贵州省人民医院急诊内科患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析2015年 12月 日，17 床，王泽之，男， （住院号） ， （诊断） ，患者于 01:20不慎跌倒。现将患者的跌倒要因分析归结为四大板块即：认知因素；病人原因；行为原因及其他原因，具体原因分析详见图一。跌倒病人因素自尊心强，让家属回家休息导致无人看护其他因素认知因素文化程度较低对自身疾病认识不够行为因素缺少风险管理培训生活照顾不到位人手不足；巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实穿拖鞋风险意识差夜间督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足对病人病情未掌握与疾病有关的感觉、平衡障碍防范设施虽完善，但执行不力对跌倒高危患者宣教不到位（图一） 注释：通过要因分析得出其防跌倒预防方向 1.对于患者防跌倒特别是高危人群宣教一定要到位。2.患者年龄较大且有一过性、体位性低血压患者必须有人陪护。3.夜班护理人员加强巡视特别是高位人群的巡视 4.加强培训 5.增加晚夜班人手，特别注意新老搭配 6.护理人员加强自身理论学习及风险意识的培训，特别是低年资护士，尽快成长。
