1、1医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章） 以设置医疗机构批准书为准设置单位（人） （章） 法 定 代 表 人（章）张三（主要负责人）登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称以设置医疗机构批准书为准 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ 1 ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟) 属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡( 镇 )属 村属 其它 （ 5 ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会
2、+ 境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 以设置医疗机构批准书为准电话 028-882* 传真 邮政编码姓名张三 性别男女 姓名 李四 性别男女出生年月 1962.5 专业 内科 出生年月 1965.7 专业 外科 职务 院长 职称 主任医师 职务 副院长 职称 副主任医师法定代表人最高学历 本科主要负责人最高学历 本科占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 *张 观察床位数 *张 牙科诊椅数 *张备注3医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数0
3、1. 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02. 全科医 疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科 专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科 专业 06.01 青春期保健专业03.03 神 经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科 专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科 专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾 病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌 专业 06.99 其他03.08 免疫学 专业 03.09 变态 反应专业 07. 儿科03.10 老年病 专业 07
4、.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科 专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神 经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科 专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科 专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科 专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心 脏大血管外科 专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤 科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科 专业 07.99 其他04.99 其他08. 小儿外科4代码 诊疗科目 床位数
5、 代码 诊疗科目 床位数08.01 小儿普通外科专业05. 妇产 科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇 科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产 科专业 08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神 经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生 长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童 营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理 卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健 专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复 专业 15.06 临床心理专业09.9
6、9 其他 15.07 司法精神专业15.99 其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科 专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科 专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科 专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科 专业12.02 口腔 颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸 专业 12.04 口腔修复 专业 18. 地方病科12.05 口腔 预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科5代码 诊疗科目 床位数
7、 代码 诊疗科目 床位数13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病 专业13.02 性 传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他22. 运动医学科23. 职业 病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业 中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘 肺专业 32.99 其他23.03 放射病 专业 23.04 物理因素 损伤专业 50. 中医科23.05 职业 健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业24. 临终 关怀科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业25. 特种医学与 军事医学科 50.06 眼科专
8、业50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业30. 医学 检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临 床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临 床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临 床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临 床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT 诊断专业 51.01 维吾尔医学6代
9、码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数32.03 磁共振成像 诊断 专业 51.02 藏医学32.04 核医学 专业 51.03 蒙医学32.05 超声 诊断专业 51.04 彝医学32.06 心 电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电 及脑血流图诊 断专业 51.99 其他32.08 神 经肌肉电图专业52. 中西医结合科7人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副 主 任 药 剂 师 主管药剂师 药剂师 药剂士药 剂人 员主任检验师 副 主 任 检 验 师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主
10、任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员高 级 副高级 中 级 初 级其 他技 术人 员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员管 理 人 员 工人营 养 师 营养士康 复 治 疗 人 员 助产士乡 村 医 生 村卫生员其 他 人 员8技术学历结构技术学历 博士 硕士 本科 大专 中专 无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构年 龄 20
11、 岁 以 下 20-29 岁 30-39 岁 40-49 岁 50-59 岁 60 岁 以 上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员9仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量1、 -刀 13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪 14、自动生化分析仪（10 万元以上）3、全身 CT 15、血液透析机4、头部 CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或EBIS）5、钴-60 治疗仪 17、核 素 计 算 机 断 层 显 像 仪 （SPECT.PET）6、加速器 18、X-刀7、800 mA X 光机 19、后装治疗仪8、1000 mA 以上 X 光机 20、深部
12、X 光治疗机9、 - 照相机 21、数 字 成 像 血 管 造 影 机 （心 、脑 、脊 髓 ）10、体外循环机 22、激光治疗仪（100 万元以上）11、腹腔镜（手术用） 23、中央监护（套数、床数）*大型仪器设备12、碎石机按实际设备填写 *普通设备* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上 设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写 2000 元以上设备件数。3、其他医疗机构填写 500 元以上设备件数。10提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件填写所有提交文件、证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）11核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：注册资金（资本）： 职工人数：服务对象： 服务方式：占地面积： 建筑面积：诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：12审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日13核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日14备注
