1、门 诊 诊 疗 技 术 操 作 目 录1.人工呼吸术 2.现场心肺复苏的抢救操作3.腹膜腔穿刺术4.胸腔穿刺术 5.骨髓穿刺术6.腰椎穿刺术7.气管切开术8.眼科就诊流程 9.眼药水滴用方法10.涂眼膏法11.睑板腺嚢肿摘除12.眼睑脓肿切开 13.注射给药法14.耳鼻咽喉科就诊流程15.鼻骨骨折复位术16.下鼻甲部分切除术 17.扁桃体周围脓肿切开排脓术 18.嵌 体 19.桩 冠20.牙体缺损的修复 21.中医特色诊疗22.一般工作常规 23.体 针 疗 法24.火 罐 疗 法25.神 灯26.电脑中频治疗仪27.神经电刺激治疗仪人工呼吸术适应症 心搏骤停,因麻醉、电击、中毒、颈椎骨折及其
2、他伤病引起呼吸麻痹者。 方法 除应作一般急救工作特别是恢复和维持循环功能外，应先解松衣领及裤带，并清除患者口腔内的异物、粘液及呕吐物等，以保持气道通畅，人工呼吸方能有效。 口对口人工呼吸法: （）患者平卧，以两层纱布盖于口上。术者一手托起下顷，尽量使头部后仰，解除舌下坠所致的呼吸道梗阻。另一手捏闭鼻孔，以防气体由此逸出。（）术者深吸一口气，紧贴患者口部向嘴内吹气，直至胸部升起为止。吹气时用力要均匀，如患者牙关紧闭，可行口对鼻吹气，松开鼻孔并捏紧口唇。（）吹气毕，术者头转向一侧，并立即松开捏鼻或捏口唇的手，让患者胸廓自行回缩将气体排出。如有回气声，即表示气道通畅，可再吹气，成人吹气 1216 次
3、/min，儿童一般次min。婴儿行口对口人工呼吸时，于吹气毕可用手轻压胸廓，协助呼气。注意点、宜将患者置于空气新鲜、流通处的地面(用褥单、毛毯等垫起)，以便施术。在软床上抢救时，应加垫木板。、现场抢救时，如必须搬动患者，需用手抬，并及时进行人工呼吸，以免延误时机。 、口内如有异物，必须清除。必要时用纱布包住舌头牵出之，以免舌后缩阻塞呼吸道。 、头宜侧向一边，以利口鼻分泌物流出。 、人工呼吸速度以 1216 次/min 为度，节律宜均匀。 、待患者恢复自主呼吸后，可停止人工呼吸，但应继续观察，如呼吸又停，应继续人工呼吸。 、非经确诊患者已死亡，人工呼吸不得停止。 、除口对口人工呼吸法外,其余三法
4、，需注意勿用力过猛过大，以免造成肋骨骨折。 、以上人工呼吸术仅适用于短时间急救之用，如有条件应尽早行气管插管或气管切开，连接呼吸机行机械通气抢救、治疗。现场心肺复苏的抢救操作1.A 判断 （1）确定患者的意识状态：轻摇患者肩部并呼唤，如无反应，立即用手指甲掐压人中、合谷穴约 1，如患者出现眼球活动、四肢活动或疼痛，应立即停止。如已有患者心搏停止的可靠证据，则可省略这一步骤。 （2）呼救：一旦初步确定患者丧失意识，即呼救以招呼周围的人前来协助抢救，因一个人作心肺复苏术不可能坚持较长时间。 （3）体位：将患者仰卧放置于地上或硬板床上，如为软床，则应在患者背部垫一宽度超过床沿和够长的硬板，解开患者上
5、衣。抢救者跪或站立于患者右肩颈侧。 （4）畅通气道：心搏呼吸骤停的患者因其舌根下坠，引起气道阻塞，宜用仰头举颏法使之通畅。即一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏处，抬起下颏。 （5）判断呼吸：在畅通呼吸道之后，判断呼吸是否存在，即用耳贴近患者口鼻，眼睛观察患者胸部有无起伏，面部感觉患者呼吸道有无气体排出，耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。观察 1左右，无呼吸者立即作人工呼吸。 2B 人工呼吸 一般均用口对口人工呼吸法。若患者牙关紧闭或口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸，因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，可作口对口鼻人工呼吸。 （1）在保持呼吸道通畅和患者口部张开的位
6、置下进行。 （2）用按于患者前额一手的拇指与食指捏闭患者的鼻孔。 （3）抢救者深吸一口气后，张开口贴紧并把患者的口部完全包住。 （4）用力快而深地向口内吹气，直至患者胸部上抬。 （5）一次吹气完毕后，应即与患者口部脱离，轻轻抬头眼视患者胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时放松患者鼻孔以便呼气，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出。 （6）每次吹入气量约为 8001200ml，吹气量不要过大，吹气时要暂停按压胸部。 （7）抢救开始首先全力吹气两口，以扩张萎陷肺脏，以后每按压胸部 15 次后，吹气两口，即 15：2。亦可应用 S 形的急救口咽吹气管或用口对口呼吸专用面罩以代替直接口对口
7、人工呼吸。 （8）在作口对口呼吸前，应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物，若有这些液体，应先尽量将其清除。 3.C 人工循环 （1）判断脉搏:患者心搏停止后，脉搏亦即消失，由于颈部暴露故便于迅速触摸颈动脉。在开放气道并作 2 次人工呼吸后，用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后在靠近抢救者一侧向旁滑移 23cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动，检查不要超过 10 秒钟，未触及搏动表明心搏已停止，注意避免可能将自己手指的搏动误为患者的脉搏。触摸确定有无颈动脉搏动费时且不可靠，尤其对非医护人员而言，因此，对一个无反应、无呼吸的成年人，不能单靠触摸脉搏来决定是否需要作胸
8、部按压，故在CPR 的普及训练中，不必讲解如何触摸有无颈动脉搏动。而在高级生命支持的专业培训中，则仍应训练如何触摸颈动脉。（2）胸外心脏按压术：按压部位在胸骨中、下 1/3 交界处，以一手掌根部放在按区，将另一手的掌根重叠放于其手背上，两手手指交叉抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，利用上半身体重和肩臂部肌肉力量。按压应平稳、有规律地进行，不能间断，不能冲击式的猛压。下压及向上放松的时间大致相同，按压频率成人及儿童均为 100 次/分 1 岁以内婴儿多采用双手环抱法，双拇指重叠下压，按压频率100 次/分。 （3）胸外心脏按压术的机制：心脏按压是利用
9、人体胸腔及心血管系统的解剖特点来起作用的。 以上即初期复苏基础生命支持（BLS） ，包括 A、B、C 三个步骤。经 BLS 未能使心肺复苏者，则继续进行二期复苏高级生命支持（ALS） ，即在继续进行 BLS 的同时，应用各种辅助设备进行除颤、气管内插管、建立静脉通道给予药物治疗、纠治心律失常、机械呼吸等。继而进行后期复苏（PLS）继续加强监护与生命支持，包括维持循环的稳定、纠正酸中毒、加强呼吸管理、保护肾功能、防治感染、积极救治缺氧性脑损害（脑复苏） 。 【心肺复苏有效指标和终止抢救指征】 1.心肺复苏有效的指标 心肺复苏术操作是否正确，主要靠平时严格训练，掌握正确的方法。而在急救中判断复苏是
10、否有效，可以根据下列五方面进行综合考虑：（1）瞳孔:复苏有效时，可见瞳孔由大变小，如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。 （2）面色（口唇）:复苏有效，可见面色由紫绀转为红润；如指甲变红。（3）颈动脉搏动:按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，如若停止按压，搏动亦消失，此时应继续进行心脏按压，如若停止按压后脉搏仍跳动，则说明病人心跳已恢复；按压有效时可测到血压在 60/40mmHg 左右。 （4）神志:复苏有效，可见病人有眼球活动，睫脊反射与对光反射出现，甚至手脚开始活动。 （5）出现自主呼吸:自主呼吸出现，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸。 2.终止心肺复苏的
11、指征 心肺复苏应坚持连续进行，抢救中不可武断地作出停止复苏的决定。在医院内如有条件确定下列指征时，可考虑终止心肺复苏： (1)脑死亡 脑死亡的诊断标准如下： 有明确病因，而且为不可逆性。 脑干反射消失。 对疼痛无运动反应（昏迷） 。 呼吸停止，PaCO2 8.0Kpa（60mmHg） 。 证实试验阳性。 6h 重复检查结果无变化。 (2)无心跳及脉搏 有以上脑死亡诊断标准的 1 4 点，加上无心跳，再加上已作心肺复苏 30min 以上，可以考虑病人真正死亡，可终止复苏。腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术，常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺
12、放液减轻症状。 一、适应证和禁忌证 （一）适应证 1诊断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检查，以辅助诊断。 2治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环，需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状；重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗；可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物。 （二）禁忌证 1肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。 2结核性腹膜炎有粘连性包块者。 3包虫病及卵巢囊肿者。 二、术前准备 1仪表端庄，衣帽整齐。 2操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释腹
13、腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。 3穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。 4用物准备 无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2利多卡因注射液或 1普鲁卡因（需做皮试） 、2碘酒或碘伏、75乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无菌收集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。 三、操作方法 1体位 根据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可取患侧侧卧位。 2选择适宜的穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外 13 交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点；脐与耻骨联合连线中点
14、上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处，此处无重要脏器且易愈合；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在 B 超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 3自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。 4用 2利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。 5术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。如为诊断性穿刺，可直接用 20m1 或 50m
15、1 注射器及适当针头进行；如为大量放液减压，可用 8 号或 9 号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液注入腹腔。 6放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 7整理用物。 四、注意事项 1操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。 2严格遵守无菌操作规程。 3术前应检查物品、器械是否完好无缺。 4
16、术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。 5放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白（4060g/L 腹水）基础上，也可大量放液，可于 12h 内排 40006000ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 6术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当穿刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺入腹腔，以避免术后
17、腹水继续漏出。如仍有液体不断渗漏，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 7放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 8放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。 9若向腹腔内注气，注气量一次不超过 1500ml。 胸腔穿刺术适应症 1外伤性血气胸。 2诊断性穿刺。 3胸腔积液。 禁忌症 1病情垂危者。 2有严重出血倾血，大咯血。 3严重肺结核及肺气肿者。 1患者反向坐在椅子上，健例臂置于椅背，头枕臂上，病例臂伸过头顶。或取斜坡卧位，病侧手上举、枕于头下或伸过头顶，以张大肋间。 2穿刺部位宜取实音处。一般在肩胛角下第 78 肋间或腋
18、中线第56 肋间穿刺。包裹性积液者，应根据叩诊实音区、 X 线或超声波检查定位穿刺。 3进针应沿下一根肋骨上缘缓慢刺入。当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放开夹佐胶管的钳子后即可抽液。注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。 4抽液结束后拔出针头，用无菌纱布口盖固定。 注意： 1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过 700ml，以后每次一般不超过 1000ml。 2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。 4.抽液后患者应卧床休息，
19、必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。骨髓穿刺术【适应证】 1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。 2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】 血友病。 【术前准备】 1.了解、熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作方法】 1.选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 12cm 的髂嵴上；髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出
20、的部位；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。 2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。 3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用 2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约 1.5cm） 。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角） 。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进
21、入髓腔。 5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检（首先应抽吸 0.10.2ml 用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸 12ml 骨髓液送检） 。 6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。 7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。 8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固
22、定。 【术后处理】 1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。 2.抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。 【注意事项】 1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。 2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。 3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。 4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼 X 线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术目的：检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。作其它辅
23、助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。 腰椎穿刺术禁忌症：1、血友病等凝血功能障碍疾病、血小板低下者。2、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。3、患者处于休克、衰竭状态时。4、局部皮肤有炎症。5、颅后窝有占位病变者。 技术医师资格：1、主治医师及以上。2、高年资住院医师需在上级医师指导下进行。 用物准备：无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml 注射器、7 号针头、血管钳 1 把、洞巾、纱布、棉球、试管 2 个。无菌手套、利多卡因、弯盘、鞘内注射药物、按需要准备培养管
24、12 个。 操作步骤： 向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 。 病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲， 双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 穿刺部位一般取 34 腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第 3腰椎间隙。 穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以利多卡因作局部浸润麻醉。 术者持腰椎穿刺针（套上针芯） ，沿腰椎间隙垂直进针，推进 46cm（儿童 23cm） 深度时，或感到阻力突然消失
25、，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。 穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报 告医生停止操作，并协助抢救。需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验） 。即于测定初压后 压迫病人一侧颈静脉 10 秒，进行观察判断。A、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平 1 倍，解除压迫后，在 20秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。B、
26、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。C、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 接取脑脊液 35ml 于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火 焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1 周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。 注意事项：穿刺后使病人去枕平卧 46 小时，颅压高者平卧 1224 小时，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反
27、应。防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经 13 天可消失，长者可达 710 天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水 5001000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。 颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。 穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。 鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。 穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常） ，应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐
28、水（1012ml） ，静泳注射 20%甘露醇 250ml。 有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。气管切开术1麻醉 成人气管切开术可在局部浸润麻醉下进行，麻醉中先在切口处皮下注射，继而向深部应注射至气管前方和两侧，以便在分离气管时不出现疼痛。先行气管插管可减少手术中的低氧和并发症的发生。小儿一般应全身麻醉，若无禁忌，术前均应先行插入气管插管或支气管镜，以保证安全和便于手术。紧急气管切开术无需麻醉。2. 体位 常规体位为仰卧、肩下垫枕、头后仰，使颈部尽量伸展。由于气管活动度大，手术时须保持下颌骨颏隆凸、喉结及胸骨颈静脉切迹三点位于一条直线，以使气管保持在正中矢状位上。
29、小儿气管细软，头位稍有转动，气管即难以定位，要有专人在头侧固定头部，使头后仰保持正中，是使气管保持位置表浅和不发生移位的关键。对某些呼吸困难严重的病人可采用半卧位，甚至坐位，但头位要求相同。 3. 手术者和助手的分工和配合 气管切开术常只有手术者和助手两人实施。如果助手有手术经验，在皮肤切开后，手术者和助手均用左手拉钩，右手持器械进行操作。如果助手无手术经验，则由助手双手各持一只拉钩进行暴露，手术者双手操作。 4. 切口 横切口：在颈前环状软骨下方 2cm 处沿皮纹切口，长约 45cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切口两端组织要切透，方可有足够大的手术野。将创口上缘提起，在颈廓肌深面潜行分离皮
30、瓣约3cm，暴露胸骨舌骨肌和颈白线。 纵切口：于颈前正中线自环状软骨下缘至胸骨静脉切迹上方之间，纵形切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向两侧稍行分离，以钝拉钩向两侧牵拉即可见颈白线。对病情严重、颈部粗短或肿胀的病人，宜采用纵切口并使切口加长，尽量缩短手术时间。纵切口所需手术时间稍有缩短，但遗留瘢痕明显。在常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。 5分离 两侧舌骨下肌群结扎或推避颈前静脉，结扎吻合支。沿颈白线自正中分离两侧舌骨下肌群，因切口较小，应钝性分离，不宜锐性切割。两侧拉钩要均等用力，勿偏向一侧，更勿将气管拉向一侧。拉开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌即可见甲状腺峡。 6处理甲状腺 若甲状腺峡不妨碍暴
31、露和切开气管，则无需处理。若无法暴露 34 气管环，则用小拉钩向上钩起，在峡部下缘和气管前筋膜之间稍行钝性分离，多可将峡部上拉以暴露 3、4 气管环。除非峡部位置过低，一般不向下拉甲状腺峡。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡过宽而影响气管的暴露，则需钳夹后切断并将断端“8”字缝合止血。有时可见到甲状腺左右两叶在气管前的正中部位相连，使气管的暴露十分困难，此时可从浅面的包膜外向下游离至其下缘，再牵开下缘钝分离其深面，有时可找到两叶的分离处，充分游离后，方可顺利将甲状腺上翻，以暴露气管。 7暴露和确认气管 经上述步骤后，经气管前筋膜即可隐约见到气管环，用手指触诊可触及气管
32、软骨的略带弹性的环形结构。试以空注射器穿刺，若有空气抽出，即可确认为气管。在成年病人，穿刺时可使用吸入 1丁卡因的注射器，吸出空气确认气管后，较早注入丁卡因进行气管表面麻醉，可使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因。颈总动脉一般均较气管细且有弹性、触之较软、有搏动感，但将颈总动脉误切者已有多例报道，在小儿尤不易与气管鉴别，故穿刺也有助于这些情况的鉴别。注意牵开或切断、结扎甲状腺下静脉和甲状腺最下动脉。由正中线切开气管前筋膜，即可见到白色、光滑的气管软骨环。气管前筋膜不应过度分离，气管前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开
33、。在小儿，气管前方可能遇到胸腺，一般以拉钩向下推移即可暴露气管。病人咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，有可能损伤胸膜而造成气胸，这种损伤多发生于小儿，右侧多见；此时应用钝拉钩将胸膜拉向下方，妥为保护。 8切开气管 切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸入气管以及切开后吸引血液和分泌物。切开气管前，必须精确确认气管环的水平。气管切开的位置一般以 3、4 环为宜，第 1 气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤头臂干而导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。无论采用何种形式切开气管壁，切口均不应过大，以期减少瘢痕、避免狭窄。切开气管后应确保气管切口的通畅和气
34、管套管的顺利置入。切开气管时应尽量争取在无咳嗽时进行。切开气管时刀尖刺入气管不可用力过猛，以免切入太深，刺伤气管后壁及食管前壁，造成气管食管瘘，尤其是咳嗽时和喉阻塞病人用力吸气时气管后壁前突，更易损伤。 纵行直切口：于正中线纵行切开气管，切开部位约为第 3、4 气管软骨环。切开时以刀尖约 34mm 自两气管环的环韧带刺入，然后刀刃向上自下而上地切开软骨环及环韧带。切口的大小应根据套管直径大小的不同而选择适宜的长度，避免过大或过小。切开气管软骨后，迅速用气管撑开器或止血钳插入气管切口,将切口撑开，以解除呼吸困难，吸净血液及分泌物，置入气管套管。在成年病人，有人主张将气管切口切呈椭圆形，以便于置管
35、和更换气管套管。在小儿宜采取直切口，不应切除软骨，以免发生气管狭窄。 9插入气管套管与切口缝合 气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误入组织间隙内。气管套管插入后必须妥善固定，严防脱出而发生危险。两侧线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜。太紧会使颈部受压；太松套管则易滑出,引起窒息或磨损血管。手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管,应尽快更换合适套管,直至无搏动为止。切口行间断缝合，缝合不宜过于紧密，以防发生皮下气肿。若分离气管时创腔过大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防形成皮下气肿和出血，24 小时后将纱条取出。使用带气囊的气管套管时
36、，气囊充气的压力应适宜。压力过大会损伤气管壁，压力过小则会漏气。先将气囊充气，开动呼吸机，然后将气囊内的气体逐渐缓慢放出指导刚好听到漏气声，随后再向气囊内注入少量空气至漏气声消失为止；漏气和不漏气之间的差别便仅为 1ml 空气。该方法有助于减少气囊对气管壁的损伤。骨髓穿刺术【适应证】 1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。 2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】 血友病。 【术前准备】 1.了解、熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3.器械准备骨髓穿刺包、
37、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作方法】 1.选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 12cm 的髂嵴上；髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。 2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。 3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用 2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1
38、.0cm，髂骨穿刺约 1.5cm） 。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角） 。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。 5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检（首先应抽吸 0.10.2ml 用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸 12ml 骨髓液送检） 。 6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。 7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再
39、钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。 8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。 【术后处理】 1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。 2.抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。 【注意事项】 1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。 2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。 3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。 4.若穿
40、刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼 X 线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。 眼科就诊流程 1、免挂号到眼科诊断室。 2 .1 眼表疾病患者 如结膜炎、角膜炎等，经眼科医生开裂隙灯检查费缴费眼科医生检查开药缴费取药看病结束。2.2 眼底疾病（糖尿病视网膜病变、高血压眼底病、视网膜中央动静脉阻塞、视网膜脱离等）、验光等患者 ，经眼科医生开裂隙灯检查、视力、眼压、散瞳等费 用 到收费处到眼科治疗室接受检查再到眼科诊断室检查。2.2.1 病情诊断明确的患者药物或其他治疗取药或离院 。眼部给药法 眼药水滴用方法 【适应证】 1. 眼病患者需滴用药物进行治疗时。2. 眼科检査需滴用表
41、面麻醉药或散瞳药等药物时。 【禁忌证】 有明确的相关药物过敏史者。 【操作方法及程序】 1. 嘱患者头稍后仰或平卧眼向上注视。 2. 滴药者用手指牵开下睑。 3. 将药液滴人下穹隆部一般每次 1-2 滴。 4. 轻提上睑使药液充分弥散。 5. 滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。 【注意事项】 1. 滴药前应核对所滴的药液标签。 2. 滴药时滴管或瓶口避免接触眼睑或睫毛。3. 药液避免直接滴于角膜上。 4. 对于溢出眼部的药液应及时拭去以免患者不适或流入口腔内被吸收。 5. 某些药物如散瞳药、 受体阻滞药滴药后及时压迫泪囊区3min 可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。 6. 滴用多种药物时 前后药物
42、之间应间隔 10min。 涂眼膏法 【适应证】 眼病患者需涂用眼膏进行治疗时。【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】1. 嘱患者头稍后仰或平卧眼向上注视。 2. 涂药者用手指牵开下睑。 3. 将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许与睑裂平行自颞侧涂人下穹隆部。 4. 嘱患者轻轻闭眼再抽出玻璃棒。 【注意事项】 1. 涂药前应核对所用的药膏。2. 如不用玻璃棒也可以类似的消毒器具替代或直接将眼膏挤入结膜囊内。但注意涂药时瓶口不能接触眼睑或睫毛。 注射给药法一 结膜下注射 【适应证】需要结膜下给药时。 【禁忌证】 1. 有明显出血倾向者。 2. 眼球有明显穿通伤口并未进行缝合者。【操作方法及程序】 1. 嘱患者
43、取仰卧位或坐位。 2. 眼部滴用表面麻醉药。 3. 以手指牵开眼睑。 4. 常用注射部位为颞下方近穹隆部。 5. 注射针头应与角膜缘平行刺人结膜下缓缓地注入药液。 6. 拔出针头滴抗菌药物滴眼液。 【注意事项】 1. 结膜下注射时谨防针头穿通眼球壁。 2. 除颞下方结膜下为常用的注射部位外其他部位也可作为注射部位。3. 多次注射时可不断地变换注射部位。 4. 注射时针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近以免发生危险。 5. 结膜下注射可能会伤及结膜血管引起结膜下出血。可对患者进行解释，不必惊恐，不会有严重后果，可予以热敷。 眼睑脓肿切开【适应证】 眼睑脓肿已成熟 扪之较软并有波动感时。【禁忌证】 脓
44、肿尚未形成时。【术前准备】 无特殊准备。 【麻醉】 一般无需麻醉。【操作方法及程序】 1. 2%碘酊及 75%乙醇消毒或捵伏消毒手术野。 2. 切口与皮纹一致避免损伤眼轮匝肌。 3. 切口应位于脓肿的低位以利引流。 4. 动作轻切口大引流充分。 5. 当脓液黏稠不易排出时可用小镊夹取脓头排出忌挤压病灶，以防炎症扩散。 6. 脓肿大时 可放置引流条。 7. 术毕以眼垫遮盖。 【术后处理】 1. 术后第 2 天去除眼垫局部换药。2. 若全身症状严重或伴有其他部位感染，应全身使用抗菌药物。 【注意事项】 1. 眼睑脓肿未成熟时不能过早切开。 2. 眼睑脓肿切开时不宜采用局部麻醉。 3. 不论眼睑脓肿自然破溃或切开后都严禁挤压排脓。 4. 眼睑脓肿患者在切开排脓前应全身应用抗菌药物。 睑板腺嚢肿摘除【适应证】 1. 睑板腺囊肿较大 眼睑皮肤明显隆起者。 2. 睑板腺囊肿破溃 在睑结膜面形成肉芽组织时【禁忌证】
