1、脑性瘫痪康复 1 疾病简介编辑脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿从出生前到出生后的一个月内，因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等多种障碍。流行病学脑瘫是当代社会患病数最多的小儿运动功能障碍性疾患之一。1993 年世界卫生组织（WHO）报道，目前在世界发达国家每产下 1000 个活婴中有 2-3 例患脑瘫。据美国 1985 年统计全国脑瘫患者近 75 万人。1996 年日本脑瘫发生率为 1.4。发达国家的流行病学资料表明，由于对早产儿和低体重儿治疗
2、抢救技术的改善，尤其是对重症新生儿的监护，脑瘫的发生率有上升的趋势。我国脑瘫发生率尚缺乏全国性资料报道，据不同地区流行病学调查，大约为 1.5-5。关于我国小儿脑瘫患病率于 1998 年国家“九五”攻关课题研究结果公布，中国 0-6 岁儿童脑瘫患病率为 1.86，全国目前有 31 万 0-6 岁脑瘫患儿，并且每年新增 4.6 万例。目前我国脑瘫患儿流行病学特点为，发生率和患病率高，大部分为中轻度患者；全国分布不均，以农村为多；患病者男孩多于女孩 1。病因脑瘫发生的原因非常复杂，部分虽已明确，但仍有一部分尚不清楚。一般认为，任何有害因素在胎儿期至新生儿期的过程中，影响了大脑的形成和发育均可导致脑
3、瘫。尤其应该强调的是，胎儿脑缺氧或脑部血液灌注量不足是引起脑瘫的最重要因素。根据国内多家资料报道，目前我国引起脑瘫的主要危险因素为：胎儿发育迟缓、早产、低出生体重、窒息、核黄疸。1.产前因素：风疹病毒感染 2除对心血管有影响外，也多累及中枢神经系统，如眼、听觉损害及小头畸形和严重的精神运动发育迟滞等，巨细胞病毒感染属神经毒性病毒，在子宫内传递，感染发生率为全部活婴的 0.2%-2.2%（1985 年），5%-15%被感染而无症状的婴儿，如发生感觉、运动、听力丧失及脑室周围钙化等是重要的诊断依据。先天弓形虫感染在怀孕头 3 个月，病原体可经胎盘感染给胎儿，此种情况较为严重，但较少见。前置胎盘、双
4、胎母亲贫血、凝血功能障碍、妊娠中毒症等均可造成胎儿脑血供失调。2.围产期因素：由出生前 4 周至出生后 1 周出现的致病因素。（1）窒息：围产期疾病与产前疾病不可截然分割，大多数脑瘫小儿可能早在出生前脑的发育即受到障碍，使之对出生时的反应更加脆弱，从而成为致残原因。有报道 36%的脑瘫病例可能与出生窒息有关。（2）颅内出血：窒息缺氧为新生儿颅内出血最主要的原因，其中早产儿发生率大于足月儿，特别是胎龄小于32 周，体重1500g 的极低出生体重的新生儿更易发生，约占 90%。缺血和缺氧导致的颅内出血和窒息互为因果关系，是围产期脑瘫的主要致病因素。（3）早产：早产儿出现脑病变者可见脑室周围脑白质营
5、养不良，而且多在双侧侧脑室附近。足月儿脑病变主要在皮层和基底节。（4）核黄疸：因为严重黄疸造成核黄疸，其增高的血胆红素沉积于脑干和基底节，其病变导致出现手足徐动和听力丧失等临床表现，一般多在生后 48 小时到 4 天内发生。3.出生后因素：出生后一个月内出现的致病因素。出生后因素约占脑瘫致病因素的 10%左右，多因感染如脑炎、脑膜炎、CO 和汞中毒、各种原因造成的外伤、抽搐等因素所致。临床表现（一）早期表现脑瘫既然是脑在发育过程中受到损伤而引起的，那么在新生儿期和婴儿早期（1-6 个月）就会出现早期症状，由于损伤的原因、轻重程度等的不同，早期症状亦多种多样。主要表现有：1.易于激惹、无缘由持续
6、哭闹、不能很好地哺乳；或者过分安静、哭声微弱、哺乳无力、吞咽困难、易吐、体重增加不良。2.肌张力低下、自发运动减少、姿势异常。3.哭闹兴奋时身体发硬、好打挺、动作僵硬不协调。4.反应迟钝、不认人、不会笑、不会对视和追视。5.大运动发育明显落后、不会抬头、不会翻身、不会坐、双手握拳不会抓握。6.经常有痉挛发作，这是危险信号，一般预后不良。（二）主要障碍1.中枢性运动障碍：表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走等躯干和四肢运动发育落后或停滞。主动运动困难、分离运动不充分、动作僵硬、不协调、不对称、出现各种异常的运动模式、出现联合反应和不随意动作、共济失调、运动缓慢等。2.姿势异常
7、：由于脑瘫患儿异常肌张力的存在、原始反射的持续存在、病理反射的出现以及复杂的运动反应的缺如等原因，患儿不能完成正常活动，例如，患儿头和四肢不能保持在中线位上、四肢痉挛、呈现角弓反张以及不能保持姿势的平衡等。（三）合并障碍和继发障碍除运动障碍和姿势异常外，脑瘫患儿还不同程度地伴有一种或数种障碍。1.智力低下：约有 75%的患儿有不同程度的智力障碍，手足徐动型患儿伴有智力低下者比例较少。2.语言障碍：约有 30%-70%的患儿有不同程度的语言障碍，而且往往以咀嚼、吞咽困难为先导，一般语言障碍的程度是与运动功能障碍程度和智力水平高低成正比的。3.癫痫发作：文献报道约占 15%-75%不等。4.视觉障
8、碍：约 50%-60%有不同的视觉障碍。最常见为内斜视和弱视。5.听力障碍：约占 5%-8%，以核黄疸引起的手足徐动型患儿较多见。6.感觉功能障碍：约 10%患儿可伴有触觉消失或实体觉消失、位置觉消失等深浅感觉障碍。7.口面及牙齿功能障碍：患儿吸吮无力、咀嚼吞咽困难、口唇闭合不佳、呼吸控制不好、经常流涎、牙质发育不良、龋齿、牙周炎等。8.情绪及行为障碍：由于脑功能受损和运动、交往上的困难，大部分患儿都有情绪的异常，例如好哭、任性、易激动、情绪不稳定、个性较强、固执等。另外，经常伴有兴奋多动、注意力涣散、强迫动作及自我孤立行为等。9.继发障碍：主要有关节的挛缩变形，如最常见的跟腱挛缩，可出现尖足
9、和足内外翻变形，肩关节、髋关节的脱位，骨质疏松骨折，变形性颈椎病，颈椎不稳定，脊柱侧弯等。出现继发障碍的常常为年龄较大的脑瘫患儿或重症脑瘫患儿。诊断：依据病史、临床表现、辅助检查特点等作出诊断。（1）病史：有脑瘫高危因素；运动发育迟缓、非进行性加重的病史。（2）临床表现：肌张力异常，姿势异常，反射异常，常伴有智力障碍、视听力障碍、语言障碍、癫痫等并发症。（3）辅助检查特点：头部影像学检查：需要明确是否存在脑畸形、脑积水、髓鞘发育迟缓等情况。脑室周围白质软化是常见的表现。但也有部分脑瘫患儿的头部 CT、MRI 无明显异常。脑电图异常率高于正常儿童。对脑瘫的诊断，根据以下几点不难做出：1.在出生前
10、至出生后一个月内有志脑损伤的高危因素；2.在新生儿及婴儿期出现脑损伤的早期症状；3.有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常；4.排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。2 康复评定编辑1.目的：对患儿的身体功能状况、家庭情况和社会环境进行收集，掌握患儿功能障碍的特点。分析功能障碍程度与正常标准的差别。为制订康复训练计划提供依据。对康复治疗效果提供客观依据 3。2.原则：要把患儿看成是一个整体来进行全面的评定，不仅评定运动功能障碍情况，而且要评定患儿整体发育、智能、语言等方面的表现。要结合患儿所处的家庭状况和社区情况，对患儿进行评定，因为社会环境因素对患儿各
11、个方面起着重要作用。3.内容：现将主要评定内容介绍如下：（1）神经发育综合评估（2）神经肌肉基本情况评估肌张力及痉挛程度肌力及瘫痪程度反射及自动反应评估运动的协调性（3）姿势及平衡能力评估（4）步行能力及步态评估（5）智力评估（6）适应性行为评估（7）言语功能评估（8）感知觉评估（9）口腔运动功能评估（10）功能独立性评估（WeeFIM）3.1.小儿神经发育综合评估：对 0-2 岁患儿，可使用由北京等 12 个省市协作组通过研究而制订的0-4 岁小儿发育诊断量表对照检查分析（表 2）。3.2. 神经肌肉基本情况评估肌张力及痉挛程度：主要检查安静时的肌张力，可以通过大关节的屈伸度数，被动摆动肢体
12、的状况以及被摸肌肉的软硬度来做大致的判定。肌力及瘫痪程度：徒手肌力检查法（manual muscle test，MMT）注：与上个月龄组间 t 检验 P0.01注：本量表由北京等 12 市协作组，由 15000 名小儿所得资料。本量表刊登在 1997 年中华儿童保健杂志3.3.智力评估：（1）评定时参见表 3 与正常小儿的发育作比较，然后进一步做智商测验。一般常采用的韦氏学前智力量表（WPPST）、韦氏儿童智力量表（WISC）、斯坦福-比奈智力量表（S-BIS）、葛塞尔发育量表（Gesell）等诊断性测量患儿智商情况。（2）适应性行为的评估：适应性行为的测验可采用湖南医科大学制订的适应性为量表
13、和婴儿-初中学生社会生活能力量表。（3）智力障碍程度的评估：经过脑瘫患儿的智力评估，对其智力障碍的程度应进行定量分析，并提出对策。脑瘫患儿智力障碍水平的评估及对策见表 4。表 3 正常小儿动作与反应能力的发育顺序年龄 粗细动作 言语 对人和物反应的能力及行为1 个月无规律、不协调动作、紧握拳只会哭叫 听到铃声全身活动减少2 个月直立位及俯卧位时能抬头 发出和谐的喉音 面部有表情、会微笑、眼能随物转动3 个月仰卧位可变为侧卧位，用手摸东西咿呀发音 头可转动 180注意自己的手4 个月扶着髋臀部时能坐，可在俯卧位时用两手支持抬起全身，手能拿玩具笑出声 抓面前物品、自己玩手，见食物喜悦5 个月扶腋下
14、能站直，两手各握一玩具能喃喃发出单调音阶伸手取物，能辨别人声，望镜中人笑6 个月能独坐一会儿，用手摇玩具能识别熟人和陌生人，自拉衣服，自握足玩7 个月会翻身，自己独坐很久，能将玩具由一手换到另一手能发出“爸爸”、“妈妈”等复音，但无意识能听懂自己名字，自己拿住饼干吃8 个月会爬，自己会坐起来、躺下去，会扶栏杆站起来，会拍手重复大人所发的简单音节注意观察大人的行动，开始认识物体，两手会传递玩具9 个月试独坐，会从抽屉中取出玩具能懂几个简单词句，如再见等看见熟人会把手伸出来要人抱，或与人合作游戏10-11个月能独站片刻，扶椅或推车能走几步，拇食指对拿东西开始用单词，一个单词表示很多意义能模仿成人动
15、作，招手“再见”，抱奶瓶自己吃12 个月独走，弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上能叫出物品名字如灯、碗，指出自己手、眼对人及事物有喜憎区分，穿衣能合作，能用杯喝水15 个月走得好，能蹲着玩，能叠一块方木能说出几个词和自己的名字能表示同意和不同意18 个月能爬台阶，有目的地扔皮球能认识和指出身体各部位会表示大小便，懂命令，会自己进食2 岁 能双脚跳，手的动作更准确，会用勺吃饭会说 2-3 个字组成的句子能完成简单的动作，如拾起地上的物品，能表达喜、怒、怕、羞3 岁 能跑、会骑三轮车、洗手、洗脸、脱穿衣服能说短歌谣，数几个数能认识画上的东西，认识男、女，自称我，表现自尊心、同情心、怕羞4 岁 能爬梯子
16、，会穿鞋 能唱歌 能画人像，初步思考问题，记忆力强，好提问5 岁 能单脚跳、会系鞋带 开始认字 能分辨颜色，数十个数，知物品用途及性能6-7岁参加简单劳动，如扫地、擦桌子、剪纸、泥塑、结绳等能讲故事，开始写字能数几十个数，可简单加减，喜独立自主，形成性格表 4 脑瘫患儿智力障碍水平评估轻度 中度 重度 深重度智商 斯坦福 52-67 36-51 20-35 20比奈量表韦氏量表 55-69 40-54 25-39 25发育商 葛塞尔量表52-65 36-51 20-35 20语言 无明显异常 语言简单 只会说少数单音节基本听不懂话生活自理能力 能处理 半自理 基本不能自理 完全不能自理与人交往
17、能力 无异常 一般无大问题 只有简单的交往能力几乎不能交往教育学分级 可教育 可训练 可训练（依赖型）需监护特殊教育效果 可达到小学水平，但学习提高的速度较正常儿童慢可以进入“可训练者”班级，学习简单的手工技能经过行为矫正，可学会以下自助技能：吃饭、穿衣、大小便经过行为矫正，部分人可学会吃、大小便，但仍听不懂或基本听不懂话3 康复治疗编辑目的脑瘫康复治疗的目的就是利用各种有益的手段，对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练，促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用；最大程度地提高他们的日常生活、心理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和从
18、事某一适当职业的能力，改善生活质量 4。原则1.早期发现、早期康复治疗，争取达到最理想的效果（1）早期康复效果较好的原因有：由于婴幼儿期的脑处于发育最旺盛的时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗可以达到最佳康复效果。（2）早期功能康复对日后恢复行走能力有密切关系。据观察结果，凡在 2 岁前能单独坐稳者，日后总能恢复到独自步行，而到 4 岁时还不能单独坐稳的，日后恢复步行的可能性甚小。（3）早期康复的形式：有两种，一是在专业康复医疗机构由康复人员进行多专业的直接干预性治疗（运动疗法治疗师、作业疗法治疗师、言语疗法治疗师、矫形器师、社会工作者等）；二是执
19、行家庭康复或社区康复计划，由个别康复医务人员或社区康复辅导员指导康复。最理想的是把上述两种方式结合起来，再经康复机构作详细检查评估，订出康复计划，并进行一段时间的康复治疗，然后转入家庭或社区康复，再过一段时间又到康复机构复查和做一段治疗，之后又回到家庭和社区去 5。2.综合性康复治疗 根据功能障碍的表现和康复的需求，脑瘫患儿常需同时或先后接受多个专业的康复治疗。以患儿为中心，组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制定康复训练计划，进行相互配合的综合性康复服务。中西医结合，治疗要与有效药物和必要手术相结合。3.长期甚至终生康复治疗 对于长期康复，家长和儿童都要有耐心，进步通常是缓慢的，有时甚至暂
20、时停滞或倒退（由于生病或发育上的问题），但总的趋势是长期的、有效的、积极而全面的康复治疗会带来功能上的逐步改善和发展。4.按需康复 康复治疗要因人而异，训练内容个体化，根据患儿功能障碍情况、生活环境、家庭环境、康复资源以及其他具体需求，由康复人员与家长一起订出个人的康复治疗计划。5.康复治疗要与游戏玩耍、与教育相结合，与日常生活相结合：由于脑瘫患儿的异常运动和姿势模式体现在日常生活中，因此康复必须与日常生活动作紧密结合。6.康复目标 康复疗效应定期评估。家长和康复人员都要深入了解和充分应用各项康复资源，必要时及时转诊，对年长儿童的治疗，要建立起康复医疗-教育-社会儿童机构-社区之间的密切联系。
21、内容脑瘫儿童的康复治疗需要多科室的参与，提供多种多样的治疗手段，具体治疗项目包括：运动疗法（神经运动疗法、姿势控制及体位活动、步行练习等），日常生活活动训练，治疗性游戏，言语治疗，心理治疗，推拿按摩疗法，针灸疗法，引导式教育，矫形器、辅助器具治疗，药物疗法，矫形手术治疗，选择性脊髓后跟切断术，教育及社会康复等。运动疗法运动疗法在脑瘫的各项康复治疗中占有重要地位。运动疗法的目的和主要环节是训练步行，控制头部、坐位及立位姿势，并通过易化技术即神经运动治疗技术的应用，对四肢及躯干进行主、被动活动训练。原则：遵循儿童运动发育的规律；在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；使患儿获得保持正常姿
22、势的能力；促进左右对称的姿势和运动；诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动；康复训练前对肌张力的缓解。要点：头部的控制；支撑抬起训练；翻身训练；坐位训练；膝手立位和高爬位的训练；站立和立位训练；步行训练；步行的进步和实用性训练。引导式教育与日常生活活动训练引导式教育是 1945 年由匈牙利 Peto 创立的一种综合治疗方法，是经过融汇对神经学、心理学、教育及康复技巧等知识而创立的。即让引导员担当教育和治疗中各专业的角色，使功能锻炼融合在教育中而得到较全面的发展，同时也使弱能、弱智儿童学习日常生活 24 小时内的各项活动。引导式教育目标是发展脑瘫患儿的性格，以孩子
23、学习和教育为中心。它要求孩子主动参与和有自觉性，并致力确保孩子在学习过程中充满兴趣和学习热情，这些要求是按着孩子的年龄去制定。同时，它使体能、语言和智力活动同步发展。引导式教育的原则：以儿童需要为中心：以儿童需要为中心是 Peto 法原则的核心。一切的治疗措施都必须围绕以孩子的迫切需要为依据，首先解决孩子的行走和日常生活能力。但要根据每个孩子的功能残疾不同，以及随着孩子生长发育的不同阶段，教育终点腰随时变更。引导诱发和激发儿童学习动机：鼓励和引导孩子主动思考、向往目标、向往成功；利用环境设施、学习实践和小组动力诱发学习动机；以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及积极参与意识，最大限度地引导调动患
24、儿自主运动的潜力，激发孩子的学习动力，去迎接挑战，解决它们所面临的实际问题。整体意识、全面发展：对每个儿童要有全面的了解，根据小组大多数孩子们的期望和需求，制定一些共同的目标，应用相同的方法对孩子进行训练。应坚持全面康复的观点，将脑瘫患儿的语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、日常生活机能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练，并将教育训练与其他各种治疗相结合，积极参与社会，使其各个方面得到全面的发展，这些发展会帮助它们战胜自己的行为障碍。按性质分组、可选择上课：将功能残疾性质和成都相近的儿童组成小组，使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。必要时还可根据智力水平、个体需要
25、选择上课，如上文化课时按智力水平高低分组学习，时分时合，但要保持相对稳定，尽量让每个孩子都能得到最大程度的学习训练。循序渐进、融合贯通：先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来训练，使孩子容易获得成功感，增强信心，教育训练与平日的生活流程相结合，合理编排、动静结合、融合贯通，让患儿在丰富多彩的生活环境中，轻松愉快地完成各项日常活动，使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会，并鼓励儿童将这种意识延续终生，以提高和巩固康复效果。极端负责、团队精神：以引导员负责的引导式教育小组（辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士和其他工作人员）全面负责小组患
26、儿的生活、学习、功能训练和各种治疗等。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心，要了解和关爱每个孩子的问题和需要，策划目标、设计方法、课程安排和组织实施等，小组成员之间要亲密合作，发挥团队精神，示范和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励，发挥团队精神。矫形器及辅助器具治疗矫形器的作用：可预防和矫正肢体的挛缩、畸形。矫形器有助于保护正常肢体，如踝足矫形器对踝关节的稳定作用；又可抑制痉挛和预防肢体挛缩变形，如马蹄畸形等；还可保持术后矫正位。改善功能障碍。脑瘫患儿使用矫形器的目的偏重于改善功能障碍。其他作用。维持对体重的支撑与稳定，以及控制不随意运动和不自主的关节运动。使用矫形器治疗应注意的问题：使用过程中
27、要注意防止矫形器对肢体的压伤，应随时检查。要随年龄增长不断调整更新。要定期进行功能评定 6。中医康复治疗包括针刺疗法、推拿疗法、中药治疗。针刺疗法：一般头针、体针同步进行。推拿疗法包括头部、躯干部、上肢、下肢推拿手法。注意对痉挛型脑瘫患儿采用推拿的多种手法，综合使用，以缓解痉挛、协调肌力；对手足徐动型患儿，推拿时要注意控制全身的稳定性；对肌张力低下型患儿，推拿时宜给予稍强刺激，以提高肌张力。中药蒸气浴是一种历史悠久的物理疗法，用于降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力，利用药液加热后产生的蒸气来熏蒸肌肤表面，借助药浴的热力和药力双重效应，一方面蒸气中所含的药物有效成分经皮肤黏膜作用于机体，且皮肤温度升高有
28、助于皮肤对药物的吸收。另一方面通过蒸气的热度使皮肤微小血管扩张，促进血液循环，加速机体的新陈代谢，使局部组织再生能力加强，痉挛的肌肉软化松解，利于神经细胞软化修复，利用肌梭传导受温度影响的特性，从而达到缓解肌痉挛、降低肌张力，在此基础上予以康复功能训练，促进患儿运动功能发育，可收事半功倍之效。矫形手术治疗在脑瘫患儿中，年龄较大且未接受早期治疗的、特别是重度痉挛型的儿童，由于长时间的异常姿势和运动模式使痉挛进一步加剧，最后导致不可逆的肌腱挛缩和骨关节畸形，此种情况下需在综合康复治疗中，考虑采用矫形手术治疗。矫形手术目的主要是接触软组织的痉挛和矫正骨关节畸形，也为其他康复治疗创造稳定的条件，以恢复
29、、改善肌力平衡，增强肢体的运动功能，回归社会。手术原则：上肢手术着重于使上肢发挥或重建手的抓、捏、拿作用，而下肢手术主要是使下肢恢复站立的姿势与步行能力，以选择创伤最小、效果最佳的手术为原则。术后注意问题：术后石膏固定对手术效果有着重要意义，良好的石膏固定可避免伤口出血，防止转移肌腱止点撕脱或骨折端移位等情况的发生。肌腱手术固定 5-6 周，骨关节融合术 3-4 个月，期间注意严密观察，如有肢体剧烈疼痛、肢端苍白或青紫，麻木或感觉消失，皮肤发冷，明显肿胀的发生，应检查原因及时处理，松开石膏或其他处理。对较长时间带石膏，要注意保护好石膏，不损坏、松脱。术后抗炎、止痛、止血的处理同其他手术。术后物
30、理治疗和功能训练也是同样重要，如采用超短波防治伤口感染，加强被动运动，促进血液循环，有利于肢体功能改善，提高手术效果。拆除石膏固定后及早进行物理治疗和功能训练。选择性脊神经后根切断术痉挛型脑瘫治疗的一个关键性问题，就是要解除或减轻肌肉痉挛，以利于进行主动运动锻炼，改善步态，提高日常生活自理能力。由于用种种的非手术治疗都不能较满意地达到上述目的，因此，多年来医学界根据脊髓神经解剖生理学知识，探索用选择性切断脊神经后根的方法来解除下肢肌肉痉挛，至今术式和效果不断改进，此项手术疗法也逐渐普及。手术适应指征：只适用于痉挛型脑瘫，其他类型如手足徐动型、共济失调型、强直型等均不宜手术。年龄在 4-8 岁，
31、智商 80 以上，能配合康复训练才有好的效果。脊椎没有畸形。手术前经评估证实有一定主动活动的能力，如下蹲站立。只有符合手术指征者，手术后配合康复训练效果才满意。药物疗法药物治疗主要以促进脑代谢的药物，神经节苷酯、脑活素、胞二磷胆碱、神经生长因子等脑神经细胞营养药、神经节苷酯是一类含唾液酸的糖尿病神经鞘酯，是人类神经细胞膜的重要成分。单唾液酸四已糖神经节苷酯是重要的神经节苷酯之一，是其中唯一能够通过血脑屏障的神经节苷酯，能够促进神经再生、修复受损神经、恢复神经功能，促进神经重构。神经节苷酯可加速神经的再生。对痉挛型可用巴路芬、肉毒杆菌毒素等降低肌张力，对手足徐动型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺
32、类药物。药物治疗只有在必要时才使用，它不能替代功能性训练。4 预防编辑对于脑瘫疾病而言，我们要掌握其发病的高危因素，对其进行预防和控制，降低脑瘫的发病率才是根本的治疗方法。有研究显示，父母亲脑瘫家族史、早产、胎盘功能不全、胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、新生儿脑感染、新生儿 ABO 溶血均为小儿脑瘫发生的危险因素。有关医疗卫生机构对脑瘫的危险因素有针对性地进行干预，对预防和降低脑瘫的发病，指导脑瘫患儿的治疗具有重要意义。脑瘫康复目前来看综合治疗效果最好，讲究医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复，具体内容包括药物治疗、手术治疗、家庭治疗、康复治疗等多学
33、科综合治疗方法。西医学名脑瘫康复英文名称 cerebral palsy rehabilitation所属科室内科 - 神经内科发病部位大脑，头部主要症状语言障碍，视觉障碍，剪刀步，智力低下，动作迟缓，肌张力低（高）主要病因早产，难产多发群体早产儿，新生儿，婴幼儿传染性无传染性是否进入医保是作用机理缓解痉挛、除去痉挛1 病因编辑引起脑性瘫痪的原因很多，但找不到原因者可能达 1/3 以上。有时一些病例也可能存在多种因素。产前因素最常见，包括遗传和染色体疾病、先天性感染、脑发育畸形或发育不良、胎儿脑缺血缺氧致脑室周围白质软化或基底节受损等。围产因素指发生在分娩开始到生后一周内的脑损伤，包括脑水肿、新
34、生儿休克、脑内出血、败血症或中枢神经系统感染、缺血缺氧性脑病等。围产因素可能是引起早产儿脑瘫的重要原因。晚期新生儿以后的因素包括从 1 周至 3 或 4 岁间发生的中枢神经系统感染、脑血管病、头颅外伤、中毒等各种引起的非进行性脑损伤的病因。早产和宫内发育迟缓虽然不是脑瘫的直接原因，但它们是脑瘫的重要的高危因素。母亲宫内炎症或绒毛膜羊膜炎，作为一项潜在的危险因素已经越来越被引起重视。2 康复内容编辑（1）运动康复包括粗大运动、精细运动、平衡能力和协调性训练。（2）生活自理能力训练和作业疗法以达到训练手的功能。（3）并存障碍治疗如及时控制癫痫发作，矫治视觉、听觉和口面功能障碍，改善和发展认知功能，
35、进行语言训练。（4）培养良好心理素质、矫治情绪、纠正行为异常，增加脑瘫患儿克服困难的信心，培养社会交往能力。（5）促进智力发育，接受教育，学习文化。为将来参与社会活动创造条件。（6）使用矫形器具，对已发生严重挛缩和畸形者可予骨科手术矫治。3 康复理由编辑因为及早治疗脑瘫患儿可以从早期治疗中得到益处，都能最大程度地改善脑瘫患儿的运动功能，提高其生存质量。一般而言，治疗越早，效果越好。而早期治疗取决于早期诊断。因此专家指出，如果产妇或新生儿出现异常情况，都应及早就治。因为新生儿（06 个月）尚处于发育期，而此时脑损伤处于初期阶段，异常姿势和运动还未固化，这一时期进行治疗可取得最佳效果。4 脑瘫治疗
36、编辑治疗计划应以最大限度地改善患儿功能并提高其生活质量为目标，尽可能减少继发性关节畸形和软组织挛缩，尽量推迟或避免手术治疗。作业治疗作业治疗主要包括手的精细功能训练、日常生活活动能力训练、支具和辅助具的制作及生活环境设施的简单改造等等。认为脑瘫引发的肢体运动障碍的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。
37、一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，肢体运动障碍不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。在对脑瘫患者运动功能障碍的康复治疗中，传统的理念和方法只是偏重于恢复患者的肌力，忽视了对患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。实验及临床研究表明，由于中枢神经系统存在可塑性，在大脑损伤后的恢复过程中，具有
38、功能重建的可能性。目前国内国际上一般建议在日常的家庭护理康复治疗中，使用肢体运动康复仪来对受损的肢体运动恢复。以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态平衡；同时多次重复的运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛模式，恢复自主的运动控制，尤其是家庭用的时候操作简便。这种疗法可使瘫痪的肢体模拟出正常运动，增强患者康复的自信心，最大限度恢复患者的肌张力和肢体运动。 1复合治疗神经靶向修复技术使神经生长因子通过介入方式作用于损伤部位。激活处于休眠状态的神经
39、细胞，实现神经细胞的自我分化和更新，并替代已经受损和死亡的神经细胞，重建神经环路，促进器官的再次发育。 2矫形器的应用在康复治疗中常配合使用矫形器，以达到限制关节异常活动、提高稳定性、协助控制肌肉痉挛、保持肌肉长度、预防畸形、辅助改善运动功能等目的。矫形器的应用关键在于根据患儿的个体情况选择最佳佩带时期和类型，因此，应由康复医师、治疗师和矫形师共同商榷决定。言语治疗由医师和言语治疗师评定后，根据不同言语障碍类型进行治疗，如下颌、口唇、舌肌、软腭等运动控制训练，以及理解和表达能力训练。心理行为治疗脑瘫患儿有时伴发异常的心理行为问题，如自闭、多动、情绪不稳等症状。健康的家庭环境，增加与同龄儿交往，
40、以及尽早进行心理行为干预是防治心理行为疾患的关键。家庭训练计划治疗师应为患儿及其家长制定家庭训练计划。该计划重点应放在提高功能和防止继发残损方面，但是对于特别严重的患儿，易化护理及减轻家庭负担应是主要目标。通常包括：对患儿病情的了解以及日常生活的安排；针对性的肌力和关节活动度训练；痉挛肌的牵伸治疗；功能性主动活动的强化训练；辅助用具如矫形器、椅子、站立架及轮椅的使用等等。特殊教育小儿康复治疗还应包含针对不同智力水平的特殊教育，因此，建立融医疗、保育和教育为一体的机构，是为患儿提供全面的连续性服务的很好模式。药物治疗常用的药物有脑神经营养药、肌肉松弛剂等。药物治疗只有在必要时才使用，它不能替代功
41、能性训练。大量研究和临床实践已证明：A 型肉毒毒素肌肉注射是一种安全有效治疗痉挛的方法。一般降低痉挛效果可维持 38 个月，此时应及时开展个体化的综合性治疗，如功能性肌力训练、软组织牵拉、佩带矫形器等等，充分发挥肌张力减退带来的最大康复机遇。注射后 46 个月痉挛会逐渐升高，但通常运动功能改善的效果不会消失，必要时可再次注射。手术治疗当肌肉严重挛缩和关节畸形时，可选择矫形手术，且应尽量在一次手术中完成所有需要矫形的部位，以便术后更好地改善功能。对于下肢肌肉广泛痉挛且肌力基本正常的患儿，可采用选择性脊神经后根切断术。无论何种手术，在手术实施的前后，应有规范的康复治疗方案与之相配。 总之，在充分认
42、识患儿的病理性问题和各种方法适应证的基础上，明确治疗目的，正确合理地制定康复治疗计划是提高疗效的关键。5 治疗误区编辑误区一：有的家长虽然发现孩子在半岁前有不明原因的哭闹、吃奶差、过于安静，以及受惊吓时出现身体打挺等现象，但只是简单地认为孩子年龄小，身体弱，是不是感冒了?是不是消化不好?是不是传染其他疾病了?误区二：早产儿的家长见到孩子翻身、趴卧、坐、立、走等运动发育落后于其他的正常同龄儿时，往往会简单地认为是早产原因造成的，孩子会随着自然生长发育慢慢地恢复，常常采取“观望、等待”的态度。误区三：家长发现小儿在运动中出现不正常的姿势时，常常以为是孩子骨骼与肌肉出现了问题，而贻误了就诊时机。误区
43、四：一旦经过医生确诊孩子为脑性瘫痪时，家长往往最先采取的态度是盲目地四处求医，盼望通过常规的“打针、吃药”来解除患儿的运动功能不良状态。小儿脑瘫，是小儿出生前后脑实质性损伤引起的运动功能障碍、智力低下、癫痫、失语、耳聋等一组综合征。若能及时发现，及时干预，预后基本比较理想。但当对这种病认识有误，不积极治疗，或乱投医时，就会给患儿留下不可逆转的后遗症。6 康复训练编辑痉挛型脑瘫（一）剪刀步态和训练1患儿仰卧位，采用牵拉手法被动屈曲患儿双腿，做髋关节屈伸动作：采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸，降低张力，保持片刻（这一点很重要），反复操作。2采用直腿加压坐位训练，固定双下肢外展位约 60（如果内
44、收肌张力高还可以扩大到 75 度，但切忌度数不可过大，正常人股角也就 150-160 度，小月龄儿童更小），以牵拉痉挛的肌肉，降低肌张力，此为静态训练。3重锤式髋关节训练椅，将患儿双下肢做外展内收外展的训练，在运动的同时达到牵拉肌肉，活动髋关节的目的，此为动态训练。4“骑马”训练，（用滚桶、木马、木椅等均可）牵拉痉挛的肌肉，降低张力，恢复功能。5“爬高”及“爬行”训练，（采用蛙式即双腿尽量外迈）。6患儿扶杠侧行，以其主动运动逐渐缓解痉挛，扩大关节活动范围，达到下肢分合动作的熟练和矫正剪刀步态的目的。7患儿休息时双腿间放一枕头或其它柔软的物体，双脚尖尽量朝向外侧，鼓励患儿双腿分开。（二）缓解下肢
45、屈膝站立、行走的训练1采用仰卧、俯卧位压膝整足法，或直腿抬高的方法，牵拉挛缩的肌腱，缓解痉挛的肌肉。2站立弯腰拾物训练，牵拉痉挛的国绳肌群，缓解张力，同时增强腰肌力量。3弓箭步下压，膝关节伸展，股四头肌训练椅的应用，提高股四头肌肌力，拮抗痉挛的腘绳肌群，提高膝关节自主控制能力。4双杠一阶梯及站立挺膝训练，提高膝关节自主屈伸的能力，协调四肢运动功能的作用。5功率车，学步车训练，提高下肢主动运动的功能，增大关节运动范围。（三）膝反张的训练“膝反张”原因有三：（1）膝关节本身骨性变化，致膝关节位置不正常；（2）负重情况下，膝关节控制能力较差，表现为膝关节本体感觉消失，关节周围韧带松弛，股四头肌及腘绳
46、肌肌力较弱或不呈正常比值收缩；（3）底屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力不全。1压膝整足法，牵踝法，摇踝法，底屈肌牵拉训练。2膝关节屈伸，足背屈的训练，提高伸肌力量，协调拮抗肌张力。3爬行训练，膝关节屈曲位，有利于纠正反张，同时增加膝关节运动的控制能力，协调其运动功能。4提高国绳肌肌力降低伸肌张力，协调关节屈伸功能。5上、下阶梯训练，对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。矫正“膝反张”，主要的控制下肢伸肌运动，一般轻症以运动训练矫正，方法如下：患手膝跪位支撑在床垫上，患侧膝关节做屈伸训练，为配合协调运动，两膝交替屈伸进行训练，随着症状的好转，变为仰卧位或
47、站立位进行，严重者下肢矫正或手术矫正。（四）尖足，足内、外翻的训练1自我牵拉法患儿面对墙壁站立，然后缓慢前趴，直到跟腱处感觉牵拉为止，还可把双脚尖转向外侧（似卓别林）做相同的动作。2足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅，拮抗痉挛的小腿肌，增大踝关节活动范围，纠正畸形。3仰卧，俯卧位压膝整足法，牵踝，摇踝法，达到纠正畸形的目的。内、外翻扳的应用。4上、下台阶和跑步车训练，在运动中牵伸痉挛的肌肉，加大活动范围，恢复功能，协调步态。（五）上肢及手功能的训练1肩关节屈曲，内收，内旋的训练（1）屈曲位，患儿仰卧，术者一手握前臂，沿身体中线慢慢上举，接近耳朵为止，反复操作。（2）内收位，仰卧位或坐位，一手握
48、上臂，另一手握前臂，沿水平方向移至 90时（外展），手心朝上方再继续上移，直至耳根部，反复操作。（3）内旋位，坐或仰卧位，术者一手按肩，另一手握其腕部将肘关节屈曲后，做外旋下压动作，反复操作。（4）上肢负重训练，哑铃操，棒操，拉沙袋训练，增加上肢肌力，扩大关节活动范围，恢复运动功能。（5）举臂摸肩（弯肱拨刀），叉腰挺胸（雏鸟习飞）训练。2肘关节屈曲的训练（1）主动、被动肘关节的屈伸运动。（2）上肢负重，伸肘抓物训练。（3）屈伸时关节（采荷挎篮），展肩屈肘（力拨千钧），肩肘屈伸（白猿献果），双手上举（举火烧天）。3腕指关节屈曲，拇指内收训练（1）被动腕手操：术者双手并列于腕关节下端，两拇指并列于
49、腕背侧，指端朝向前臂，另四指托于手掌，将患儿手腕做屈、伸、抖、牵等手法，然后从指根到指端，用捻法和牵指法交替操作，最后用捋法在批端收尾，反复操作。（2）手掌抓握，双手互握，手心向上抓握。（金龙探爪）（3）挠侧抓握（握笔）训练，拇食指指尖捏法（扣子，黄豆，绿豆，拿汤勺，拿钥匙开门等）。（4）腕关节伸展（背屈），屈曲（掌屈），手指外展、内收的训练（五指分开，合拢动作）。4拇指内收的训练拇指内收、外展、伸直训练，拇指屈曲，对掌，对指训练，双手交叉训练。手功能训练遵循由简到繁，由易到难，由粗大到精细的过程。徐动型脑瘫多年来治疗脑瘫的临床经验证实，“治疗是基础，训练是关键”。缺乏治疗的训练不是无法进行，就是效果不佳。相反亦然，没有训练的治疗既不能巩固其治疗效果，也无法达到预期的效果。治疗加训练事半功倍！因地因人而辩证施治，形成了自己的一套训练方法，其顺序是一抬头，二挺腰，三作四肢，四体操。一、手足徐动型的训练方法：（头部控制能力的训练）（一）仰卧拉起训练1仰卧拉起训练，通过抗重力活动的过程来增加头控能力；2仰卧 Bobath 球、滚桶上轻轻滚动引出患儿躯干屈曲的保护性反应；3仰卧位用各种玩具诱导
