，碳酸氢钠重吸收减少； 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成铵减少，尿液酸化障碍。,五.实验室检查laboratory examination,1 血常规 blood routine Hb RBC WBC Plt 2 尿液检查 uronoscopy1.尿渗透压 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣 3 肾功能检查 renal function examBUN Scr
12、Ccr、GFR 分期 4 血生化检查blood biochemistry examAlb Ca P K Na Cl,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2） 男=186(Scr)-1.154年龄-0.203 女=男0.742,我国和K/DOQI的分期比较,六.诊断和鉴别诊断 （一）基础疾病诊断 diagnosis of basal disease 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病 小管间质疾病遗传性疾病,（二）恶化因素 worsen factor1.原发病未控制，2.血容量不足，3.感染，4.肾
13、毒性药物，5.尿路梗阻，6.心衰，7.应激状态，8.血压波动，9.其它,鉴别诊断,Acute renal failure:病史（Case of history）临床表现（clinical manifestation）实验室检查（laboratory examination） 指甲肌酐 9.8g/100gN肾穿刺（renal biopsy）,七.慢性肾衰竭临床治疗策略,慢性肾衰竭的治疗策略,早期多采用综合性药物治疗；晚期多采用净化、移植治疗。,慢性肾衰竭的临床治疗策略,1.积极治疗基础疾病 2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素 3.营养疗法 4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 5.吸附剂的应用,6.肠
14、道清除治疗,慢性肾衰竭的临床治疗策略,7.慢性贫血的治疗 8.控制高血压 9.控制感染 10.肾性骨病治疗 11.脂质代谢紊乱的治疗 12.减少蛋白尿 13.其它：戒烟等 14.中西医结合治疗,慢性肾衰竭的临床治疗策略,15.血液净化 blood purification 血液透析 HD腹膜透析 PD连续动静脉血滤 CRRT16.肾脏移植 renal transplantation,积极治疗基础疾病,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾损害 小管间质疾病 多囊肾,祛除使肾功能加重的可逆因素,使肾功能加重的可逆因素 纠正可逆因素措施,纠正促使肾功能加重的可逆因素,1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、
15、皮肤、消化系统等 2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭 3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等 4.避免肾损伤药物：抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等,纠正促使肾功能加重的可逆因素,5. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 6. 控制高血压 7. 补足体液量：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。 8. 避免应用造影剂：降低肾灌注，损伤小管上皮细胞。 9. 纠正代谢紊乱：高尿酸血症。 10.避免妊娠,营养治疗,1.充足热量：脂肪和碳水化合物为主总热量： 3035Kcal/Kg.d碳水化合物 40%脂肪 2040%,2.蛋白
16、质摄入：GFR60ml/minLPD+必需氨基酸（EAA）0.120.2 g/kg.d 静脉 LPD+酮酸（开同） 0.120.2 g/kg.d 3.维生素、微量元素：叶酸、维生素C、维生素B6 1.25（OH）2D3 铁剂。,营养治疗,饮食中的蛋白质至少有50应是高生物价蛋白。,慢性肾脏病营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒,1.水摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。 2.钠摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。,3.钾摄入：高钾血症（1）10%葡萄糖酸钙 1030ml iv qd（2）25%50
17、%葡萄糖150200ml+胰岛素（34：1）（3）5%NaHCO3100200ml ivdrip qd（4）透析,4. 钙、磷摄入低钙血症（1）10%葡萄糖酸钙（2）碳酸钙（3）1.25（OH）2D3高磷血症 低蛋白饮食 去磷疗法 磷结合剂Al（OH）3、CaCO3,吸附剂的应用,1.包醛氧化淀粉：肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。 2.爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）：高分子材料经1100度无氧高温碳化，经活化而成，具有发达的孔隙结构，每克吸附剂有10001400平方米的比表面积，有高度的吸附力。,爱西特有微孔（20A）、中孔（20500）、大孔（500A）。有毒素的
18、液体物质，在孔的内部扩散，由大孔到小孔，由微孔吸附。 爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附，使之加速排出体外。,3.AST-120：直径0.20.4mm多孔碳离子，不溶于水，不为消化酶、细菌分解破坏，对肠内中、小分子物质有高吸附力。 4.其他：氧化纤维素氧化聚糖含钴的活性碳,肠道清除治疗,1.甘露醇盐水制剂：（甘露醇 180mmol Na 60mmol K 4mmol Cl 46mmol碳酸氢盐 20mmol 水 1000ml） 2.聚二乙醇 3.中药灌肠：大黄 牡蛎 公英(地丁)等,贫血的治疗,贫血的病理生理 为正常红细胞正常色素型贫血 CCr60ml/min时，无论何种肾脏疾病
19、均发生贫血,评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值,EPO 的应用,rHuEPO的分类：（1）-结构：利血宝、佳林豪、益比奥、宁红欣、依普定等 （2）-结构：生血素rHuEPO的适应症： (1).肾性贫血 (2).肿瘤化疗 (3).早产儿 (4).MDS、再障 (5).感染、爱滋病 (6).手术间期(7).免疫疾病引起的贫血,EPO 的治疗方案,治疗期：HD 100150IU/Kg.W， 23次/周PD 100150IU/Kg.W， 23次/周非透析 50150IU/Kg.W，23次/周维持期：治疗剂量1/21/3 分两次/周,EPO 的副作用,副作用：(1).上感样症状 (2). 过敏反应(3)
20、.高血压 (4). 癫痫发作(5).血栓形成 (6). 肝功能障碍(7).消化道症状,慢性肾衰竭贫血时铁的代谢,在转铁蛋白饱和度（TSAT）大于20%, 血清铁蛋白（SF）大于100ng/dl时仍可以有功能性缺铁 用铁剂的目的不是使TSAT、 SF达到一定水平，而是改善红细胞的生成 当HCT小于33%, Hb小于11g/dl;或EPO用量超过预计量时,应给予额外的铁剂补充,使TSAT不大于50%, SF不大于800ng/dl,口服铁剂的种类与应用,各种口服铁剂的元素铁含量剂量 元素铁 葡萄糖酸亚铁 325mg 35mg 硫酸亚铁 325mg 65mg 富马酸亚铁 325mg 108mg 多聚糖
21、-铁复和物 150mg （力菲能，红源达）,静脉铁剂的预计补充量,正常体内铁储备 800-1200mg 使HCT由25%提高到35% 前3个月需补充的铁为1000mg 400mg为补充丢失的铁, 600mg为提供生成红细胞所需要的铁 达到目标值之后,每3个月需要增加400-500mg,静脉铁剂的种类与应用,右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum） 蔗糖铁（Ferrlecit) 葡萄糖醛酸铁（Venofer）,静脉铁剂的种类与应用,右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum） 推荐剂量为每次100mg，稀释于100ml的等渗盐水中30分钟以上静脉滴注 首次用药前做静脉试验：25mg+生理盐水
22、100ml静滴 也可以500-1000mg稀释于250ml的等渗盐水中1小时以上静脉点滴,降压治疗,降压治疗的保护作用 降低心、脑血管病的发病率和死亡率。 减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展。,降压治疗的靶目标,MDRDS的研究建议： 蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg)1g/天 125/75 92 0.251g/天 130/80 98,改善生活方式：1.超重者减轻体重2.适度的体育锻炼3.戒烟，减少饮酒量4.限制食盐摄入（6g/d)5.保证饮食中钾、钙、镁的摄入6.减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,降压的一般治疗,降压的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂
23、（ARB)钙离子拮抗剂（CCB)利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）-受体阻滞剂-受体阻滞剂其它,降低血压和蛋白尿,ACEI或ARB,降低身体及小球高压 减少肾小球的肥大增生,降低小球对 蛋白的通透性,细胞外基质积聚下降,减轻炎症细胞的反应 纤维细胞的活性,注意事项,使用ACEI时的,SCr265 265umol/L(3mg/dl)：ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高血钾 服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每12周检测一次 孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用ACEI 与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效，并致SCr异常升高.,控制感染,泌尿系、呼吸系、皮肤感染。 选择敏
24、感、肾毒性小的抗菌素。,钙、磷异常和继发性甲旁亢的治疗,肾功能减退,排泄,活性维生素D,含钙磷结合剂,血磷,血钙,活性维生素D,PTH,甲状旁腺增生,血钙 钙磷,（+）,（+）,（）,（）,钙、磷代谢紊乱的处理,所有GFR60ml/min/1.73m2 的CKD病人应定期检测血清钙、磷和iPTH 3、4期CKD病人血磷水平2.7-4.6mg/dl，血钙应维持在8.4-9.5mg/dl,iPTH 35-110pg/ml 5期CKD病人血磷应维持在3.5-5.5mg/dl，血钙应维持在8.4-10.2mg/dl,iPTH 150-300mg/ml,钙、磷代谢紊乱的处理,纠正总血清钙10.2mg/d
25、l的病人治疗调整如下： 改用不含钙的磷结合剂 钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常 上述措施不凑效者可采用低钙透析液（1.25mmol/L）3-4周,钙、磷代谢紊乱的处理,降磷措施：1.限磷：低磷饮食（800-1000mg/日） 2.磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙。含钙的磷结合剂的元素钙总剂量不超过1500mg/d，摄入总元素钙不超过2000mg/d不含钙结合剂：碳酸镧、Renagel。含铝结合剂:3-4周3.充分透析：,钙、磷代谢紊乱的处理,活性维生素D治疗 小剂量持续疗法: 0.25ug qd 轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗 大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗i
26、PTH 300-500pg/ml, 1-2ug，2次/周；500-1000pg/ml, 2-4ug，2次/周；1000pg/ml, 4-6ug，2次/周。 治疗过程中应定期观察血钙、磷和iPTH水平,脂质代谢紊乱的治疗,CKD成年患者脂质代谢紊乱的治疗,TLC：治疗性生活方式改变,CKD成年患者的治疗性生活方式改变（TLC）,饮食调整（咨询对CKD有经验的营养师） 强调减少饱和脂肪酸摄入：多聚不饱和脂肪酸：达总热量的10单体不饱和脂肪酸：达总热量的20总脂肪：达总热量的2535 胆固醇：小于200mg/d碳水化合物：达总热量的5060,强调减轻脂质代谢紊乱的因素：纤维：2030g/d，强调每天
27、510g黏性纤维 （可溶性纤维）考虑每天2g植物固醇积极控制血糖 强调摄入达到维持标准NHANES体重的总热量使摄入的总热量与需求相匹配体重指数2528kg/m2腰围：男性 40英寸（102cm），女性35英寸 （88cm），腰臀比值（男性 1.0 ；女性0.8）,体力活动 一般日常活动利用计步器达到或维持10000步/天强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内） 有计划的体力活动每周34次2030分钟的活动包括5分钟的准备活动和放松活动选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内）包括有抵抗性的运动训练强调增加肌肉容积和减少多余脂肪习惯少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日一次戒烟,戒烟直接造
28、成肾脏的损伤通过交感神经调节加重肾损伤,中西医结合治疗,单味中药应用 复方制剂的应用,单味中药应用,1.大黄(pieplant) 2.冬虫夏草(Cordyceps sinensis Sacc) 3.川芎(ligustici) 4.黄芪(astragali) 5.丹参(Salivia miltiorrhiza),复方制剂的应用,1.尿毒清颗粒冲剂：大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、丹参等。 2.肾衰宁胶囊：太子参、大黄、红花、甘草。 3.海昆肾喜胶囊(褐藻多糖硫酸酯FPS）,4.虫草参芪胶囊：冬虫夏草、黄芪、丹参、红花、大黄等。5.肾毒清冲剂：人参、黄芪、 丹参、川芎、熟附子、大
29、黄、牡蛎等。6.其它：大黄合剂等。,慢性肾衰竭的临床治疗策略,15.血液净化 blood purification 血液透析 HD腹膜透析 PD连续动静脉血滤 CRRT16.肾脏移 renal transplantation,血液透析机,wearable artificial kidney (WAK) 佩带式人工肾,Wearable hemodialysis device,Lancet 2007; 370: 200510,The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysis,Blood Purif 2007;25:383388,The double lumen catheter used for the ViWAK,Blood Purif 2007;25:383388,Details of the waterproof container （178 3cm，200 g）,Blood Purif 2007;25:383388,WAK应用前景,WAK已从梦想变为现实 小型化和避免血栓形成是目前主要的挑战 经过不断改进，必将造福更多的ESRD患者,谢 谢 ！,
