1、利什曼病黑热病又称利什曼病，是全球最被忽视的传染病之一。全球估计每年有 150 万到 200 万新发病例，死亡 7 万例，3.5 亿人受到利什曼原虫感染的危险。利什曼病主要流行于印度次大陆、东非和南美洲等经济卫生条件极端落后地区。尽管过去 10 多年来，在利什曼病的诊断和治疗上已有较大进展，利什曼病的发病率和死亡率仍有增长趋势。病原及生活史利什曼原虫归类于原生动物亚界，动体目，锥虫科，利什曼属。基于多座位同工酶电泳分型，分为利什曼亚属和维纳尼亚亚属两大类，进一步又可分为 30 种利什曼原虫，其中约20 种能致病，利什曼亚属的有杜氏利什曼原虫、热带利什曼原虫、硕大利什曼原虫、墨西哥利什曼原虫等，
2、维纳尼亚利什曼亚属有巴西利什曼原虫、巴拿马利什曼原虫、秘鲁利什曼原虫等。关于利什曼原虫种类的划分，仍存在较大争议，迄今为止无统一的界定标准，已认识到部分利什曼亚种并不单独存在。如巴拿马利什曼原虫无法区别圭亚那利什曼原虫，夏科氏利什曼原虫无法区别婴儿利什曼原虫。当白蛉在叮咬人体时，前鞭毛体从白蛉消化道释出并反流至人体血液循环。前鞭毛体随即入侵巨噬细胞，形成无鞭毛体后在细胞内复制。然后通过某种尚待阐明的机制，无鞭毛体不断入侵新的巨噬细胞。白蛉吸食受感染者的血液时，无鞭毛体进入白蛉体内，转变为迅速分裂的前鞭毛体，如此周而复始。流行病学传染源利什曼原虫能感染多种哺乳动物，包括啮齿类、犬科、贫齿类、有袋
3、动物、原始有蹄类和灵长类等。这些哺乳动物都理论上都可作为储存宿主而存在。一般认为，白蛉叮咬人的机会较少，故人不作为主要储存宿主。但近期研究发现，患者和亚临床感染者可能是南亚内脏利什曼病最重要的传染源。传播途径主要通过雌性白蛉(phlebotomine sand y)叮咬传播。双翅目毛蠓科白蛉亚科的小型昆虫统称为白蛉，全世界共有 500 多种，但其中只有 31 种被明确证明能传播利什曼原虫病，均来源于 6 个属中的白蛉属(Phlebotomus)和罗蛉属(Lutzomyia)，另有 43 种为可能的传播载体。通过输血及共用吸毒注射用品、甚至垂直传播引起的感染也有报道，但流行病学意义不大。流行情况
4、作为一种人畜共患病，大多数情况下动物作为传染源(主要指犬类 )，但也可见人作为传染源的情况。不同的利什曼原虫有相应但不限定某一种传播方式，具体传播方式分为：(1)自然疫源性传播人在野外环境中偶然被白蛉叮咬而受到感染，如巴西利什曼原虫。自然界中有多种野生动物能够感染利什曼原虫，然而迄今为止，未能证明任何一种野生动物是稳定持续的传染源。(2)半野生环境下传播(peridomestic transmission)由家养或放养动物作为传染源传播给人类，如婴儿利什曼原虫、巴西利什曼原虫。在该传播模式下，犬类是唯一有充分证据的原始传染源(primary infectious reservoir)，有症状的
5、病犬传染性高于无症状犬。(3)人际间传播 动物宿主并不存在，以人作为传染源，如杜氏利什曼原虫和热带利什曼原虫，见于利什曼病流行的南亚地区。HIV/利什曼原虫共感染患者已成为重要的传染源。病理和发病机制皮肤利什曼病的基本表现为在单核吞噬细胞内发现无鞭毛体以及伴随的肉芽肿性炎症反应。病灶大小与病程正相关，与原虫数量则负相关。特殊类型的皮肤利什曼病中，弥漫性皮肤利什曼病炎症反应低下，见大量含有原虫的巨噬细胞，坏死及溃疡缺如。相比皮肤利什曼病，粘膜利什曼病的病灶炎症反应强烈，原虫数量稀少，吉姆萨染色常不能发现原虫，有时与粘膜恶性肿瘤难以鉴别。病灶为溃疡及肉芽组织形成，多核巨细胞及淋巴浆细胞浸润，假性上
6、皮瘤样增生伴角化珠，粘膜下区找到含有原虫的巨噬细胞。内脏利什曼病患者病理显示脾脏白髓显著萎缩，伴胸腺依赖区坏死和纤维化，淋巴细胞减少而含有原虫的组织细胞聚集和浆细胞增生，红髓则有大量浆细胞和组织细胞，脾血窦内皮细胞增生。淋巴结副皮质区小淋巴细胞消失，浆细胞和组织细胞增生。哺乳动物免疫系统依赖 Th1 型细胞免疫应答杀灭利什曼原虫，体液免疫应答无保护作用，甚至促进原虫感染。动物研究发现，抗原递呈细胞分泌的 IL-12 和 T 细胞分泌的 IFN- 对控制感染至关重要。既往研究认为，利什曼原虫感染人体后 Th1 型免疫应答受到抑制，进而原虫能够在巨噬细胞内生长复制。支持该观点的证据有：内脏利什曼病
7、患者急性期皮肤试验阴性(针对原虫抗原的迟发型超敏反应 )，外周血单个核细胞 (PBMC)利什曼原虫特异性免疫应答低下，受原虫抗原刺激后 Th1 细胞因子如 IL-2、IFN- 表达量很低，而 IL-4/13 的表达增加。相反，近期研究发现在内脏利什曼病患者的淋巴组织内，免疫系统被高度激活，在血清和淋巴结、脾脏、骨髓组织内有高表达的 IFN- 和 TNF-，却无法阻止疾病的进展。IL-10 和 TGF- 作为免疫负调因子在疾病的发展中有重要作用，利什曼病患者中，IL-10 可能主要来源于适应性调节 T 细胞。IL-10 抑制巨噬细胞杀灭原虫，促进原虫在巨噬细胞内的复制。此外，IL-10 妨碍树突
8、状细胞成熟，抑制 MHC 分子的表达和抗原递呈。体外试验中，拮抗IL-10 能部分恢复 PBMC 对利什曼原虫的免疫应答，IL-10 缺陷小鼠也对利什曼原虫感染高度抵抗。TGF- 同样被证实抑制巨噬细胞的功能。固有免疫应答中，Toll 样受体(toll like receptor，TLR)2 和 TLR-3、TLR-4 可能在感染早期识别原虫表面的糖肌醇磷酸磷脂、脂磷聚糖和其他抗原并诱发免疫反应。临床表现人受到利什曼原虫感染后临床表现多样，从无症状携带者到皮肤粘膜利什曼病，甚至内脏利什曼病。现认为，根据临床表现利什曼病可分为四大类，不同类型的利什曼病由相应的种类的原虫感染引起，但各种利什曼原虫
9、感染所致的临床表现又有相当大的重叠。(1)皮肤利什曼病任何种类的利什曼原虫感染均可引起，但通常由维纳尼亚亚属的利什曼原虫，以及利什曼亚属的热带利什曼原虫、硕大利什曼原虫和婴儿利什曼原虫所致。大多数患者感染后并无临床症状，起病者表现为经历不等的潜伏期后(2 周-3 月)，在白蛉叮咬处的皮肤形成一瘙痒性小红斑，随后形成丘疹，并在 2 周到 6 个月的时间内逐渐溃疡形成典型皮肤病灶。通常情况下病灶在 2-15 个月内自愈，但可遗留大小不等的疤痕。自愈后患者对利什曼原虫具有终身免疫力(可能不局限于原来感染的原虫种类 )。复发性皮肤利什曼病(recidiva leishmaniasis)是较为严重的类型
10、，病程迁延，造成严重皮肤损害甚至毁容，并且极难治愈。通常表现为在身体暴露部位缓慢发展的疤痕病灶，周围有疾病活动。病灶内原虫稀少，十分容易误诊。播散性皮肤利什曼病特征为全身至少两处不相邻的皮肤区域上出现多形性病灶，主要为痤疮样或丘疹形态，病灶内原虫少见。29%的患者同时存在粘膜损害。弥漫性皮肤利什曼病见于细胞免疫缺陷患者。全身散在斑疹、丘疹和结节，或皮肤弥漫浸润性病变，当头面部皮肤受累时临床表现类似结核样麻风。粘膜病变局限于口唇及鼻腔粘膜边界。病灶内富含原虫，不会溃疡。未经治疗无法自愈，以现有任何药物治疗后都很容易复发。(2)粘膜利什曼病大多由巴西利什曼原虫感染引起，也见于巴拿马利什曼原虫、杜氏
11、利什曼原虫等。1%-10%的患者在局灶性皮肤利什曼病痊愈后 1-5 年内发生粘膜受累，25%的皮肤利什曼病起病之初已有粘膜病变。粘膜利什曼病常造成口鼻、咽部粘膜和软腭损害，甚至累及上呼吸道，无法自愈且治疗十分困难。继发性细菌感染常见，反复发生的肺炎为死亡最常见的原因。(3)内脏利什曼病一般由杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫感染引起，也有报道亚马逊利什曼原虫和热带利什曼原虫感染的病例。部分感染者一开始并无临床症状，跟踪随访后部分感染者出现临床表现。在流行地区，内脏利什曼病可表现为缓慢发展的病程，经历 10 天到 1 年的潜伏期后出现长期不规则发热伴畏寒寒战，肝脾肿大，渐进性贫血，淋巴结肿大及消耗症
12、状；面部、四肢及腹部皮肤颜色变深，因而得名“黑热病” 。散发病例急性起病，感染 3 周到 2 年后突然出现畏寒发热，体重迅速减轻，易出现溶血性贫血、急性肾功能不全和粘膜出血等罕见并发症。内脏利什曼病未经治疗，死亡率超过 90%。(4)黑热病后皮肤利什曼病(post kala-azar dermal leishmaniasi, PKDL)成功治疗杜氏利什曼原虫所致的黑热病后 2-7 年，5%-10%的患者会发生 PKDL，另有研究报道发生率高达 50%，甚至在治疗黑热病过程中即可出现。临床表现为色素缺失的皮疹或红色斑疹，随后形成丘疹或结节样浸润，有时与麻风和白癜风混淆。PKDL 可能累及口腔、生
13、殖器粘膜以及结膜。PKDL 一般不会自愈。特殊人群利什曼原虫感染表现A. HIV 感染者在利什曼病流行地区，2%-12%的患者同时感染 HIV，非洲部分地区甚至达 15%-30%，利什曼病已被视作免疫缺陷相关的机会性感染。合并 HIV 感染者大多表现为内脏利什曼病，伴或不伴皮肤表现，其治疗应答率低下、复发率高(未经 HAART 治疗 1 年内 90%复发) ，进一步加重免疫缺陷相关临床表现，治疗耐受性也较差。HAART 虽能延长复发间隔时间，但不能有效阻止利什曼病复发(尤其当 CD4 细胞计数小于 200/L)，需要在首次成功治疗后继续间断给予预防性抗原虫治疗，直到当 CD4 细胞计数大于 2
14、00/L 持续 6 个月。共同感染者中，HAART 治疗引起的免疫重建综合症十分少见。B.其他免疫缺陷人群器官移植者并发利什曼病的数量正逐渐增长，自 90 年代初以来，报道的病例数已上升 3 倍。肾移植患者占多数(77%)，其余为肝移植和心脏移植等，绝大多数表现为内脏利什曼病。治疗成功率及复发率明显优于 HIV 感染者。另有少数使用免疫抑制剂 (如 TNF- 拮抗剂)后发病的报道。实验室检查一般检查内脏利什曼病患者血常规大多有不同程度的三系下降，其中贫血最为常见(大于 90%)。骨髓象提示白细胞毒性变、巨核细胞成熟障碍、缺铁性贫血，外周血丙种球蛋白升高。病原学检查骨髓、淋巴结和脾脏穿刺液镜检仍
15、是内脏利什曼病最可靠的确诊实验。通过吉姆萨染色，发现胞浆呈淡蓝色、细胞核和动基体呈紫色的无鞭毛体。脾脏穿刺液诊断价值最高(特异性和敏感性大于 90%)，其次为骨髓 (敏感性 53%-86%)和淋巴结( 敏感性 53%-65%)。皮肤病灶镜检或培养敏感性较低(15%-70%)，结合免疫荧光技术可提高检出率。乳胶凝集试验 (KAtex)检测尿中原虫抗原敏感性变异较大(35.8%-100%)，但在 HIV 感染者中仍为较可靠的诊断试验方法，且检测结果与抗原虫治疗效果密切相关。各种基于 PCR 的检测方法显示出良好的应用前景，如取材得当，敏感性和特异性接近 100%，对于皮肤利什曼病和合并 HIV 感
16、染者是重要的诊断方法。抗体检测检测方法有间接免疫荧光(IFAT)、直接凝集试验(DAT)、酶联免疫吸附法(ELISA)、免疫层析、免疫印迹等。以 DAT、rK39 抗原为基础的免疫层析法和 ELISA 较为常用，前两者简便易行，可在基层广泛使用。meta 分析显示 DAT 诊断内脏利什曼病的敏感性和特异性在 95%左右，且不受原虫种类影响，而 ELISA 表现受所用抗原影响很大。因敏感性和特异性存在较大变异，抗体检测一般不用于皮肤利什曼病的诊断。HIV/利什曼原虫共同感染者中，由于免疫系统受到抑制，抗体诊断价值也很有限。诊断与鉴别诊断患者居住于疫区或曾前往疫区旅行，出现长期不规则发热伴寒战、肝
17、脾肿大、进行性贫血、淋巴结肿大及消耗症状或有相应的皮肤粘膜表现，根据实验室检查结果(病原学/ 抗体)可予以确诊。皮肤粘膜利什曼病主要鉴别真菌或不典型分支杆菌感染、梅毒、结核样麻风、寻常型狼疮、皮肤粘膜恶性肿瘤。内脏利什曼病鉴别疟疾、斑疹伤寒、粟粒性结核、血吸虫病、布氏杆菌病、组织胞浆菌病、马尔尼菲青霉菌病以及各种血液系统疾病。治疗1. 五价锑剂五价锑剂作为一线用药已有 70 多年历史。其在体内转化为三价锑剂，通过干扰原虫硫醇代谢促进凋亡。现有制剂为葡萄糖酸锑钠和葡甲胺锑酸盐，1996 年 WHO 推荐治疗方案为 20mg/kg/d(按五价锑剂含量计算)，肌注或静注治疗 30 天。治疗有效表现为
18、发热消退、脾脏回缩、体重增加、血象回升，但有时脾脏无明显回缩而其他临床情况明显好转。对于 PKDL，治疗可能延长至 2-4 月，因 PKDL 极少复发，临床情况改善即可停药。常见轻微副作用，如注射部位疼痛、关节痛、消化道症状，偶见致命性心律失常和急性胰腺炎的报道。推荐治疗期间定期复查肝肾功能、血淀粉酶和心电图。五价锑剂治疗无绝对禁忌症，即使危重患者和孕妇也可使用，有心肝肾功能不全者需密切监测。2. 非锑剂(1) 戊烷脒(pentamidine) 作为二线用药，一般用于锑剂治疗无效者的补救方案。4mg/kg/次，每周三次，疗程三周的有效率在 70%左右。由于在相当数量的患者中诱发糖尿病、低血糖甚
19、至导致死亡，并且其疗效逐年递减，现已很少用于利什曼病的治疗。(2) 两性霉素 B 及其脂质制剂在广泛锑剂耐药地区，已成为一线用药。普通两性霉素 B 0.75-1mg/kg/d，每日或隔日静滴 15-20 次，内脏利什曼病治愈率达 95%以上，且很少复发(1%)，复发后再次使用两性霉素 B 同样有效。各种类型的两性霉素 B 脂质制剂，总剂量 5-20mg/kg，单次或分次静滴，治愈率大于 90%，输注不良反应显著少于普通两性霉素 B，对于PKDL，总剂量可达 50mg/kg。(3) 米替福新一种烷基磷脂衍生物，起初作为抗癌药物开发。根据体重，每日口服 50-100mg，连续 28 天，远期治愈率
20、在 80%-90%。副作用有轻微消化道反应和可逆性肾功能 /肝功能损害。(4) 巴龙霉素为氨基糖苷类抗生素，具有抗原虫活性。每日肌注 15-20mg/kg，连续三周，治愈率 94.6%，2%的患者出现可逆性耳毒性反应，1.8%的患者肝功能异常。在所有抗利什曼原虫的药物中最为廉价。(5) 其他药物和治疗方法抗真菌药物如泊沙康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑，以及别嘌呤醇、氨苯砜均有治疗成功的报道。利什曼亚属原虫导致的单纯皮肤利什曼病还可进行局部病灶内锑剂注射或者物理治疗。因可能并发严重的粘膜病变，维纳尼亚亚属原虫导致的皮肤利什曼病须接受系统性治疗。3. 联合治疗为避免利什曼原虫耐药、提高疗效、减少单
21、一大剂量用药的毒副反应，联合多种药物治疗已成为关注焦点。现有的方案：五价锑剂联用巴龙霉素、脂质体两性霉素 B 连用米替福新，临床试验初步结果显示较单一用药有更高的治愈率。4. 耐药问题在利什曼病流行地区，由于广泛使用锑剂，近 10 余年来锑剂耐药日趋严重，印度 Bihar地区耐药率达 60%，国内也有耐锑剂的病例报道。多种机制参与锑剂耐药的发生，包括各种药物转运蛋白、硫醇代谢酶。米替福新的耐药株也已发现，耐药机制涉及米替福新的转运、代谢和原虫细胞膜对药物的通透性。尽管有两性霉素 B 治疗失败的报道，但临床尚未分离出两性霉素 B 的耐药株。然而已有研究发现，锑剂抵抗的原虫也对米替福新和两性霉素
22、B 存在不同程度的抵抗。预防目前，尚未开发出针对利什曼原虫的有效疫苗。室内滞留喷洒和使用含有长效杀虫剂的蚊帐能减少利什曼病的发病率，改变居住环境墙体材料也有一定作用。受感染的犬类很难通过治疗根除利什曼原虫，检测并捕杀感染犬只实施困难，效果不一，使用含有驱虫剂的项圈更为实际。尽管各种防控措施的研究和实施已有 50 多年历史，利什曼病的流行状况并未得到根本改善。原因在于利什曼原虫在自然界和人类之间的传播循环非常复杂，远非任何单一的传播模式所能解释。利什曼病主要流行于贫困落后地区，改善当地的经济和卫生条件是减少利什曼病最重要的手段。参考文献1. Banuls AL, Hide M, Prugnoll
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