1、 病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文 写和 中文 的 、体 、 病 等可以使用外文。第 条病历书写应规范使用医 ，文字 整，字
2、 ，表 准确， 通 ， 确。第 条病历书写过程中 字时，应当用 在 字 ，保 记录 、可，并时currency1，人 。“得用、fi等fl 或 的字 。医务人员有查医务人员书写的病历的”。第条病历应当规 的 书写，并应医务人员 。实医务人员、用医务人员书写的病历，应当过本医疗机的医务人员 、并 。进医务人员医疗机 ”本 实 书写病历。第 条 病历书写一 使用 字书写 和时currency1，用24 时 记录。第 条 需得 书 fl可进行的医疗活动，应当 本人 书。 “完 行为 时，应当 理人字 病 字时，应当 的人员字为 ，在 理人或 人 及时字的 ，可医疗机人或 的人字。实保护医疗“ 的，应
3、当 有关 告 近亲属， 近亲属 书，并及时记录。 近亲属的或 近亲属 书的， 的 理人或关系人 书。第二章门（急）诊病历书写 及要求第 一条门（急）诊病历 包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手封 ）、病历记录、化验单（检验报告）、医 影像检查资料等。第 二条 门（急）诊病历首页 应当包括 姓 、别、 生年月 、 族、婚姻 、职、 单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手封 应当包括 姓 、别、年龄、 单位或住址、药物过敏史等项目。第 三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写 应当包括就诊时currency1、科别、主诉、 病史、既往史，阳体 、必要的阴体 和辅助检查
4、结果，诊断及治疗 见和医师 等。复诊病历记录书写 应当包括就诊时currency1、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 见和医师 等。急诊病历书写就诊时currency1应当体到分钟。第 四条门（急）诊病历记录应当接诊医师在 就诊时及时完成。第 五条急诊 观记录是急诊 病 需要 院观察currency1的记录，重 记录观察currency1病 变化和诊疗，记录简扼要，并 。 危重 时，应当书写 记录。门（急）诊 记录书写 及要求住院病历 记录书写 及要求执行。第三章住院病历书写 及要求第 条住院病历 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手 书、麻醉 书、输血治疗
5、书、特殊检查（特殊治疗） 书、病危（重）通书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医 影像检查资料、病理资料等。第 条入院记录是指 入院 ，治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 时入 院记录、24 时入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于 入院 24 时完成24 时入 院记录应当于 院 24 时完成，24 时入院死亡记录应当于 死亡 24 时完成。第 条 入院记录的要求及 。（一） 一般 包括姓 、别、年龄、 族、婚姻 、 生地、职、入院时currency1、记录时currency1、病史陈。（二）主诉是
6、指促使 就诊的主要 （或体 ）及持续时currency1。（三） 病史是指 本次 病的发生、演变、诊疗等fl 的详细 ，应当时currency1 序书写。 包括发病、主要 特 及 发展变化 、伴随 、发病 诊疗过及结果、睡眠和饮食等一般 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳或阴资料等。1.发病 ：记录发病的时currency1、地 、起病缓急、前驱 、可 的 或诱 。2.主要 特 及 发展变化 ：发生的先 序描 主要 的部位、质、持续时currency1、程度、缓解或加剧 素，以及演变发展 。3.伴随 ：记录伴随 ，描 伴随 与主要 之currency1的互关系。4.发病以 诊治过及结果：记录 发病
7、 到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细过及效果。 提供的药 、诊断和手 需加引号（“”）以示区别。5.发病以 一般 ：简要记录 发病 的精神 态、睡眠、食欲、大 便、体重等 。与本次 病 关系、 需治疗的 病 ，可在 病史 起一 以记录。（四）既往史是指 过的 和 病 。 包括既往一般 、 病史、 病史、 接 史、手 外 史、输血史、食物或药物过敏史等。（五） 人史，婚 史、月史， 族史。1. 人史：记录 生地及 地，生活 及有 、 、药物等 ，职与 条 及有 物、 、 物质接史，有 史。2.婚 史、月史：婚姻 、结婚年龄、 、有 等。 记录初currency1年龄、行、currency1“
8、 、次月时currency1（或年龄），月、fi及生 等 。3. 族史：fl 、 ，有 与 病，有 族 的 病。（ ）体格检查应当系”序进行书写。 包括体温、 、血，一般 ， 、，表结，部及 ，部，部（ 、部、血）， 部（ 、 等）， 门，外生 ， ，四 ，神系等。（ ）科 应当科需要记录科特殊 。（）辅助检查指入院前 的与本次 病关的主要检查及 结果。应分 检查时currency1 序记录检查结果，系在 医疗机 检查，应当写 机 及检查号。（ ）初 诊断是指治医师 入院时 ， 合分析 的诊断。 初 诊断为多项时，应当主次分。 查病应 可 大的诊断。（ ）书写入院记录的医师 。第 条 再次或多
9、次入院记录，是指 一 病再次或多次住入 一医疗机时书写的记录。要求及 基本 入院记录。主诉是记录 本次入院的主要 （或体 ）及持续时currency1 病史中要求首先 本次住院前历次有关住院诊疗过进行 结， 再书写本次入院的 病史。第二 条 入院“ 24 时 院的，可以书写24 时入 院记录。 包括 姓 、别、年龄、职、入院时currency1、 院时currency1、主诉、入院 、入院诊断、诊疗过、 院 、 院诊断、 院医嘱，医师 等。第二 一条 入院“ 24 时死亡的，可以书写24 时入院死亡记录。 包括 姓 、别、年龄、职、入院时currency1、死亡时currency1、主诉、入院
10、 、入院诊断、诊疗过（ 过）、死亡 、死亡诊断，医师 等。第二 二条 病程记录是指 入院记录之 ， 病 和诊疗过程 进行的 续记录。 包括 的病变化 、重要的辅助检查结果及 、 医师查 见、 诊 见、医师分析 见、 的诊疗及效果、医嘱 及理、 及 近亲属告的重要 项等。病程记录的要求及 ：（一）首次病程记录是指 入院 治医师或 医师书写的第一次病程记录，应当在 入院8 时完成。首次病程记录的 包括病特 、 诊 (诊断 及鉴别诊断)、诊疗计 等。1.病特 ：应当在 病史、体格检查和辅助检查进行 分析、归纳和整理 写 本病特 ,包括阳发和有鉴别诊断 的阴 和体 等。2. 诊 (诊断 及鉴别诊断):
11、 病特 ，提 初 诊断和诊断 诊断“的写 鉴别诊断并进行分析并 一 诊治进行分析。3.诊疗计 ：提 体的检查及治疗 。（二） 病程记录是指 住院currency1诊疗过程的 、 续记录。治医师书写， 可以实医务人员或用医务人员书写， 应有治医师 。书写 病程记录时，首先 记录时currency1， 起一行记录体 。 病危 应当病 变化随时书写病程记录，1次，记录时currency1应当体到分钟。 病重 ，2记录一次病程记录。 病 的 ，3记录一次病程记录。（三） 医师查记录是指 医师查时 病 、诊断、鉴别诊断、当前治疗疗效的分析及一诊疗 见等的记录。主治医师首次查记录应当于 入院48 时完成。
12、 包括查医师的姓 、 职务、 的病史和体 、诊断 与鉴别诊断的分析及诊疗计 等。主治医师 查记录currency1“时currency1 病 和诊疗 确 ， 包括查医师的姓 、 职务、 病 的分析和诊疗 见等。科主”或有副主”医师以 职务”职资格医师查的记录， 包括查医师的姓 、 职务、 病 的分析和诊疗 见等。（四）疑难病 记录是指科主”或有副主”医师以 ”职资格的医师主持、召集有关医务人员 确诊困难或疗效“确切病 的记录。 包括 、主持人、参加人员姓 及 职务、体 见及主持人 结 见等。（五）交（接）记录是指 治医师发生变 之 ，交医师和接医师分别 病 及诊疗 进行简要总结的记录。交记录应
13、当在交前交医师书写完成接记录应当接医师于接 24 时完成。交（接）记录的 包括入院 、交或接 、 姓 、别、年龄、主诉、入院 、入院诊断、诊疗过、目前 、目前诊断、交 项或接诊疗计 、医师 等。（ ）转科记录是指 住院currency1需要转科时，转入科室医师 诊并 接收 ，转 科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转 记录和转入记录。转 记录转 科室医师在 转 科室前书写完成（ 急 外）转入记录转入科室医师于 转入 24 时完成。转科记录 包括入院 、转 或转入，转 、转入科室， 姓 、别、年龄、主诉、入院 、入院诊断、诊疗过、目前 、目前诊断、转科目的及 项或转入诊疗计 、医师 等。（ ）
14、阶 结是指 住院时currency1 ，治医师月 病 及诊疗 总结。阶 结的 包括入院、 结 ， 姓 、别、年龄、主诉、入院 、入院诊断、诊疗过、目前 、目前诊断、诊疗计 、医师 等。交（接）记录、转科记录可 替阶 结。（） 记录是指 病 危重， 时的记录。 急危 ，未 及时书写病历的，有关医务人员应当在 结束 6 时实 记，并加以。 包括病 变化 、 时currency1及、参加 的医务人员姓 及 职 等。记录 时currency1应当体到分钟。（ ）有创诊疗操记录是指在诊疗活动过程中进行的各 诊断、治疗操( 腔穿刺、 腔穿刺等)的记录。应当在操完成 即刻书写。 包括操 、操时currenc
15、y1、操 骤、结果及 一般 ，记录过程是否 利、有 “良反应， 项及是否 ，操医师 。（ ） 诊记录（含 诊 见）是指 在住院currency1需要 科室或 医疗机协助诊疗时，分别申请医师和 诊医师书写的记录。 诊记录应 页书写。 包括申请 诊记录和 诊 见记录。申请 诊记录应当简要载 病 及诊疗 、申请 诊的理和目的，申请 诊医师 等。 规 诊 见记录应当 诊医师在 诊申请发 48 时完成，急 诊时 诊医师应当在 诊申请发 10分钟到场，并在 诊结束 即刻完成 诊记录。 诊记录 包括 诊 见、 诊医师 在的科别或医疗机 、 诊时currency1及 诊医师 等。申请 诊医师应在病程记录中记录
16、 诊 见执行 。（ 一） 前 结是指在 手 前，治医师 病 的总结。 包括简要病 、 前诊断、手指 、 手 和fl 、 麻醉fl 、 项，并记录手 前查看 关 等。（ 二） 前 记录是指 病 重或手 难度大，手 前在 医师主持， 实手 fl 和中可 的问题及应 的 。 包括 前准 、手 指 、手 fl案、可 的外及 范、参加 的姓 及 职务、体 见及主持人 结 见、 、记录的 等。（ 三）麻醉 前访 记录是指在麻醉实前，麻醉医师 麻醉进行风险评估的记录。麻醉 前访可 立单页， 可在病程中记录。 包括姓 、别、年龄、科别、病案号， 一般 、简要病史、与麻醉关的辅助检查结果、 行手 fl 、 行麻
17、醉fl 、麻醉适应证及麻醉中需 的问题、 前麻醉医嘱、麻醉医师字并填写 。（ 四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实中书写的麻醉过及处理的记录。麻醉记录应当 页书写，包括 一般 、 前特殊 、麻醉前用药、 前诊断、 中诊断、手 fl 及 、麻醉fl 、麻醉诱导及各项操开始及结束时currency1、麻醉currency1用药 、fl 及剂、麻醉currency1特殊或突发 及处理、手 起止时currency1、麻醉医师 等。（ 五）手 记录是指手 书写的反映手 一般 、手 过、 中发 及处理等 的特殊记录，应当在 24 时完成。特殊 第一助手书写时，应有手 。手 记录应当 页书写， 包括一般项目（
18、姓 、别、科别、病、位号、住院病历号或病案号）、手 、 前诊断、 中诊断、手 、手 及助手姓 、麻醉fl 、手 过、 中 的 及处理等。（ ）手 核查记录是指手 医师、麻醉医师和巡回护士三fl，在麻醉实前、手 开始前和病人离室前，共 病人份、手 部位、手 fl 、麻醉及手 风险、手 使用物品 等 进行核 的记录，输血的病人还应 血型、用血进行核 。应有手 医师、麻醉医师和巡回护士三fl核 、确 并字。（ ）手 记录是指巡回护士 手 中 用血液、械、敷料等的记录，应当在手 结束 即时完成。手 记录应当 页书写， 包括 姓 、住院病历号（或病案号）、手 、手 、 中 用各 械和敷料 的 核 、巡回
19、护士和手 械护士 等。（ ） 首次病程记录是指参加手 的医师在 即时完成的病程记录。 包括手 时currency1、 中诊断、麻醉fl 、手 fl 、手 简要过、 处理、 应当特别 观察的 项等。（ ）麻醉 访 记录是指麻醉实 ，麻醉医师 麻醉恢复 进行访 的记录。麻醉 访 可 立单页， 可在病程中记录。 包括姓 、别、年龄、科别、病案号， 一般 、麻醉恢复、 醒时currency1、 医嘱、是否拔气插等， 有特殊 应详细记录，麻醉医师字并填写 。（二 ） 院记录是指治医师 此次住院currency1诊疗 的总结，应当在 院 24 时完成。主要包括入院 、 院 、入院 、入院诊断、诊疗过、 院
20、诊断、 院 、 院医嘱、医师等。（二 一）死亡记录是指治医师 死亡 住院currency1诊疗和 过的记录，应当在 死亡 24 时完成。 包括入院 、死亡时currency1、入院 、入院诊断、诊疗过（重 记录病 演变、 过）、死亡 、死亡诊断等。记录死亡时currency1应当体到分钟。（二 二）死亡病 记录是指在 死亡一周，科主”或有副主”医师以 职务”职资格的医师主持， 死亡病进行 、分析的记录。 包括 、主持人及参加人员姓 、 职务、体 见及主持人 结 见、记录的 等。（二 三）病重（病危） 护理记录是指护士医嘱和病 病重（病危） 住院currency1护理过程的客观记录。病重（病危）
21、 护理记录应当应科的护理特 书写。 包括 姓 、科别、住院病历号（或病案号）、位号、页码、记录 和时currency1、 入液、体温、 、血等病 观察、护理和效果、护士 等。记录时currency1应当体到分钟。第二 三条 手 书是指手 前，治医师 告 手 的关 ，并 是否 手 的医 文书。 包括 前诊断、手 、 中或 可 的并发 、手 风险、 见并 、治医师和 等。第二 四条麻醉 书是指麻醉前,麻醉医师 告 麻醉的关 ,并 是否 麻醉 见的医 文书。 包括 姓 、别、年龄、病案号、科别、 前诊断、 行手 fl 、 行麻醉fl ，基础 病及可 麻醉产生影响的特殊 ，麻醉中 行的有创操和监测，麻
22、醉风险、可 发生的并发及 外 ， 见并 、麻醉医师 并填写 。第二 五条输血治疗 书是指输血前，治医师 告输血的关 ，并 是否 输血的医 文书。输血治疗 书 包括 姓 、别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指 、 输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可 产生的“良 果、 见并 、医师 并填写 。第二 条 特殊检查、特殊治疗 书是指在实特殊检查、特殊治疗前，治医师 告特殊检查、特殊治疗的关 ，并 是否 检查、治疗的医 文书。 包括特殊检查、特殊治疗项目 、目的、可 的并发 及风险、 、医师 等。第二 条病危（重）通书是指 病 危、重时，治医师或 医师 属告病 ，并 fl 的医疗文书。 包括 姓
23、 、别、年龄、科别，目前诊断及病 危重 ， fl 、医师 并填写 。一 两份，一份交 fl保存， 一份归病历中保存。第二 条 医嘱是指医师在医疗活动中达的医 指令。医嘱单分为 医嘱单和时医嘱单。医嘱单 包括 姓 、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始 和时currency1、 医嘱 、停止 和时currency1、医师 、执行时currency1、执行护士 。时医嘱单 包括医嘱时currency1、时医嘱 、医师、执行时currency1、执行护士 等。医嘱 及起始、停止时currency1应当医师书写。医嘱 应当准确、 ，项医嘱应当只包含一 ，并达时currency1，应当体到分钟。医嘱
24、“得fi。需要消时，应当使用红色墨水 “消”字样并 。一般 ，医师“得达口医嘱。 急危 需要达口医嘱时，护士应当复诵一遍。 结束 ，医师应当即刻实 记医嘱。第二 条 辅助检查报告单是指 住院currency1 做各项检验、检查结果的记录。 包括 姓 、别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告 、报告人员 或印章等。第三 条体温单为表格 ，以护士填写为主。 包括 姓 、科室、号、入院 、住院病历号（或病案号）、 、手 、体温、博、 、血、大便次 、 入液、体重、住院周 等。第四章打印病历 及要求第三 一条打印病历是指应用字处理软 编辑生成并打印的病历（ Word文档、WPS文档
25、等）。打印病历应当本规 的 录入并及时打印，应医务人员手写 。第三 二条医疗机打印病历应当一纸张、字体、字号及版格 。打印字 应 易 ，符合病历保存限和复印的要求。第三 三条打印病历编辑过程中应当 限要求进行，已完成录入打印并 的病历“得。第五章 第三 四条住院病案首页卫生部关于订发住院病案首页的通（卫医发2001286号）的规书写。第三 五条特殊检查、特殊治疗医疗机理条实细则（1994年卫生部令第35号）有关规 执行。第三 条 中医病历书写基本规范国 中医药理局 行 。第三 条电病历基本规范卫生部 行 。第三 条 本规范自2010年3月1 起行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（行）（卫医发2002190号） 时废止。文章 源: 中国网
