1、- 1 -怒 江 州 基 本 医 疗 保 险定点医疗机构签约申请表统筹地区名称 申 请 单 位 申 请 时 间 怒江州人力资源和社会保障局统一印制- 2 -填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医院等级” 一栏 由医院填写，其他类别 的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部 门” 一栏是指医 疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、 “申 请 内容 ”一 栏 由医 疗 机构填写申 请 定点医 疗 机构 资 格的意向。五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，
2、要附以下材料：（一）医疗机构执业许可证和营业执照的正本复印件和副本;（二）单件（套）在 50 万元以上的大型医疗仪器设备清单；（三）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（四）劳动保障执法年度审验证；（五）卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明;（六）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。- 3 -单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人 联系电话执业许可证号单位开户银行及账号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医生护士医技人员其他人员卫生技术人员构成合计- 4 -科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数申
3、请内容 (申请单位印章)法人代表签字 年 月 日人力资源社会保障行政部门审查意见 (印 章) 年 月 日- 5 -医疗机构情况表市 (县市区) 乡(镇) 医院(门诊部卫生院所室) 单位编码：1基本情况调查：1职工总数其中：卫生技术人员： 其中：医师数： 管理人员： 工勤人员： 2床位数： 其中：干床数： 3万元以上仪器台数下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填 0)CT： 台；MIR： 台；彩超： 台； X 光： 台；B 超： 台；生化仪： 台；TCT： 台；ECT： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；14年底固定资产额( 万元 )：2医疗工作情况：年 度 项 目 年 年 年 1、年门诊人次：门诊人均费用(元)：2、年住院人次：人均住院费用(元)：人均床日费用(元)：人均住院天数:3、年手术人次：4、床位使用率：- 6 -3经济情况： 单位：万元年 度 项 目 年 年 年 1、年收入总计其中：预算经费专项经费业务收入2、年业务收入中A：门诊收入其中：药品费检查化验费其它费B：住院收入其中：药品费检查化验费手术费其它费用C：制剂收入D：其它收入3、业务收入中来源于公费或劳保医疗的收入其中药品费
