1、冠心病的治疗方法、进展及疗效评价来源： 医学空间论坛 作者：未知 浏览：4660 发布时间： 2007-7-20 14:30:00 冠心病是危害人群健康的重要疾病，我国的冠心病发病率较西方国家低，但是近年来发病率逐渐上升。随着对冠心病发病机制认识的进展以及新技术、新器械、新药物的出现，冠心病的治疗取得长足的进步，现将回顾冠心病治疗发展，评价冠心病治疗现状，展望未来。1、冠心病的药物治疗药物治疗是一切冠心病治疗的基础。从诺贝尔发明炸药开始，硝酸酯类作为缓解心绞痛的药物历史久远。但是由于其不能降低死亡率等硬终点事件，指南上并不推荐其用于一切冠心病患者，只将其作为心绞痛时缓解症状的用药。钙离子通道阻
2、滞剂对于缓解冠脉痉挛具有独到之处，而 Beta 受体阻滞剂对缓解劳累性心绞痛，减少心脏事件均具有重要地位。但限于篇幅，在此仅探讨近年来观念更新较快，对冠脉治疗具有革命性的积累药物。1.1 抗血小板治疗血管内皮损伤，血小板激活是动脉血栓形成的重要机制。阿司匹林是传统的抗血小板药物，它通过抑制环加氧酶减少花生四烯酸代谢生成为血栓烷 A2，阿司匹林应该用于每 1 例诊断为冠心病的患者 1 。该类药物在预防冠心病的缺血事件和死亡率方面的作用已被证实。其它抗血小板疗法,例如抑制血小板二磷腺苷(ADP) 信号的药物,以及更强效的静脉内血小板 GP b/ a 受体抑制物,代表着治疗 ACS 方面的一个巨大进
3、展。 “应用氯吡格雷治疗 UA 以预防反复性缺血发作(CURE) ”试验结果显示,将氯吡格雷应用于服用阿斯匹林的 ACS 患者 ,可在原治疗的基础上使心血管死亡、MI 或中风的联合终点相对风险进一步下降 20 %。可结合纤维蛋白原 (血小板凝集的最终途径 ) 的糖蛋白b/ a 受体抑制物(即 GP b/ a 受体拮抗剂) 可能是目前最有效的抗血小板药物。研究显示 2 ,与安慰剂比较,再血管化前和再血管化后应用 GP b/ a 受体拮抗剂的死亡和发生 MI 的相对危险性分别下降了 34 %和 40 %。最近,英国心脏学会/ 皇家医师学院准则提出“对不良后果的ACS 高危患者应该给予静脉小分子量
4、GP b/ a 抑制物达 96 小时 3 ,1.2 抗凝药物1.2.1 肝素肝素抗凝活性的激活需要抗凝血酶, 肝素分子上特定的戊糖序列是和抗凝血酶特异性结合的部位,在肝素分子上呈随机分布,只有 1/ 3 的肝素分子含有此序列,抗凝血酶通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用 许多随机、双盲、安慰剂对照临床试验对于肝素短期治疗不稳定型心绞痛或非 Q 波心肌梗死的作用进行了评价。不稳定型心绞痛患者单独使用肝素可有效预防急性心肌梗死和复发性心绞痛。静脉肝素的用法是 75 U/ kg 静推,然后 1 000 U/ kg 持续静脉点滴,维持 APTT 于正常对照的 1
5、. 52 倍,至少 48 小时。美国心脏病学会/ 美国心脏病协会(ACC/ AHA) 的指南建议在急性心肌梗死患者中使用肝素,但肝素的用量要依据是否进行溶栓治疗、溶栓治疗的药物类型以及是否存在循环栓塞危险因素进行调整。目前不推荐链激酶溶栓时辅助应用肝素,然而普通肝素仍推荐作为 t PA、rt PA 和 TNK2t PA 溶栓治疗的辅助用药。1.2.2 低分子量肝素低分子量肝素是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断,其长度约为普通肝素的 1/ 3 。低分子肝素平均分子质量为 4 5005 000 ,分布范围在 1 00010 000。到目前为止,已经有 7 项有关低分子肝素在不稳定
6、性心绞痛和非 Q 波心梗患者中应用评价的报道。对所有有关低分子肝素与普通肝素短期应用比较的试验进行汇总( n = 12 171) 后,可得到一个 OR 值 0. 85 (95 %CI :0. 70 1. 04) ,说明同普通肝素相比,低分子肝素治疗可使死亡和心肌梗死的危险性降低 15 %。低分子肝素的作用越来越被重视。目前认为,在所有不稳定心绞痛与非 Q 波心肌梗死患者,低分子肝素的作用等同甚至优于普通肝素。通过监测抗因子a 水平可以提高低分子肝素的疗效和安全性,但是对临床结局的改善作用似乎很小,而且使用不便与花费增加也使其效用大打折扣。1.2.3 其它抗凝剂其它的抗凝剂如水蛭素及其类似物，口
7、服抗凝剂戊糖片断，直接凝血酶抑制剂等均有报道，且能有效减少冠脉事件，但是目前尚未在临床常规应用。1.3 溶栓剂虽然急性心肌梗死的溶栓治疗开始于 1950 年,但至 1980 年以后才有明显的进展。第一代溶栓剂包括链激酶( Streptokinase)、尿激酶。链激酶,t - PA 治疗闭塞性冠状动脉病的全球性研究(GUSTO) 结果表明,链激酶治疗组的 30 天内病死率为 7. 3 % ,颅内出血率为 0. 54 %(没有用再灌注治疗组病死率预计高达 25 % ,颅内出血率低 50 %)4 尿激酶(Abbokinase) 直接激活血纤维蛋白溶酶原 ,对纤维蛋白结合的血栓无特异性,用尿激酶治疗
8、AMI ,60 分钟的冠脉再通率约为 60 %。尿激酶的应用较广泛,朝鲜的一组研究表明,它与 Alteplase 治疗 AMI 的 30 天病死率无明显差别, 用尿激酶组为 4. 6 % , 而 Alteplase 组为 4. 4 % ,颅内出血率尿激酶组为 0. 3 % ,Alteplase 组为 1. 1 %。严重出血的危险性:尿激酶为 10 % ,Alteplase 组为 9. 7 %5 。第二代溶栓剂为了有更安全、更有效地得到溶栓作用的药物,进而发展了第二代溶栓剂, 它包括 Anistreplase 与 Al2teplase 第三代溶栓药物的比较 Tenecteplase Retepl
9、ase Staphylokinase1.4、他汀类调脂药上世纪 90 年代始的“他汀革命”在冠心病的治疗领域掀开崭新一页。早期的 4S 试验证实应用辛伐他汀可以降低主要冠脉事件 34%，降低冠心病总死亡率 42%，各种原因所致的总死亡率降低 30%。以后的他汀类调脂药试验均具有良好的收益。目前对于冠心病患者降脂要求 LDL-C SV , SV 的 10 年通畅率仅 60 % ,而IMA 达到 95 %98 %13 。术后服用抗血小板的药物如 Aspirin 等,可以提高桥的远期通畅率。CABG 只治疗心肌缺血,并不治疗冠心病的多种危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、抽烟等,因此手术后应特别强调对
10、这些冠心病危险因素的治疗和控制,又称为冠心病的二级预防,进一步提高 CABG 的远期疗效5、各种治疗方法的杂交冠心病的各种治疗方法均有其固有的缺陷，因此将各种方法结合起来，互相取长补短可能是未来冠心病治疗的发展方向。如在冠脉介入治疗之前应用血小板 GP b/ a 受体拮抗剂的“易化 PCI”，可显著提高高危冠脉介入的成功率，对改善患者的预后有利。介入与外科的结合使当今冠脉治疗的两项重要手段相得益彰，曾有人认为介入的发展最终将完全取代外科治疗在冠脉领域的地位，而事实上某些冠脉病变是目前介入治疗所不能完全解决的。而对于外科手术后单支血管的再次病变，内科介入治疗避免了再次开胸手术，而且可以解决实际问
11、题。最近的热点治疗，如干细胞治疗、“分子搭桥”等治疗的最终实施均需要介入治疗或外科的配合，并成为介入治疗和外科治疗进一步改善患者预后的有效措施。6、社会、心理干预医学模式的改变使人们认识到社会、心理因素在冠心病中的重要地位。特别是目前社会竞争激烈、公众工作生活压力很大，而汽车、科技的发展使人们锻炼身体的机会越来越少。以上均是冠心病在现代社会高发的原因，从冠心病一级预防的角度，社会、心理干预是重要的治疗手段，但是目前的认识不足，方法不多，而且是医务工作者个人努力所很难取得成效的。从二级预防角度，冠心病特别是心肌梗死的患者大多具有不同程度的抑郁，心梗后的抑郁是比左室射血分数更强的预测一年后死亡的危
12、险因素。但是我国的心血管医生多忙于介入、手术治疗，对冠心病人的心理干预重视不够，而且我国医生在心理关于方面的培训很少，专业心理工作者也不多，这是目前我国冠心病治疗领域的薄弱环节。世界著名的心血管病专家 Braunwald 所言，世界将在 2050 年彻底降伏冠心病，我们期待着这一天就要来临。参考文献：1、Mc Carty Dr ,Walsh SJ ,Adgey AAJ . Current management issues in anginaJ . Medical Progress SEA ,2001 ,28 (10) :33238.2、Boersma E ,Akkerhuis KM , Th
13、eroux P ,et al. Platelet receptor GP b/a receptor inhibition in nonST2elevation acute coronary syndrome :early benefit during medical treatment only with additional protection during percutaneous coronary intervention J . Circulation , 1999 , 100 : 2045-2048.3、British Cardiac Society and Medical Pra
14、ctice Committee ,Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit . Guideline for the management of patients with acute coronary syndromes without persistent ECG ST segment elevationJ . Heart ,2001 ,85 :1332142.4、The GUSTO Angiographic investigators. The effects of tissue plasm
15、inogenactivator , streptokinase. or both on coronary artery patency , ventricularfunction , and survival after acute myocardial infarctionJ . N Engl Med ,1993 , 329 :1615 - 1621.5、Park S. Comparison of double bolus urokinase versus front - loaded al2teplase regimen for acute myocardial infarction. T
16、hrombolysis in Myocar2dial infarction in Korea (TIMIKO) Study Group J . Am Cardiol , 1998 ,82 :811 - 813.6、Buffolo E. Why is “off Opump ”coronary artery bypass grafting betterJ . Heart Surg Forum , 2002 , 5 (2) : 154.7、Buffolo E , de Andrade C S , Branco J N , et al. Coronary artery bypass grafting
17、without cardiopulmonary bypassJ .Ann Thorac surg , 1996 , 61 (1) : 63. 8、Benetti F. Off pump coronary surgery in Argentina J .Semin Thorac Cardiovasc Surg , 2002 , 14 (4) : 328.9、Kettering K, Dapunt O , Baer F M. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting : a systematic review J . J C
18、ardiovasc Surg ( Torino) , 2004 , 45 (3) : 255. 10、 Catafiore A M , Augeuili G D. I eft auterior small thoracotomy ( IAST) for coronary artery revascularization J . Lancet , 1996 , 347 : 263. 11 、 Wray J , AlORuzzeh S , Mazrani W, et al. Quality of life and coping following minimally invasive direct
19、 coronary artery bypass(MIDCA surgery J . Qual Life Res , 2004 , 13 (5) : 915. 12 、 陈 鑫, 郭子黄, 陈振强, 等. 连续 170 例冠状动脉旁路 移植术治疗冠心病J . 中华胸心血管外科杂志, 2000 , 16 (1) : 19.13 、 Sabik J F 3rd , Lytle B W, Blackstone E H , et al. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system J . Ann Thorac Surg , 2005 , 79 (2) : 544.
