1、SUNDAY NOV，18，2007,中国心电学论坛 2007,（一）心电学对猝死高危预测 心电图（室性早搏、QRS时间、ST段、T波异常、T波电交替、QT间期） 平均信号心电图（心室晚电位） 动态心电图（心率变异、心率震荡） （二）干预：AED、RFCA,一、猝死与心电学：检出与干预,二、冠心病心电图新视角（1）,缺血性J波（机制、猝死） 急性心梗ST段抬高的特征与诊断误区 （凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、巨R波形） 慢性心肌缺血综合征与心电图 心肌再灌注心电图（有效、损伤）,二、冠心病心电图新视角（2）,急性心肌梗死猝死的心电图表现急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读左主干病变心电
2、图诊断下壁心肌梗死罪犯血管判断,心电学概念的新拓展（2）,特发性室颤与早期复极综合征急性心肌缺血ST段抬高的“离子通道损伤”学说心脏变时性低下与过度心电学大辩论：存在慢性供血不足的心电图诊断吗？,心肌梗死患者猝死的 心电学表现及发生机制,首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春,影响AMI近期预后的因素,主要因素 心肌梗死面积 恶性室性心律失常的可能性 其他因素 性别（女性） 年龄（70岁） 糖尿病 既往心肌梗死,影响AMI远期预后的因素,冠状动脉病变严重程度（冠脉造影） LVEF 心电图运动负荷试验 恶性室性心律失常的可能性,AMI患者的恶性室性心律失常,冠心病患者猝死的最常见原因-室颤，尤其在A
3、MI患者 AMI患者发生原发性室颤-目前尚无确切的方法确定 室颤的发生-并不与AMI的面积相关 前壁AMI更易发生室颤（？）-小规模的研究发现,AMI发生室颤的触发因素,心肌缺血 再灌注损伤 自主神经张力失调 电解质紊乱,A超急性期（高尖T波） B进展期或急性早期（ST段升高） C确定期（Q波出现）,急性心肌梗死心电图,MI急性期发生室颤的心电图征象,左主干闭塞 缺血性J波 巨R型AMI 墓碑型ST段抬高 T波交替 R on T室早 ,患者女，71岁，反复发作性胸痛， 本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞,本图显示多导联ST段下移0.5mV,提示多支病变,近年来的资料证实,同时伴有STaVR抬高
4、STV1抬高者，为左主干病变,左主干闭塞,左主干病变 心电图特征性表现：（1）STaVR抬高 STV1抬高（2）伴、 V4 、V5、V6导联的ST段下移 敏感性高达80%90%,左主干闭塞,左主干闭塞,缺血型J波,缺血型J波,缺血型J波,*,*,*,*,缺血性J波特点1. 机制：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成波。2. 导联：缺血性J波出现的导联与缺血部位相关。3. 意义：心电不稳定、室速/室颤发生,缺血性J波,1. 急性心梗、冠脉痉挛、PCI术等引起的急性心肌缺血均可引起缺血性波。.缺血性J波常与T波电交替同时出现，这两种心电极不稳定的心电图表现出现时，
5、高度可能发生室颤及猝死。3. 缺血性J波与Brugada综合征的J波产生机制相同，引发室颤与猝死的高危性等同,缺血性J波,缺血性J波是一个重要的严重心肌缺血的超急期心电图改变,巨R型ST段抬高,本例患者很快出现室颤，最终死亡,巨R型ST段抬高,巨R型ST段抬高,多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭,墓碑型ST段抬高,墓碑型ST段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差死亡率高严重心律失常多泵衰竭、
6、左心功能不全多,R on T室早,R on T室早,产生机制 缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌kATP通道开放,缺血性J波形成的机制： 右室心外膜的Ito（瞬间外向钾电流）变大，与心外膜2相电位差加大而形成。其J波可伪似r波而形成类右束支阻滞图形，但实质是复极异常的结果,缺血性J波,J波,J波与ST段抬高,A,复极异常与ST段抬高 心室壁复极离散（A）和2相折返（B）,心肌缺血ST段抬高的电生理机制,A，传统的“损伤电流”和“除极波受阻”的概念，心外膜为“损伤”带，其静息电位下降，在静息期产生“损伤电流”导致TP段下降，呈现相对性ST段抬高，而非真正ST段抬高；
7、B，“心室复极平台期跨壁离散”的概念，心外膜动作电位平台期穹隆消失或下降，使心室复极平台期心内膜与心外膜之间形成电位差（心室复极跨壁离散），导致心电图上ST段抬高,复极离散与室性心律失常,AMI晚期预测猝死的心电学方法,QT间期离散度 动态心电图（检测室性心律失常） 信号平均心电图（碎裂电位、延迟电位） 心率变异性 有创电生理检查 压力反射敏感性 T波交替 计算机T波形态分析,QT间期离散度,Group A: QTc dispersion 80ms; Group B: QTc dispersion 80ms;,Jpn Circ J 1999; 63: 467 470),动态心电图检测室速,Eu
8、r Heart J 2001; 22: 12141225,信号平均心电图,Eur Heart J 2001; 22: 12141225,计算机T波形态分析,T环离散度（T-wave loop dispersion） 正常化T环面积（normalized T-wave loop area） R环和T环角度总余弦值（TCRT） T波形态离散度（T-wave morphology dispersion）,Circulation 2000;102;1252-1257,计算机T波形态分析,Circulation 2000;102;1252-1257,R环和T环角度总余弦值,影响室颤的因素,Eur Heart J 2001,22;1214-1225,影响室颤的因素,Eur Heart J 2001,22;1214-1225,单因素分析,Eur Heart J 2001,22;1214-1225,AMI患者VT/VF的机制,KATP 跨膜离散 EAD 遗传学基础导致的离子通道异常,总 结,恶性心律失常是MI患者猝死的主要原因 目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者 一些临床和心电图征象可以预示一部分患者猝死的发生 遗传学基础可能是MI患者发生猝死的根本原因。在存在猝死遗传学基础的前提下，一些诱发因素可能导致了猝死的发生。,谢谢！,
