1、临床技能教程（内科学部分）1四 大 基 本 操 作一、胸膜腔穿刺术目的 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。准备 胸膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。操作步骤(1) 患者体位正确取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。(2) 穿刺点选择正确穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第 78 肋间；有时也选腋中线第 67 肋间或由超声波定位确定。(3) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规消毒皮肤，消毒直经约 15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局
2、部浸润麻醉。(4) 穿刺操作正确考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液。抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定。(5) 术后处理正确。术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏
3、厥等症状须立即诊治。注意事项（）术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。（）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。（）抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液临床技能教程（内科学部分）250200ml，以减压为目的者，第一次不超过 600ml，以后每次不超过 1000mL。（）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射 1:1000 肾上腺素 0.30.5ml。二、腹腔穿刺术目的
4、（1）抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断。（2）放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。（3）腹腔内注入药物，达到直接治疗和提高治疗效果的作用。准备 腹膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。操作步骤(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。(2)穿刺点选择正确选择适宜的穿刺点：（任选 1 个，位置正确可得分）左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前
5、线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在 B 超引导下定位穿刺。(3) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。(4)穿刺操作正确考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以 45 度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔。也可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用 8 号或 9 号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。穿刺结束后
6、，消毒针孔部位，并按住针孔 3 分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，临床技能教程（内科学部分）3纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。注意事项（1）严格按照无菌技术操作规程，防止感染。（2）初次放液不宜超过 3000ml，血性腹水留取标本后应停止放液。（3）如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。（4）大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。大量放液者，应卧床休息 812 小时，并密切观察病情变化。（5）少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧 35 分钟。三、腰椎穿刺术目的 （1）检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病
7、。（2）测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。（3）进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。（4）对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻临床症状。准备 腰椎穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。操作步骤(1)患者体位、姿势正确模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(2) 穿刺点选择正确以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第 34 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规
8、消毒皮肤、戴无菌手套、盖洞巾，用 2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（4）穿刺操作正确穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约 46cm，儿童约 24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70-180 毫临床技能教程（内科学部分）4米水柱或 40-50 滴/分。撤去测压管，收集脑脊液 25ml 送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。术后处理：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去
9、枕平仰卧 4-6 小时。注意事项（1）颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。（2）穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。（3）鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水稀释，注射应极缓慢。（4）穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常） ，应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（1012ml） ，静泳注射 20%甘露醇 250ml。（5）有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。四、骨髓穿刺术目的 （1）各类血液病的诊断(血友病等禁忌)。（2）败血症，或某些
10、传染病需行骨髓细菌培养者。（3）某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者。（4）恶性肿瘤疑骨髓转移者。准备 骨髓穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药，玻璃片，推片等。操作步骤(1)患者体位、穿刺点选择正确（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）髂后上棘剌穿点：模拟人侧卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后 1-2cm，取骨面较平点。(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确常规皮肤消毒（直径约 15cm）术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。(3)穿刺操作正确将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm） ，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以
11、右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸（若临床技能教程（内科学部分）5针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛） ，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以 0.10.2ml 为宜。将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少
12、许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压 12 分钟，再用胶布将纱布加压固定。注意事项（1）术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。（2）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。（3）穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。（4）抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。
13、取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。（5）骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。（何敏慧）临床技能教程（内科学部分）6真 题 举 例 及 评 分 要 点一、胸膜穿刺术患者女性，31 岁，经体检及 X 线透视诊断为右侧胸膜腔积液。现请你实施胸膜穿刺术（在人体上进行模拟操作（ 20 分） (1)患者体位正确（2 分）模拟患者半坐卧位，前臂上举双手抱于枕部。(2)穿刺点选择正确（3 分）叩诊手法正确：（1 分）口述常选的穿刺部位：（1 分）穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般选左腋中线第 67 肋间（穿刺点即使已由超声波定位，但在穿刺前仍应叩诊，再次确认胸腔积液部位）
14、。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8 分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约 15 厘米。 （1 分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 （3 分）覆盖消毒洞巾。 （2 分）抽取 2%利多卡因 5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2 分） 。(4)模拟穿刺操作正确（5 分）穿刺前先测量血压（1 分）考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入，进行抽液，首次抽液不超过 600 毫
15、升以后每次不超过1000 毫升。 （ 1 分）助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 （1 分）如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液。 （1 分）抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 （1 分）(5)术后处理及正确（1 分）术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。(6)提问:（一道）胸膜腔穿刺术临床意义？（1 分）常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入
16、？(1 分)肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。临床技能教程（内科学部分）7二、腹腔穿刺术患者男性，40 岁，因肝硬化大量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20 分)(1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1 分） ；术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）(2)穿刺点选择正确（2 分） 选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处。 （也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平
17、线与腋前线或腋中线之延长线相交处） 。(3) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8 分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约 15 厘米。 （1 分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 （3 分）覆盖消毒洞巾。 （2 分）抽取 2%利多卡因 5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2 分） 。(4)穿刺操作正确（6 分） 。考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的 8 号或 9 号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以 45 度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直
18、角度刺入腹腔。 （2 分）助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。(2 分) 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔 3 分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2 分） 。(5)提问：（一道）肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2 分)不超过 300O 毫升。诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2 分)立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。三、腰椎穿刺术患者男性，15 岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术( 在医学模拟人上操作)(20
19、分)(1)患者体位、姿势正确（2 分） ； 模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(2)穿刺点选择正确（2 分） ；以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作临床技能教程（内科学部分）8一标记，此处，相当于第 34 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。(3) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8 分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约 15 厘米。 （1 分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对
20、准手套 5 指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 （3 分）覆盖消毒洞巾。 （2 分）抽取 2%利多卡因 5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2 分） 。(5)穿刺操作正确（6 分）穿刺前先测量血压。 （1 分）穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约 46cm，儿童约 24cm 。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。 （3 分）考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压
21、力。正常侧卧位脑脊液压力为 70 180 毫米水柱或 4050 滴/分。撤去测压管，收集脑脊液 25ml 送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 （2 分）(6)术后处理（2 分）完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧 46 小时。四、骨髓穿刺术患者女性，34 岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20 分)(1) 患者体位、穿刺点选择正确（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（3 分）髂后上棘剌穿点：模拟人侧卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。髂前上棘
22、穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。(2) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8 分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约 15 厘米。 （1 分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 （3 分）覆盖消毒洞巾。 （2 分）抽取 2%利多卡因 5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2 分） 。(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作） （9 分）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm） ，用左手的拇指和示指临床技能教程
23、（内科学部分）9固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 （3 分）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛） ，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以 0.10.2ml 为宜。 （2 分）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。 （1 分）如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。 （1 分）抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压 12 分钟，再用胶布将纱布加压固定。 （2 分）（何敏慧）
