1、1输 血 手 册主 编21 前言.52 介绍.63 输血指针及用量84 贮存和管理.95 采 样.105.1 采样和贴标签105.2 申请单填写105.3 血样传送.105.4 说明.116 全血/红细胞申请117 血制品申请.128 申请不匹配血液139 院外医疗单位申请血液1310 手术室血液处理系统（OTBTS）.1311 急诊部门血液贮存1412 输血前检查用血的采集（护理注意）1413 血液及血制品的提取1414 已发放血液/血制品的贮存和返还.1415 过滤器、血泵和血液加温器的使用1516 血液输注1617 静脉通道和患者的管理1618 血液和血制品治疗的潜在危险.16319 溶
2、血性和非溶血性输血反应.1620 输血副反应报告.1721 输血事故报告.1741 前 言众所周知，当血液及其制品被合理利用时可以挽救很多人的生命，如：治疗疾病、对很多医疗过程的支持（包括大型外科手术、骨髓移植和高强度化疗等），然而，尽管临床输血医学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝对安全。输血所致的免疫反应和输血传播性疾病等输血并发症仍然不时有报道，甚至可引发死亡的严重后果。为了新版输血手册的出版，医院输血委员会付出了最大的努力。为了患者的安全和利益，所有的临床医师都应当参照本指南指导临床用血，以保证合理用血，即“在最需要的时期将最适量的血制品给予最需要的患者”。2 介 绍52.1 输血
3、发展史大约一个世纪之前，人类第一个血型系统ABO 血型系统被来自维也纳的 Karl Landsteiner 发现，开启了现代输血医学的新纪元，Karl Landsteiner 因此获得了 1930 年诺贝尔医学与生理学奖。1937 年，位于芝加哥的 Cook County 医院建立了第一个血库。1952 年，香港红十字会在本港启动了义务无偿献血计划。当前，香港红十字会输血服务中心（BST）是香港向所有医院供血的唯一公共机构，每年大约采集及处理 190 000 份供者血液（图一，BST 的血液处理流程）。1963 年，在伊丽莎白医院（QEH）建立之初，血库就开始了血液的处理工作。当时它位于 F
4、区的第一层，平板和试管法是当时最主要的方法。大约十年之前，QEH 输血委员会制定和出版了第一版输血手册，在过去的十年里，输血领域取得了许多进步：血库从最初的完全依赖交叉配血到血型鉴定，再发展到现在的电子交叉配血。在技术上，对大部分抗球蛋白试验，凝胶法已经取代了试管法；在外科用血方面，我们率先开展了“手术室血液处理系统”（OTBTS），它可提供快速的电子交叉配血或术中使用的非匹配血液。2.2 出版目的本书是针对医疗、护理及其它与血液处理相关的卫生人员编写的,向他们提供血制品的组成和应用的相关知识，同时，提供预防输血潜在风险的建议，为临床患者选择合适的血制品提供参考依据，为临床合理输血提供保障。2
5、.3 失误之源在医院里，因输血导致的严重事故大部分是由于未严格遵循标准的加工程序和指南造成的。致命性的输血副反应一个最常见的原因是 ABO 血型不合，而后者常常是因在交叉配血过程中拿错了血标本造成的。其它常见的原因包括血样未贴标签或贴错标签、表格填写不规范等。2.4 错误预防所有参与血制品的加工和管理的人员都必须严格遵循已建立的输血程序和指南。如果尚不明白输血相关的程序和指南，那么在参与加工和管理血制品前，我们建议阅读本指南并读懂它，如果有任何疑虑，应毫不迟疑的向有经验的同事或血库咨询。输血委员会将执行常规的临床审计工作：1）.交叉配血 2）.血制品的使用。此外，我们成立了“输血事故登记处”，
6、以提高危险和患者安全问题的鉴定能力。对输血相关的所有非常规事故，输血委员会将负责收集和分析（见第 21 章）,与输血相关的所有副反应都必须进行登记，同时向输血委员会报告（见第 20章）。6图一：血液采集、处理和检验流程进一步处理：过滤，照射供临床患者使用3 输血指针及用量血液及血制品用 量 应 用 指 针新鲜全血（65Y 的老人、患心血管或呼吸系统疾病的患者。血小板成人：4-6u （随机供体，每单位来自 450ml全血）；每单位提升血小板数 7-10109/L;儿童：1u/10kg 体重。1. Plt1.5对照，伴急性出血或8儿童：12-15ml/kg/d。 侵入性手术前出现下列情况： 单个凝
7、血因子缺乏（不包括血友病 A/B）； DIC; 肝衰竭。冷沉淀6-30u/d；取决于临床情况下、不同疾病靶因子的水平vW 病（存在 DDAVP 或因子浓度不够）；明显的纤维蛋白原缺乏（100mg/dl）功能不全；明显的 FVIII 因子缺乏。血浆CMV 的细胞制品同血浆 CMV 的细胞制品1. 出生体重2-4h，密切监视患者情况经照射的细胞性血液成分同未照射的细胞性血液成分同相应的未照射的细胞性血液成分白细胞宜尽快输注新鲜冰冻血浆具备温度监控功能的冷藏室，30是 解冻后 4h 内输注冷沉淀 具备温度监控功能的冷藏室，30一般情况下勿须解冻后 4h 内在 30-37条件下完成输注；用塑料外膜以避
8、免污染袋口，输注前将待输注各袋串连。说明：任何未使用的血液及其制品均应立即返还血库。5 采 样5.1 采样和贴标签5.1.1 由已获得医院输血委员会授权的医护人员采集患者的血样做输血前检查；5.1.2 在采样前，要获得患者的书面同意，除非不可为。应通过口头或信息单的方式告知患者其临床输血指针，输血的安全性以及风险。5.1.3 将从患者病历中得到的患者相关信息记录在血样标签上，只要可能，应直接向患者本人再次核实患者的名字。绝对禁止通过床头卡来核实患者身份。5.1.4 给采集的血样贴上标签，并写明患者的名字和身份证号码，采集日期和采集人员的亲笔签名。5.1.5 血样采集完后应在患者的床边迅速完成申
9、请单和标签粘贴，应强制操作人员执行该项规定。5.2 申请单填写5.2.1 填写人员：应由采血和贴标签的医护人员填写相应申请单并在上面签名（MR2081/QE 或 MR2080/QE）。保证采血和填写人员由同一人员完成是10非常重要的，这样采样过程中出现任何差错都可由同一人员负责。5.2.2 血样采集后，申请单上应包含具备执业资格的负责医师的名字。5.2.3 申请单一式两份，并应有相关医生的编码。5.2.4 申请单和血样标签上面的任何修改都应有采血/ 贴标签医护人员的签名。申请单的原本和副本在各方面应是一致的，如发现存在不一致，在纠正前，血库无权处理申请单。5.2.5 申请单上应有患者的名字和身
10、份证号码，也应包含住院相关的号码（如：住院号、AE No.、OPD No.）性别、DOB（如果不知道，可用年龄代替）和病房号。床号可不写在上面，但如果标签上含有，则应与申请单上相同。5.2.6 所有必须的信息都应填写在申请单上，如临床诊断、输血史、使用指针及相关实验室检查结果。5.2.7 如果知道患者的血型，也应写进患者的申请单上。5.2.8 推荐申请单和标签的填写在计算机上完成并打印，以避免书写错误。5.3 血样传送5.3.1 血样采集后应尽快送往血库。5.3.2 输血前检查应在采样后 24h 内进行。5.4 说明5.4.1 如果血样无申请单/不合法或无标签/错误标签，不应再做输血前检查。5
11、.4.2 如果一份申请单包含不止一份血样，则每份血样均应贴上相应标签；5.4.3 如果申请单和血样标签上存在任何不一致，血库不应再接受该血液及血制品的申请。该种不合格申请单将被保存在血库，再重写新申请单。5.4.4 血库如发现申请单和标签上存在差异，应通知病房，负责医师或医护人员应立即亲自进行改正。6 全血/红细胞申请6.1 应严肃的填写输血申请单（MR2081/QE），一式两份，采样人员在上面签字。6.2 对应每份申请单，至少采集 4ml（成人）或 2ml（婴儿）新鲜 EDTA 抗凝血，置于粉红头交叉配血管中。6.3 应认真填写血样上的标签，上面所有的信息应与申请单上面的相同。6.4 患者血
12、样应进行 ABO 和 Rh（D）血型鉴定，同时进行不规则抗体筛选，对入院后初次输血者该过程耗时 1.8-2.5h 左右。6.5 紧急情况下要使用未经配型的血液时需经临床医师的特殊申请，临床医生可授权病房工作人员以他的名义执行，申请单可以使用专用的 QEDP130 或在一般输血申请单上写明“紧急情况需要立即输血”。6.6 对于 3d 内的再次输血者，如果初次不规则抗体筛选是阴性的，则勿须新采血样再做相关检查（同时需无不规则抗体筛选阳性史）。116.7 对择期手术用血，应至少在术前 1d 向血库递交申请，但不应超过 3d。6.8 在工作日申请照射血制品需在当天 10：30am 之前将申请单送往血库
13、，使用QEDPBB101 格式的表单，一般在当天就可将经照射血制品发往病房使用。但如在双休日或公共假日申请，向血库提交申请时间应提前一个工作日。6.9 考虑到 CMV 血清阴性红细胞数量有限，将优先给予特定患者（详见第三章）。6.10 给地中海贫血患儿申请少白细胞红细胞（LRBF）时，应用专用申请单（可从血库得到）向血库提前递交申请。类型 输注前提交表单时间 输注前申请表提交时间LRBF 红细胞 3 个工作日（不包括礼拜天）LRBF（血型已鉴定）红细胞 5 个工作日（不包括礼拜天）6.11 择期手术患者申请预储式自体输血时，至少应在手术前 6w 通知血库，以便血库和 BTS 安排。6.12 当
14、要取消已向血库提交的输血申请时，应向血库递交有医生亲笔签名的书面备忘录或派专门的医务人员前往血库说明情况。在血库收到备忘录前，输血前检查照常进行。6.13 只有被需求的全血或红细胞才允许发往病房，任何未使用的血液均应立即返还病房。6.14 如果血型鉴定及不规则抗体筛选的结果仍在有效期内，血液保存的时间可延长，但通过电话申请延长是不可接受的，在取消之前必须向血库递交书面申请。6.15 如果血型鉴定及不规则抗体筛选的结果超过有效期，则不应再延长血液的保存时间，除非能向血库提供一份书面备忘录，证实患者在过去的 3 个月内无输血和妊娠史。7 血制品申请7.1 BTS 可以提供的血制品包括：7.1.1
15、新鲜冰冻血浆（FFP）；7.1.2 冷沉淀（CRYO）；7.1.3 浓缩血小板（PC）（包含 CMV 阴性及照射制品）7.1.4 白细胞（BC ）；7.1.5 洗涤红细胞。7.2 当申请 PC/FFP/CRYO 时，应向血库递交血制品申请单（ MR2082/QE），一式两份。7.3 患者最近的血小板计数，PT/APTT 和血制品各自的使用指针均应反应在申请单上。7.4 首次申请 PC/FFP/CRYO 时：7.4.1 如果血型未知，在递交申请单 MR2082/QE 的同时，应提供 EDTA 抗凝的血样，并贴上标签以便血型鉴定。7.5 申请白细胞/洗涤红细胞时，应向血库提交输血申请单（MR208
16、1/QE），一12式两份，同时提供采集的 EDTA 抗凝的血样以便做输血前检查。7.6 不同血制品的预定时间星期一星期五 星期六血小板 9：00-16：00 9： 00-12：00照射血小板 * 在 10：30 之前 任何时间，取决于 BTS 库存白细胞 在 10：00 之前 不提供洗涤红细胞 在 10：00 之前 不提供新鲜冰冻血浆 在任何时间都可，取决于库存冷沉淀 在任何时间都可，取决于库存因紧急输血需要在非正常上班时间可申请 PC、FFP、CYRO，但是否能提供取决于血库及 BTS 有无库存。*如果在星期六、星期天和公共假日申请，应与血库一道提前作出安排； 应征得 BTS 的内科医师同意
17、。7.7 择期手术患者申请时应提前安排（时间同 7.6）；7.8 在正常预定时间之外申请 PC 时，在 BTS 有库存的前提下，只接受“STAT,需要立即输血”患者的申请；7.9 FFP 在发往病房前，应在血库解冻，至少应提前 20min 告知血库。7.10 当要取消已向血库提交的血制品申请时，应向血库递交有医生亲笔签名的书面备忘录或派专门的医务人员前往血库说明情况。7.11 只有被需求的血制品才允许发往病房，任何未使用的制品均应立即返还病房。7.12 不接受血制品的延长保存申请，应重新提交申请。8 申请不匹配血液8.1 在极其紧急的情况下，临床医生可授权病房工作人员申请不匹配血液，采用申请单
18、 QEDP BB130 或 MR2081/QE，但后者必须注明“病情危急，应立即输血”。8.2 如果患者未进行过输血前检查，则在输注不匹配血液前应采集血样，同申请单一道送往血库。8.3 在向患者输注前，临床医生应复核申请的血量；8.4 输血前检查完成后血库应通知病房，并通知病房返还已使用过的供者血袋以便进一步检查。9 院外医疗单位申请血液9.1 血液采样和贴标签见第 5 章，另外，具有“PAS”标记的标志应贴在申请单上。9.2 血库常规进行输血前检查，完成之后，检查结果发往院外相应诊所。9.3 PAS/病房工作人员需采取下列行动：9.3.1 对抗体筛选结果阳性或可疑阳性的患者，手术前应再次采集
19、血样进一步做抗体检查。此检查过程通常需要 2 个工作日。而且，血型鉴定及13抗体筛查结果的有效性不可延长，在择期手术前 3 天，应再次采血重新做检查。9.3.2 对抗体筛查结果阴性、过去 3 个月内无输血史或妊娠史的患者，血型及抗体筛查结果的有效性可延长，此时，应在原始申请单注明“延长血型及抗体筛查结果的有效性”并提交给血库。自采血之日算起，最大延长时间为 14d。9.3.3 对过去 3 个月内有输血史或妊娠史的患者，在择期手术前三天内，应重新进行采样并提交申请单，并重做血型鉴定及抗体筛查。10 手术室血液处理系统（OTBTS ）10.1 手术室血液处理系统是一个针对术中输血设计的计算机系统，
20、它支持在手术室内进行血液的保存、流通和回输。10.2 在下列情况下要求术内输血时，应保存一定的特殊血液备用，此时，应要求血库准备相关供体血液进行保存：10.2.1 4m 的患儿；10.2.2 Rh（D）阴性患者；10.2.3 抗体筛查阳性的患者；10.2.4 ABO 血型不规则的患者；10.2.5 要求特殊血制品的患者，如： CMV 血清阴性、照射、新鲜和洗涤红细胞，LRBF 等。10.3 在及其危急的情况下，可通过 OTBTS 发放 O 型血或特定不匹配的血液支持术内输血。10.4 在不匹配的血液输注之前，应采集患者的血样以备做回顾性检查。10.5 处理不当或保存不当的血液应返还血库，这类血
21、液不允许再发往临床使用。11 急诊部门血液贮存11.1 在具有温度监控功能的储血冰箱内保存 6u 的 O 型、Rh（D）阳性的红细胞以备极其紧急情况下使用。11.2 在 O 型不匹配血液输注之前，应采集患者血样以备做回顾性检查。11.3 处理不当或保存不当的血液应返还血库，这类血液不允许再发往临床使用。12 输血前检查用血的采集（护理注意）12.1 采血应由经医院输血委员会授权的医生或医技人员执行。12.2 “血样采集及标签”见第 5 部分。12.3 护理人员应协助复核血样和申请单上患者的记录信息是否正确。血样和申14请单应尽快送往血库。13 血液及血制品的提取13.1 在申请单到达血库 1.
22、8-2.5h 后，通常可提取申请的血液。可从“医院管理系统”软件中获取血液是否备好的信息，无须进一步同血库联系。13.2 在相关输血申请单（ MR2081/QE 或 MR2082/QE）填毕后，可将血液/ 血制品发给护理/医疗人员，接受人员应复核血液单位上的信息与申请单上的信息是否相同，并在血库的发血日志上签名以证明已接受血液。13.3 护理人员可代表病房工作人员提取血液/ 血制品，但应提供提取备忘录（QEDP BB106 ）.13.4 如果申请单保存在血库，则提取人员需提供证明患者身份的证据，如：患者的外出单（HA412）和/或提取备忘录（QEDP BB106）。14 已发放血液/血制品的贮
23、存和返还14.1 只有需要输血时，才应向血库提取血液/血制品；14.2 血液提取后在患者输注前，应妥善保管和处理；14.3 血液自血库发出后宜在 30min 内输注；如果要推迟输注，血液单位应返还血库在具温度监控功能的冰箱内保存；14.4 护理人员可代表病房工作人员向血库返还血液/ 血制品，病房工作人员应适时提供一份已签名的返还备忘录（QEDP BB107），并在血库返还日志上签名。15 过滤器、血泵和血液加温器的使用15.1 用于血液输注的处理装置应含嵌入式的过滤网（170um），该滤网可阻留纤维凝块和白细胞凝块；15.2 白细胞滤器用于预防异物免疫、血小板抵抗和严重的变态反应。应按厂家提供
24、的说明书操作。因为白细胞滤器价格不菲，应仅在需要时使用。15.3 需要在较短时间内输注大量血液时，常用到血泵。用时应在适当位置置一大孔针头，按厂家提供的说明书操作，控制输注的速率以防输注的血液发生溶血，特别是新生儿。15.4 在大失血需要大量输血时应将血液加温至体温（通过合法的血液加温器），加温过高（超过 37）将会导致溶血。一旦血液被加温，不应再输给另外的患者，如果加温的血液未用应通知并返还血库16 血液输注16.1 用正常的盐水建立血液输注通道；1516.2 在血液输注前，在病房患者的床边，一名注册护士（RN）应同上级护士、病房副负责人或一个医生一道采取下列步骤：16.2.1 核实医生的医
25、嘱；16.2.2 复核患者的相关信息（包括床头卡）与血库登记的信息是否相同；16.2.3 复核患者的相关信息（包括床头卡）与提取血液上的信息是否相同（包括血型和全血编号，WBN）；16.2.4 如果患者意识清晰，询问患者的名字和血型（如果知道）。16.3 在手术内血液输注前，注册护士应同另一名注册护士或医生一道执行下列步骤：16.3.1 复核患者的相关信息（包括床头卡与输血申请单和/ 或手术室血液处理申请单是否相合）；16.3.2 复核输血申请单上的血型、Rh 类型和 WBN 编号，同时检查手术室血液处理单上的内容与提取血液上的内容是否相合；16.3.3 复核和建立通道时间应记录在手术室血液处
26、理单上，同时各负责人员需在上面签名；16.4 向患者解释输注的过程，并给予适当的安慰；16.5 经复核无误后，在输血记录单上记录下输血的相关信息，负责人员应在输血记录单上签名；16.6 开始输注时应慢（15-20 滴/min），仔细观察有无输血反应 10min，如无输血反应发生，调整滴速至医嘱所要求。建议患者随时报告与输血反应相关的症状和体征，如发热、畏寒、皮疹、气促、胸部不适、背痛。16.7 血液输完后，在输血记录单上记下任何副反应，并记录在患者的病程记录单上。17 静脉通道和患者的管理17.1 在再次输血或输完 2-4u 红细胞后应更换输血设备以防细菌感染；17.2 除了正常盐水外，不应向
27、血液/血制品中添加任何药物或其它静脉用液体。在同一时间内，同一条静脉通道除了所输的血液之外不应输注其它液体。如果同时在另一通道输注另一药物溶液，则应衡量发生副反应的风险和获益间的利弊，药物溶液应是等压溶液并不含钙离子，并且与血液/血制品的输注无抵触。17.3 确保患者输注过程中的舒适：17.3.1 心里安慰；17.3.2 精心选择输注部位；17.3.3 如必要使用与肢体相称的夹板；18 血液和血制品治疗的潜在危险18.1 输血潜在的危险包括感染性和非感染性的，输血传播性感染主要是病毒和细菌性感染，如病毒性肝炎和 HIV 感染。非感染性副反应大部分是由免疫介导的溶血所引起的；1618.2 在西方
28、国家，急性和慢性溶血性输血反应的发生率分别为 1/25 000u 和1/2 500-6 000。ABO-不相容是潜在性致命性输血反应最常见的原因，常常是由记录人员的粗心所致。在我院患者中，针对非 ABO 型抗原的具有明显临床意义不规则抗体的检出率约为 3-4。18.3 在香港，输血传播 HBV、HCV 和 HIV 的感染率分别约为 187、3 和0.4/1 000 000。在香港，输血相关性的急性肺损伤罕见，输血相关性的移植物抗宿主病尚无报道。18.4 针对患者的病情向其解释输血的利弊是临床医生的责任。19 溶血性和非溶血性输血反应19.1 在输血时，至少在初阶段，区分发热性非溶血性输血反应和
29、输血性发热反应是困难的，因为两者的症状间存在重叠；19.2 在输血单/血制品申请单上记录下输血期间和输血后发生的任何反应是非常重要的，如：19.2.1 发热；19.2.2 畏寒和寒战；19.2.3 皮疹；19.2.4 疼痛（IV 注射部位、胸部、背部等）19.2.5 气促；19.2.6 红色/深色尿和低血压。19.3 怀疑溶血性输血反应发生时的处理19.3.1 立即停止输血；19.3.2 在保留静脉通道的同时，更换输血装置；19.3.3 通知临床医生评估患者的病情；19.3.4 立即通知血库；19.3.5 检查患者的信息与输血记录单和提取血液上的信息是否相符；19.3.6 保留供者血袋并送往血
30、库作进一步检验；19.3.7 在输血反应调查表上登记并与血样和尿样一道送往血库；19.3.8 填写输血副反应报告单并送往血库登记。20 输血副反应报告20.1 患者对血液/血制品发生任何副反应都应电话通知血库，填写输血副反应报告单并送往血库，同时在 CMS 上变态反应/教训栏中登记；20.2 如可能发生了溶血性输血反应，在进一步输注前，采集相关血液送往血库进行调查（按输血反应调查表（MR2080/QE）上的说明进行），同时可疑的供体血液也应送往血库。21 输血事故报告1721.1 在涉及输血操作及其过程中发生的所有违例和异常情况都应通过血库向医院输血委员会报告；21.2 血库工作人员或事故相关人员应填写输血事故报告单并送往血库以备编辑。2003 年
