1、钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿 56 例体会首席医学网 2007 年 08 月 25 日 10:46:16 Saturday 190 中华临床医师杂志征稿 国际脑血管病高峰论坛 中华眼科中青年论坛 心律失常现代诊疗会议 医学类核心期刊征稿 第二届国际流感论坛 北京国际肛肠大会 泌尿系肿瘤学临床大会 新加坡国际癌症大会 急危重病护理学术会 全国医院感染控制大会 全国重症医学学术论坛 皮肤性病麻风学术年会 全国静脉治疗护理论坛 大内科临床新进展会议 作者：陈绍宇 盖杰 周笑非 作者单位：河南省开封市第二人民医院脑外科 加入收藏夹 航空航天医药由中华人民共和国科学技术部、.中华现代临床护理学杂志征稿青
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3、 1例，术后癫痫 1 例，术后感染 1 例，术后死亡 2 例。结论 术后密切观察病情变化，早期发现并处理并发症，可进一步提高 CSDH 的治愈率。 【关键词】 慢性硬脑膜下血肿 钻孔引流术 并发症 防治钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的首选方法。其方法简单有效、损伤小、治愈率高，但仍有一些严重并发症影响其临床病程及预后。笔者经过对 56 例慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症的观察及防治报道如下。1 资料与方法对 56 例慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症的观察及防治回顾性总结分析。男 36例，女 20 例。年龄 5993 岁，平均 67.3 岁。单侧 45 例，双侧 11 例。血
4、肿均占三个以上脑室,血肿量为 100250ml。2 结果继发性颅内出血 3 例，占 5.36%，为硬脑膜外血肿（EDH）1 例，硬脑膜下血肿（SDH）2 例，占 3.57%，脑内血肿 1 例，占 1.79%。张力性气颅 1 例，占 1.79%。血肿复发 2 例，占 3.57%。一过性皮质症状 1 例，占 1.79%。术后感染 1 例，占 1.79%。术后死亡 2 例，占 3.57%。本组除 2 例死亡外，均经治疗后痊愈。3 讨论3.1 继发性颅内出血 其发生机制主要有以下几种：1）血肿引流后，颅内压力骤降，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起继发性 EDH。2）血肿包膜出血或颅内压骤
5、降造成桥静脉断裂，钻孔处皮层受损出血及硬脑膜外出血经血肿包膜切开处内流均可引起 SDH。3）术区周围脑组织因血肿清除后快速复位导致脑血管损伤而出血，或血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血1,均可引起继发性脑内血肿。均发生术后 5 天之内，表现为：1）患者麻醉不醒；2）症状不改善或改善后又恶化；3）出现新的神经系统损害表现；4）癫病发作；5）引流管有新鲜血液流出或碎化脑组织溢出等。术后患者出现上述情况时，应尽早 CT 复查，以便早期确认。关于预防继发性颅内出血，多数学者主张，手术时缓慢减压；术中及术后保持血压平稳；颅骨钻孔时切忌用力过猛，硬脑膜上出血应妥善处理，
6、冲洗血肿时应缓慢轻柔。3.2 张力性气颅 CSDH 钻孔引流后多残流颅内积气，但多能于 12 个月内吸收。若气体较多，引起颅内压增高和脑受压称之为张力性气颅。文献报道其发生率为2.2%16% 2 。其发生机制主要有以下几点：1 ）血肿引流后，颅内压下降，空气进入颅内，或冲洗血肿腔时将空气注入血肿腔，术毕未能将空气排出；2)血肿引流后受压脑组织未能很快膨起，脑搏动产生负压，空气通过硬脑膜破口的活瓣被吸入硬脑膜下，3）室温下的空气积于颅内，体温的作用使其膨胀而张力增加，同时空气中所含氮气吸收较慢；4）“汽水瓶 ”倒置综合征：随着脑脊液的漏出，空气随之进入颅内，积气增加产生张力。CT 扫描是诊断张力
7、性气颅的快速、有效方法，此症的处理很简单，即在积气的最高处钻孔排出积气，同时注入生理盐水填充残腔。3.3 血肿复发 与血肿腔内血凝块或纤维有关的物质未能彻底冲洗出有关。同时，包膜再出血也是复发原因之一。多见于高龄患者，血肿较大、血肿包膜厚及引流后受压脑组织膨起少于一半者3。CT 扫描见血肿腔扩大，中线移位加重，可伴有或不伴有神经缺失加重；或 CT 扫描见血肿密度由低密度变为等密度或高密度；为预防 CSDH 复发，1）术后常规引流；2）术中尽量将血肿腔陈旧性积血冲出至出液清亮；勿损伤血肿内膜；脑膨起困难者，可经脑室或腰穿注入生理盐水促使脑膨起，以消灭血肿残腔4。对复发者可于原孔或重新钻孔，也有学
8、者主张开颅切除血肿外膜和包膜。闭合血肿腔或将其转位于硬脑膜外腔。Chee 采用硬脑膜下腔外置法治疗复发性 CSDH，疗效满意5。其方法为大骨瓣开颅后，在骨瓣后下缘形成一“L” 形骨窗，切除血肿外膜，用冻干硬脑膜将血肿腔后缘硬脑膜缝至骨窗缘骨膜上，使血肿腔与帽状腱膜下腔相通，以引流出积血及渗液。此法可致头皮肿胀及不适，但可自然消退。Markwalder 等6采用永久性皮下留置直角贮液囊引流，术后复发率较不引流及术后短时间引流者明显降低。3.4 一过性皮质症状 CSDH 血肿、压力高时，钻孔引流后颅内压骤降，原已移位的脑组织向相反方向移位，可引起一过性皮质症状。表现为意识状态迅速恶化，也可出现偏瘫
9、等神经缺失症状。此时，应停止引流，待病情稳定后再行缓慢引流。为防止并发症，手术时应强调缓慢减压，对双侧者应平衡减压。3.5 术后癫痫 有关 CSDH 引起癫痫的报道较少，认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致；本组 1 例 CSDH 术后癫痫，CT 扫描未见异常。有癫痫发作者，应及时CT 扫描，以确定有无继发性颅内出血等并发症。3.6 术后感染 与其他神经外科手术一样，CSDH 引流术后，也可能并发切口感染，硬脑膜下腔感染等7。术中及术后严格无菌操作可减少之。合并感染者给予抗生素，必要时予以引流多治愈。3.7 术后死亡 CT 的问世和治疗方法的改进，CSDH 的术后死亡率大幅度降低。因此类
10、患者多为高龄，不可能于早期得到诊治。文献报道其死亡率为 1.8%8%8。术后继发性颅内出血和张力性气颅，是手术引起死亡的原因。而引起患者死亡的主要原因是内科并发症，如心肌梗塞、肺栓塞、吸入性肺炎、消化道出血、肾衰及癌症晚期等。充分认识CSDH 引流术后的上述并发症，术后密切观察病情变化，早期发现并处理并发症，可进一步提高 CSDH 的治愈率。【参考文献】1 梁玉敏，杨中坚，朱城.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后再发颅内血肿 5 例报告J中国神经精神疾病杂志，1992，18:482 杜贵胜. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发张力性气颅 5 例J. 现代中西医结合杂志,2004(1)3 车志豪, 蒋文旭
11、,管惟苓 .老年慢性硬膜下血肿临床特点分析J.苏州医学院学报,1998(1)4 周跃, 颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会J.中华神经外科杂志,1998(5)5 Chee CP.Exteriorization of the subdural packet for chronic recurrent subdural hematomaJ.Neurosurgery,2001,22:7806 Markwalder TM.The course of chronic subdural hematomas after burr-hole craniostomy and closed-system drainageJ.J Neurosurg,2001,55:3907 詹锡康, 方旭生,麦名裕 .慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治J.实用医学杂志,2003(3)8 谌南武，李义荣，邓存忠，等.老年人慢性硬膜下血肿 (附 88 例报告) J.中国现代医学杂志,1998(6)
