1、1 甲状腺功能亢进 甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素 (TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves 病(GD) 最多见。 Graves 病又称毒性弥漫性甲状腺肿或 Basedow 病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。 (一)病因和发病机制 1.GD 为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。 2.GD 有一定的家族倾向，并与一定的 HLA 类型有关，一般认为，本病以遗传易感为
2、背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有 TSH、TSH 受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等 3.GD 的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。 TSH 和 TSH 受体抗体(TRAb) 均可与 TSH 受体结合。TRAb 可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体 TSAb 和 TSH 阻断(结合)性抗体 TBAb。TSAb 与 TSH 受体结合后，产生与 TSH 一样的生物学效应，T3、T4 合成和分泌增加导致 GD。除 TSAb 外，其他自身抗体也在 GD 的发病和病情演变中起着一定作用，不同浓度的 TSAb 和其他自身
3、抗体(尤其是 TBAb)及其相互作用导致 GD 的多种病理生理变化。 4.也有人认为 TSAB 是一种由独特型 抗独特型免疫网络系统产生的针对 TSH 自身抗体独特型的具有与 TSH 相同效应的自身抗体。 5.GD 浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的 T 细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，浸润眶部。TRAb 或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞，最后导致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍等一系列 GD 眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。 (二)临床表现(重要考点，考生要透彻理解，多有临床分析题出现) 女性多见，男女之比为 1416，各年龄组均可
4、发病，以 2040 岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群，甲状腺肿及眼征。 1.甲状腺激素分泌过多症候群 (1)高代谢症候群由于 T3、T4 分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。TH 促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。 (2)精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，偶尔表现为寡言抑
5、郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和(或) 舌震颤，腱反射亢进。 (3)心血管系统可有心悸胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：心动过速（90120 次/min） ，休息和睡眠时心率仍快；心尖区第一心音亢进，常有 I级收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩多见，也可为室性或交界性，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭；收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，有时出现周围血管征。 (4)消化系统食欲亢进，多食消瘦。大便糊状，可有脂肪泻，病情严重可有肝肿大功能损害。(5)肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群
6、。周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后，或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。 本病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves 肢端病)，外形似杵状指或肥大性骨关节病，x 线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭状(“气泡样 ”花边现象) ，分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。 （几个名词解释要注意） (6)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳腺发育，血催乳素及雌激素增高。 (7)内分泌系统早期血 ACTH 及 24 小时尿 17
7、羟皮质类固醇 (17羟)升高，继而受过高T3、T4 抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多 TH 刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。 (8)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血容量增大，可伴紫癜或贫血，血小板寿命缩短。 2.甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需同位素或 X 线确诊。 3.眼征(考生需牢记，很重要考点 )突眼为重要而较特异的体征之一，
8、多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性) 和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。 单纯性突眼的常见眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超过 18mm，正常不超过16mm；瞬目减少(Stellwag 征) ；上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露；双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe 征)；向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy 征) ；两眼看近物时，眼球辐辏不良(mobius 征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和 TH 的 肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻，
9、经治疗常可恢复，预后良好。 浸润性突眼较少见，多发生于成年患者，预后较差。除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达 30mm)，活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，状态。结膜和角膜外露易引起流血，水肿，形成角膜溃疡可能会失明。 1.实验室检查：(1)FT4 和 FT3 是循环血中，甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态。(2)TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约 80%90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。 (3)
10、TT4 亦受 TT3 的影响。TT3 为早期 GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断 T3 型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者 TT3 可不高。 (4)rT3 无生物活性，其血浓度的变化与 T4、T3 维持一定比例，尤其与 T4 的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD 初期或复发早期可仅有 rT3 升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时 TT3 明显升高，而 TT3 明显降低，为诊断 T3 综合征很重要指标。 2.促甲状腺激素(TSH)测定 血个 TSH 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。 3.促甲状腺激素
11、释放激素(TRH)兴奋试验。GD 时血 T4、T3 增高，反馈抑制 TSH，故 TRH细胞不被 TRH 兴奋。如静脉注射 TRH400pg 后 TSH 有升高反应，可排除本病；如 TSH 不增高(无反应) 则支持甲亢的诊断。 4.甲状腺摄 131I 率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如 131I 摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源 TH 引起的甲亢症。测定前应停用药物 12 个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。 5.T3 抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄 131I 率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可能性
12、的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄 131I 率下降 50%以上。 6.甲状腺自身抗体测定 TSAb 有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。 7.影像学检查超声、放射性核素扫描、CT 、MRI 等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。 (三)诊断和鉴别诊断 1.功能诊断 (1)在临床上，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭
13、经等均应考虑甲亢的可能性。 (2)血 FT3、FT4 增高及血 TSH 降低(200gmin，即尿白蛋白排出量 300mg24h，相当于尿蛋白总量0.5g24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。V 期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER 降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减轻微量白蛋白尿。 糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I 期：微血管瘤，出血为非增殖型病变；期：微血管瘤，出血并有
14、硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；以上 3 期()为背景性视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体出血；V 期：机化物增生；期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。以上3 期为增殖性视网膜病变(PDR)。新生血管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。 3)神经病变( 很重要考点：DM 神经病变有哪些特征?) 主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其
15、病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)和排汗异常(无汗、少汗或多汗)，胃排空延迟、腹泻(饭后或午夜) 、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常
16、，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。 4)眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。 5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。(名词解释，什么是糖尿病足?)由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot 关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。 (二)实验室检查 1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日 4 次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上910 时或分段检查)，和 24 小时尿糖定量可作判断疗效
17、指标，并供调整降糖药物剂量的参考。 2.血葡萄糖(血糖)测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3.95.6mmolL。又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。 3.葡萄糖耐量试验，有口服和静脉注射两种。其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。 4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其 GHbA 或 GHbA1C 较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbA1 测定可反映取血前 412 周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。FA 测定反映糖尿病患者近 23 周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，G
18、HbA1 和 FA 测定不能作为诊断糖尿病的依据。 5.血浆胰岛素和 C肽测定，有助于了解 B 细胞功能( 包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。 (三)诊断标准(重要考点，考生需牢记) 。 1.有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol或空腹血糖 FPG7.8mmol可确诊。若随机血糖7.8mmolL，FPG5.6mmolL，可排除糖尿病。 2.可疑结果行 OGTT，2h 血糖11.1mmolL 可确诊，7.8mmolL，可排除。 3.如无症状，除上述 2 项标准外，还需符合口服葡萄糖 1h 血糖11.1mmolL ，或另一次OGTT2h 血糖11.1mmol L。 (四)鉴别诊断
19、 1.继发性糖尿病肢端肥大症(或巨人症 )、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。 2.药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿剂、呋塞米、(速尿 furosemide)糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。 3.其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后 121 小时血糖过高，出现糖尿。肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和 OGTT 正常。弥
20、漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后 121 小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素(如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素) 分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。 (六)治疗 治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习) 能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。 1.一般治疗：健康教育 .饮食治疗 (1)制定总热量(2) 碳水化合物，约占饮食总热量 50%60%(3)蛋白质和脂肪比
21、例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的 15，成人每日每公斤理想体重 0.81.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至 1.52.0g，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至 0.8g；血尿素氮升高者，应限制在 0.6g。至少有 1/3 来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。脂肪约占总热量 30，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量300mg。 (4)合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热 16.7U(kcal)，每克脂肪产热 37.7U(kcal)，将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为 15、25、25 或 13、13、13；也可按
22、 4 餐分为 17、27、27、27。每日饮食中.纤维素含量以不少于 40g 为宜。限制饮酒，每日摄入食盐应限制在 10g 以下。 3.体育锻炼 对型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对型糖尿病患者(尤其是肥胖患者) ，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。 4.口服药物治疗 (1)磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛 B 细胞膜上的磺脲类药物受体(SUR)结合后，关闭 ATP 敏感钾离子通道(KATP)，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，
23、开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30以上)有功能的胰岛 B 细胞组织。SUs 类药物治疗型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。主要适应症是型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的 2030u 以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用 Sus 类药。本类药物不适用于型糖尿病患者、型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜尽量用短、中
24、效药物，以减少低血糖的发生。SUs 的副作用主要是低血糖。同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。 (2)双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与 SUS 合用则可增强其降糖作用。 双胍类是肥胖或超重的型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或 SUs 有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒
25、。常用的有甲福明，丁福明等。 (3)葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可作为型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用，也可与 SUS 或双胍类合用，还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖，但如与 SUs 或胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。 (4)噻唑烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与 SUs 或胰岛素联合应用。 5.胰岛素治疗(重要考点、适应征要牢记 ) (1)适应症主要有1 型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性
26、昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病；营养不良相关糖尿病。(2)制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速( 短)效、中效和长(慢) 效三类。(常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚) 。 (3)使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前 1/2h 皮下注射 1 次，每隔数天调整胰留岛素
27、剂量。晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。2 岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。 糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。 (4)胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原
28、性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过 100 或 200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。 胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于 I 型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。 6.胰腺移植和胰岛细胞移植型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。治疗对象大多为 I 型糖尿病患者。 7.糖尿病合并妊娠的治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖
29、。在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。在妊娠28 周前后，应特别注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量，在妊娠 3236 周时宜住院治疗直到分娩。必要时进行引产或剖腹产。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。 糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。 (一)发病机制 1.酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸， 羟丁酸，丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒
30、。(酮体，重要名词解释 )。 2.严重失水进一步升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。 3.电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。 4.携带氧系统失常酸中毒时低 pH 使血红蛋白和氧的亲和力降低，利于向组织供氧( 直接作用)。血氧解离曲线左移，另一
31、方面，酸中毒时，2，3DPG 降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加(间接作用)。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。 5.周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭。 6.中枢神经功能障碍在严重失水、循环障碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以至昏迷。后期可发生脑水肿。 (二)临床表现 在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸
32、深快，呼气中有烂苹果味(丙酮) 。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被 DKA 的表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。 (三)实验室检查 1.尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。 2.血血糖多数为 16.733.3mmolL(300600mgdl)，有时可达 55.5mmolL(100mgd1)以上。血酮体升高，多在 4.8mmolL(50mgdl)以上。CO2 结合力降低，PaC
33、O2降低，pH7.35。碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于 4075的患者，治疗后 26 天内降至正常。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高。 (四)诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑 DKA 的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以 DKA 为糖尿病首发表现。若 DKA 和尿毒症脑血管意外共存，病情更复杂。 (五)防治(重要内容，考生需牢记) 1.输液输液是抢救 DKA
34、首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重 10估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。 2.胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重 0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。 3.纠正电解质及酸碱
35、平衡失调当血 pH 低至 7.07.1 时，有抑制呼吸和 CNS 可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。 4.处理诱发病和防治并发症 (1)休克 (2)严重感染 (3)心力衰竭、心律失常 (4)肾衰竭为主要死亡原因之一 (5)脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。 (6)胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用 5碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。-sina05-01-2005,
36、19:393 库欣综合症 库欣综合症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇) 所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进引起的临床类型，称为库欣病(Cushing disease)。以满月面，多血貌、向心肥胖，皮肤紫纹，高血压、骨质疏松等为主要表现。 (一)病理生理和临床表现 临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。 1.脂肪代谢障碍面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖) 。患者面如满月，胸、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小与面部，躯干肥胖形成明显对比。向心生肥胖的发生机制由于皮质醇一方面动员脂
37、肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成；另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成，因此，皮质醇增多症时脂肪动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。 2.蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由 Pr 分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提供糖异生原料。机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。(很特异的表现)。病程较久者肌肉萎缩，骨质疏松，脊
38、椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。 3.糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。 4.电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。明显的低钾碱中毒多见于肾上腺皮质癌和异位 ACTH 综合征。 5.大血管病变高血压常见，大量皮质醇，去氧皮质酮增多可为原因。患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素，引起血压升高。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。患者易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。 6.对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，感染后
39、，炎症反应往往不显著。皮肤真菌感染多见，化脓性细菌感染不易局限化。 7.造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，面容呈多血质。大量皮质醇使白细胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。 8.性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经，轻度脱毛、痤疮常见，明显男性化者乳房萎缩，生须，喉结肥大，阴蒂肥大，男患者性欲可减退：阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起能障碍。此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。 9.神经、精神障碍情绪
40、不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。 10.皮肤色素沉着，异位 ACTH 病人，因肿瘤产生大量 ACTH，皮肤色素明显加深。 (二)各种类型的病因及临床特点 1.依赖垂体 ACTH 的 Cushing 病最常见，约占 Cushing 综合征的 76，多见于成人，女性多于男性。垂体病变最多见者为 ACTH 微腺瘤，其余为下丘脑功能失调。ACTH 微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受 CRH 和血管加压素兴奋。Cushing 病中由于过量 ACTH 刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。有时网状带细胞亦增生。 2.异位
41、 ACTH 综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生 ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。引起异位 ACTH 综合征的肿瘤最常见有肺癌( 小细胞性或燕麦细胞性)，支气管类癌，胸腺癌，胰腺癌等。临床上分为缓慢发展型和迅速进展型两型。 3.肾上腺皮质腺瘤生长和分泌功能为自主性，不受垂体 ACTH 控制。约占 Cushing 综合征的 1520，多见于成人，男性较多。 4.肾上腺皮质癌占 Cushing 综合征的 5，病情重，进展快。临床上有重度 Cushing 综合征表现，血压高，血钾低，女性呈多毛，痤疮，阴蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表现。 5.不依赖 ACTH 的双侧小结节性增生 (发
42、育不良)又称 Meador 综合征或原发性结节性色素性肾上腺病，患者多为儿童或青年。一部分表现为一般 Cushing 综合征，另一部分表现为家族性显性遗传的综合征患者血中 ACTH 低或测不到。发病机制有遗传和免疫两因素。 6.不依赖 ACTH 的肾上腺大结节性增生此型表现为 Cushing 综合征，可见于各种年龄的男性或女性。血浆 ACTH 低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显。肾上腺双侧增生伴 5mm以上的良性结节，非色素性。 (三)诊断和鉴别诊断 1.诊断依据 (1)临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断。 (2)各型 Cushing 综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多
43、，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。尿 17羟皮质类固醇(17羟) 在 55mmol24h 以上，尤其是在 70mol24h 以上时，诊断意义更大；尿游离皮质醇多在 304nmol24h 以上，能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰。小剂量地塞米松抑制试验。血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨。 2.Cushing 综合征的病因诊断需熟悉掌握各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血 ACTH 水平及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。 3.鉴别诊断 多数肥胖症患者，尿皮质醇、17羟虽然高，大多可被小剂量地塞米松所抑制
44、，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。型糖尿病者无 Cushing 综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。酗酒兼有肝损害者，在戒酒一周后，生化异常即消失。抑郁症患者无 Cushing 综合征的临床表现。 (四)治疗 应根据不同的病因作相应的治疗 1.Cushing 病 (1)经蝶窦切除垂体微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈。 (2)一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后垂体放疗，术后辅以放射治疗。(3)垂体大腺瘤，开颅手术放疗，术后铺以放射治疗。 (4)药物治疗。 2.肾上腺腺瘤手术切除腺瘤，术后长期用氢化可的松或可的松作替代治疗。 3.肾上腺腺癌尽可能早期手术减少肾上
45、腺皮质激素产生量，合并药物治疗。 4.不依赖 ACTH 小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。 5.异位 ACTH 综合征治疗原发肿瘤视病情作手术或放疗化疗。服用肾上腺皮质激素合成阻滞药4 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。早期可治愈。男性多于女性，2050 岁多见。 (一)病理 嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占 8090，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于
46、儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。 嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占 10，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。 (二)临床表现 1.心血管系统表现 (1)高血压为本病最主要症状。有阵发性和持续性两型持续性亦可有阵发性加剧。 1）阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压可达 200300mmHg，舒张压亦明显升高，可达 130180mmHg(以释放去甲肾上腺素为主者更高一些)，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速， （以释放肾上腺素为主
47、者更明显)，心前区及上腹部压迫感，可有心前区疼痛，心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视。发作特别严重者左心衰竭或脑血管意外，发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。发作主要是较多的儿茶酚胺间歇入血所致，有多种诱因。发作时间和频率不一。部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。 2）持续性高血压型对持续性高血压患者有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂硝普钠有效；伴交感神经过度兴奋(多汗、心动过速)，高代谢( 低热、体重降低) ，头痛，焦虑，烦躁，体位性低血压和血压波动大，
48、可骤然降低。 一部分患者(往往是儿童和少年 )病情发展迅速，呈急进型 (恶性)高血压过程，表现为：舒张压高于 130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，及时手术。 (2)低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相交替的表现。还可能发生急性腹痛、心前区痛、高热等。(注意：发生休克，低血压的原因有哪些?) (3)心脏表现大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，以至心室纤颤。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌损害发生心力衰竭。因持
49、久性血压过高发生心肌肥厚，心脏扩大，心力衰竭，非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心梗图型。 2.代谢紊乱 (1)基础代谢增高患者耗氧量增加，基础代谢率增高，但血清甲状腺激素及甲状腺摄 131I 率皆为正常。代谢亢进可引起发热、消瘦。 (2)糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，引起血糖过高，糖耐量减低，糖尿。 (3)脂代谢紊乱脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。患者消瘦。 (4)电解质代谢紊乱少数患者可以出现高钙血症，低钾血症。 3.其他临床表现 (1)消化系统便秘，甚至肠扩张。肠坏死、出血、穿孔。儿茶酚胺使 oddi 活肌张力增强，故本病患者胆石症发生率较高。 (2)腹部肿块少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压症候群。嗜铬细胞
