1、创伤前言大多数情况下， “创伤超声”是“急诊超声”的同义词。超声首次用于评价创伤病人是在 1970年，当时欧洲和日本的创伤外科医师第一次描述了超声图像可快速发现致命性的出血。虽然最初的研究仅设置了保守的目标即确定超声是否能检测到腹水（13） ，但他们马上进一步得出观点，给了超声可替代诊断性腹腔灌洗的美誉（48） 。这一观点迅速得到热捧由于超声不但可以准确的探测到体腔内的游离液体，而且有迅速、无创、可在床边和病人可免于射线暴露等优点。美国内科医师对于创伤超声的经验在二十世纪九十年代早期发表，基于欧洲与日本之外的一些文章报道了相似的结果（9） 。基于这些研究这项检查被首次定义为“超声重点腹部创伤检
2、查” ，或 FAST检查（10） 。后期这种命名法改为“超声重点腹部创伤评估” （11） ，但目标仍然一致:在超声的帮助下评估创伤病人。单从历史上来说，由于在急诊室中的广泛应用创伤超声等同于急诊超声。超声已经被证明是十分实用的和有价值的创伤床边检查手段以至于它得到了美国外科学会的推崇，并且已被纳入到创伤高级生命支持的标准课程中。基于以上，超声已经成为世界范围内创伤中心的基本检查手段。事实上在许多创伤中心，床边超声已经成为最初的影像学资料来评价躯干受到钝器或锐器伤害的患者的腹部和胸部伤情。一旦急诊医师掌握了检查创伤的基本超声技能，将这些技术扩展应用到其它方面便变得很自然。在很多情况下，超声检查引
3、入了一项手段可以极大的增强我们评价和处置所有病人的能力。Pitfall pleural 临床应用FAST检查的首要目的最初描述为对腹膜腔和胸膜腔内的液体（血液）进行无创性检查。超声提供了一种方法来发现存在于某些空间内一定量的液体，而这些液体靠体格检查、不进行腹腔诊断性灌洗或昂贵的（CT） 、可能延误（临床观前言 43临床应用 43影像采集 44设备 44时限和速度 44基本检查 44其它影像 49顺序 51正常超声解剖 52腹膜腔隙 52肝脏和胆囊 52脾脏 53肠 54肾脏 54子宫 54膀胱 55胸腔 55病理 57腹腔游离液体 57实体脏器损伤 65心包积液 69胸膜异常 72伪影和陷阱
4、 73一般组织 73肝周像 75脾周像 77骨盆像 78心包影像 79图像在临床决策中的应用 80钝性创伤 80锐器创伤 80扩展应用：胸部创伤 83特定结论 84与其它诊断方式的比较 85意外的发现 86囊肿 87团块 87异常器官内径或腔室 87临床病例 88病例一 88病例二 88察）的方法都无法发现。随着经验的积累，创伤超声检查的适用范围已经扩展到评估特有实体脏器损伤和发现胸膜腔液体（血胸）和气胸。而这些信息在临床实际应用中需评估胸部或腹部的鈍器或锐器创伤病人的伤情时就显得及其重要。这一章将讨论标准 FAST检查的临床应用、操作技巧和价值，以及掌握更高技能者的扩展临床应用。影像采集设备
5、大部分创伤超声由简便的或二轮车载的带 3.5MHz探头的超声系统来完成。虽然检查可以用有弧度的腹部探头来进行，但扫描半径越紧凑的探头和越小的印记越容易进行躯干上四分之一象限、心脏和胸部的创伤超声检查。更小的探头印记更有利于肋骨周围和肋骨间的显像。一个单一的普通用途探就足以胜任 FAST检查中的大多数腹部扫查。目前出售的超声机有多频率探头，可以设置频率和深度并允许依据不同的扫查目的和体型进行调整。这些调整可以优化图像质量。举例来说，对于体型较大的成人来说较低的频率（2MHz）可能更理想，相对的在儿童和体型较小的或标准身材的成人来说，较高的频率（5MHz）能提供更佳的影像（12） 。一些医师主张用
6、阵相探头做心脏扫查，同时如果可能的话，用线性探头（有更佳的近距离分辨率）做气胸的探测和进行超声引导下操作。时限和速度首字缩略词“FAST”意味着对腹腔和心包的快速扫查。一般情况下扫查可以在 3到 5分钟内完成，而且可以与复苏同时进行或者对稳定的病人行二次评价用。虽然检查应该完成的相对较迅速，但这并不意味着超声检查就可以随意的进行（13） 。通过旋转探头，将探头转动 90度角来给每一个扫查窗口都提供双平面观察，为检测所有潜在的空间而做进一步的扫查操作。通常一个具有代表性的窗口中一幅静止的图像会被冻结，并打印到纸上，拷贝到光盘甚至胶片上。连续的系列超声检查曾被提议应用，但很少有研究支持这种方法的有
7、效性。基本影像基本的 FAST检查包括 4个影像区域（图 4.1）(11):1. 肝周影像（右上四分之一象限）2. 脾周影像(左上四分之一象限)3. 骨盆影像(道格拉斯腔或直肠膀胱陷凹 retrovesicular)4. 心包影像(心脏的)肝周影像右上四分之一象限影像，又被称为莫里森隐窝像或肝周像，一般被认为是创伤超声扫查的标准影像区。这片区域中可观察肝脏和右肾之间潜在间隙中游离液图 4.1. FAST检查采集影像时的探头放置。 （a）剑突下；(b) 肝周；（c）脾周；（d）骨盆；（e 和 f）扩展的胸腔影像。图 4.2. FAST检查中右季肋区的探头放置点。图 4.3. 正常莫里森隐窝的超声
8、图象显示。体的影像。另外，在肋膈角上的和膈下空间内的液体也可以被发现。探头最初以腋中线水平取冠状位置于低位肋骨中一根的肋间隙上(图 4.2)。探头上的指示应直接指向患者的头部。一旦莫里森隐窝显影（图 4.3） ，探头应在所有方向上做成角倾斜以便使右上四分之一象限中的所有潜在腔隙都充分显影。以向前和向后的角度倾斜探头可以充分的显示莫里森隐窝。超声检查者需调整探头位置使得肋骨产生的伪影最少化。实时图像可以通过轻摇探头产生空间的 mental三维像来实现图像最佳化。另外，探头朝向头侧可以显示胸膜腔和膈下空间（图 4.4） 。向脚侧移动探头可以使肾脏下极和右结肠旁沟上方显影（图 4.5） 。图 4.4
9、 右膈下间隙的正常超声解剖。 图 5.5. 正常右肾下极和结肠旁沟。脾周影像左上四分之一象限像可以被看作是脾周的，或者欠精确的说，脾肾影像。脾周影像不易获得因为脾脏无法提供和肝脏一样大小的超声窗，而检查者时不时需要探到病人躯体的对侧以便于取得左上四分之一象限的图像。与肝周像不同，在左上四分之一象限探头的理想放置一般应更向头侧和后侧。一个较好的扫查起点是腋后线第九第十肋间（图 4.6） 。探头指示应该直接指向病人的头部。如果脾肾腔隙没有显影，那主要是由于探头没有足够的向后和向上倾斜，所以向这两个方向中任何一个或两个倾斜探头就会改善图像质量。探头应该被成角倾斜以便贯彻脾周区的前、后、上和下各个区域
10、。需显示的重要标志包括脾肾间隙(图 4.7)，脾膈下间隙（图 4.8） ，和肾脏和结肠旁沟移行区的下极（图4.9） 。图 4.6. FAST 检查中左季肋区的探头放置点。图 4.7. 脾脏和左肾的正常超声解剖。图 4.8.左膈下间隙的正常超声解剖 图 4.9.左肾下极和结肠旁沟的正影像。 常表现。图 4.10. 腹膜腔内的独立腔隙定位。骨盆骨盆影像是一个重要的而且可能会被低估的窗口用来检测腹膜腔的游离液体。由于它是腹膜腔内最独立的和容易显影的区域，较其它腔隙来说液体的集聚可以首先在这里被发现（图 4.10） 。同时，它远离胸腔和上腹部，所以可以在评价和复苏创伤病人的同时获取影像。骨盆影像的关键
11、是扫查需透过适度膨胀的膀胱来使下方和周围的结构更便于显示，所以影像应该在导尿管放置前或排尿前采集。探头最初取横向放置在耻骨联合的上方，将探头指示朝向病人的右侧（图 4.11a,b） 。在这里探头可以向头侧，脚侧和躯体两侧倾斜以充分显示精囊周围区域。将膀胱显影在矢状位也很重要。为了获得上述影像，探头应被顺时针旋转则指示就直接朝向了病人的头部（图 4.11） 。探头可以成角向两侧、上方和下方倾斜以便完整的评估精囊后区（直肠膀胱陷凹 retrovesicular）(图4.11c)。AB C图 4.11（a）FAST 检查中水平位和矢状位的骨盆上探头放置。 （b）男性膀胱的正常水平位经腹解剖。(c)
12、男性膀胱的正常矢状位经腹解剖。心包影像剑突下扫查是最常用的和最方便的途径来显示心脏结构和心包区。剑下四腔心的影像可以通过将探头水平的朝向肋骨下区同时将 indicator朝向病人的右侧来获得。探头应几乎平行地贴近躯干前部皮肤同时紧贴胸骨的左缘并朝向头部（图 4.12a,b） 。胃内的气体经常会干扰心脏的清晰成像，但可以通过利用肝左裂形成声窗来最小化这种干扰。这可以通过将探头进一步的移向病人的右侧来实现。肝脏本身以及肝脏和右心之间的空隙都可以显影(图 4.13)。并不是从所有病人中都可以获得剑下像，特别是在那些心包前方存在厚脂肪垫的病人，因此应该获取其它的心脏影像以便于检测出创伤性心包积液（15
13、） 。其它可以替代的心脏显像途径在心脏超声这一章节中有介绍（第 5章） 。A B图 4.12（a）FAST 检查中剑突下探头的位置。 （b）探头位于剑突下时的正常超声解剖所见（RV,右心室；RA，左心房；LV，左心室） 。图 4.13探头于剑突下位置时超声显示肝脏为心脏的声窗（RV,右心室；RA，左心房；LV，左心室；LA，左心房） 。其它影像结肠旁沟区影像结肠旁沟显影区是可以提高标准 FAST检查腹水检出灵敏度的有效补充。图像的获得需将探头放置在上四分之一象限的任一冠状平面然后由肾下极开始下脚侧滑移探头(图 4.14a,b)。同样的，探头取水平位放置于髂骨嵴中间也可以。探头可以向上和向下成角
14、倾斜来探测得肠曲周围的腹水存在。A B图 4.14(a)FAST检查中右结肠旁沟区的探头位置。 （b）典型结肠旁沟超声影像所示。肋膈角和胸膜底影像超声对胸膜腔液体的评估已经在基本 FAST检查中的右上和左上四分之一象限图像中有所描述。探头最初被置于使右上和和左上四分之一象限区成像，然后倾斜移向上方以显示横膈和胸膜腔（图 4.15a,b） 。紧贴横膈上的区域应被显影以便发现液体。在正常人，肺组织内的气体将散射超声信号并产生阴影和伪影。当有胸腔积液存在时，一片无回声区将出现在横膈上方。如果将肝和脾用作胸膜腔的声窗将提高图像质量（图 4.16） ，但即使探头放置在最佳位置，正常胸膜腔也只能被显示一小
15、部分。A B图 4.15(a)FAST检查中胸膜底部探头的位置。 （b）正常胸膜腔下方的超声影像。图 4.16超声影像中肝脏作为肋膈角的一个声窗。请注意扫查平面尽可能多的利用肝组织来显示胸膜腔基底部。胸前影像（气胸）评估胸腔上方是否存在气胸可以由一系列探头来完成，但推荐使用高频底，线模型的探头用来显影穿刺的深度（4 到 6厘米） 。探头纵向的放置在锁骨中线三、四肋间。 （图 4.17） 。图 4.17评估气胸时探头在胸前的位置。检查顺序由于有关 FAST检查各个影像窗的顺序没有现成的标准，争论便存在于究竟该由哪些窗位开始检查。举例来说，右上四分之一象限像是一般认为的检查起始区，由于它是发现腹腔
16、积血敏感度最高的特定腔隙，同时医师们常会采取由病人的右侧开始扫查的顺序（1618） 。骨盆区也可替代成为需首先扫查的影像区，因为它是腹膜腔中最独立的腔隙，而较其它腔隙来说，少量的液体积聚易于在此处被发现（16） 。同时，放置导尿管使膀胱排尿将基本上消除反映骨盆的超声窗，因此需在导尿管放置前优先采集骨盆窗影像。另一种途径是首先从左上四分之一象限开始扫查，但这常常是由遵循从病人左侧起始扫查的协会所倡导。最后，剑突下扫查经常被提出作为 FAST检查的起始区，以便于快速确认可能危及生命的心脏损伤。同时，心内血液可以用作为一个无回声液体积聚区的参照点，以促进对总增益和时间增益补偿（TGC）的调整。总的来
17、说，执行 FAST检查没有标准的顺序，在许多情况下需根据病人的临床表现和参考地区医学协会的惯例来决定检查顺序。正常超声解剖 腹膜腔基本 FAST检查要求检查者熟悉腹部主要实体脏器（肝、脾、子宫）的超声表现，有能力发现腹膜腔隙中积聚的液体和掌握 4到 6个基本 FAST检查影像区的扫描技巧。创伤超声最重要的技巧是有能力发现位于腹膜腔内各个潜在凹陷处的游离液体（图 4.18） 。这包括莫里森隐窝、脾周腔隙和骨盆以及心包影像。腹腔内游离液体表现为无回声信号并包绕其它结构或积聚于潜在腔隙内。肝脏和胆囊正常肝脏是一个质地均匀的，产生中等强度回声的器官（图 4.19） 。格利森被膜构成了肝脏有确定回声信号的边缘。肝实质被多种显示为线状回声结构的脉管和胆管所强化。有关肝脏结构的详细知识是有帮助的但并不是必需的，因为 FAST检查仅依靠能区别正常均质肝脏构造和破裂的或受损伤的非均质形式的肝脏即可以完成。胆囊是肝脏中的圆形或椭圆形结构。它位于肝脏后表面中间，可以通过将探
