医疗质量与医疗安全督查反馈记录单科全体 医生：科室近期质量安全工作存在问题如下：1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；督查人：张德琼 整改措施如下：1、在科室晨交班会上通报上述问题；2、再次要求上述记录的规范书写；3、科主任加强督查、修改、培训和指导；4、医生加强学习，提高自身水平；5、强调病史询问时注意起病情况的收集；6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；被反馈人员签名： 2016 年 05 月 17 日 追踪评价：已整改 未整改 部分整改 评价人：未整改问题： 2016 年 月 日
