1、1世界 卫生 组织男子不育标准化诊疗手册李 铮 朱晓斌 叶惟靖 张 斌 卢 慧 王 磊 钟锦卫 陆建柳 刘毅东 曹小蓉 刘 勇 黄翼然（译）王益鑫 校 我们热切盼望你的高见，请将你的意见发至邮箱：L; Z_上海交通大学医学院附属仁济医院2各位同道：我们对男子不育标准化诊疗手册的翻译只是我们对男子不育标准化诊疗的初步追求，这只是翻译的第一版！其中可能翻译有不当或错误之处，现求教于大家！译文仅用于同道之间的学术交流！我们热切盼望你的高见，请将你的意见发至邮箱：L; Z_李铮 王益鑫3前 言虽然男性和女性不育症的诊断与治疗没有同步进展，但必须牢记每例不育症都应认为是夫妇双方的问题。自 1993 年出
2、版第一版“世界卫生组织关于不育夫妇诊疗规范化手册”以来，在治疗男性因素导致的不育领域取得重要进展,这些辅助生殖技术(ART) 如宫腔内人工授精、常规体外受精（IVF）和治疗严重男子不育的卵胞浆内单精子显微注射（ICSI） 。对女性因素导致的不育症治疗，没有取得明显进展。针对男性不育的手册迫切需要修订和更新，而女性部分仅小部分需要修改。因此，决定把手册分为男性不育和女性不育两部分。分别出版的决定实在难以作出，而且也并非强调不育是某一方的问题，纯粹是出版的实际需要。该版手册经作者和专家委员会的讨论一致同意，并达成共识，是集体智慧的结晶。41 简 介 不育症的概念是描述已婚夫妇在一定时间内，双方没有
3、采取避孕措施未能获得自然受孕者（不育的定义见第 2 部分） 。不育可能是永久性或是不可逆的，如某些无精子症患者被认为是“绝对不育“，或者其自然受孕的可能性下降，但还没下降到零，可称之为：“生育力低下（subfertility） ”。传统观点认为不能生育的责任在女方。事实上，据世界卫生组织的研究（1987 年）表明，50以上的不育夫妇中，男性存在生殖功能缺陷。所以每对夫妇咨询不育或开始就诊时，男性评估即应进行和实施。众所周知，男性评估操作简单、费用低廉且无痛苦，而且可快速进行诊断学分类（表 1.1） 。因此推荐对每个就诊病人都必须按照流程表，填写相关项目以作出完整的初步诊断。许多不育原因可以同时
4、存在。诊断分类旨在制定治疗策略，而不是为了学术上的详细分类，单纯学术上的分类对临床处理没有直接帮助。这本 WHO 手册也提供了对不育夫妇中男性因素的一般诊疗指南。必须牢记男性“生育力低下”与一个或多个可以导致女性生育能力下降的因素相关（见诊断分类与处理） ，在治疗女方不育因素的同时，也应该对男方进行治疗，并且告知不育夫妇双方的诊断程序和治疗方案。告知或咨询的目的在于减轻诊治过程中，给患者带来的紧张和焦虑。治疗方案的选择应遵守循证医学的原则并兼顾成本效益，但是必须考虑到夫妇双方伦理、宗教和情感方面的因素。按照伦理学要求，必须严格遵循无伤害原则，关爱母亲和子代健康，尽量避免对其造成疾病或伤害。应该
5、牢记：男性不育治疗成功与否，只能间接地通过女性配偶的临床妊娠来评估。因为女性配偶也可能生育能力下降，所以对男性不育治疗评估带来极大困难。荟萃分析表明，已经完成的对照研究、前瞻性队列研究，尤其随机前瞻性研究证实：男性不育的治疗成功率与女性生育力明显相关。从循证医学角度审视生殖医学领域，特别是男性不育的诊断和处理，发现下列问题： 由于缺乏高度可靠的循证医学临床研究数据， “明确”推荐的诊疗方案非常有限。 大多数推荐方案基于荟萃分析和可靠的对列研究结果。本手册中，描述为“一般认为” 。 当某一方法存在争议时，本手册使用以下术语：“有作者建议或认为”5或者“有报道” 。此时，列出相关参考文献。在制定此
6、不育症的诊疗指南时，作者主要依据在 WHO 指导下的前瞻性对照研究结果。作者也意识到有些研究可能有不同结论，所以，在运用本诊疗指南时，必须采取审慎态度，应综合考虑不育夫妇的具体情况，如不育病史和患者夫妇年龄，特别是女方年龄。表 1 男性不育诊断分类性功能或射精功能障碍免疫性因素不明原因性不育单纯精浆异常医源性因素全身疾病先天异常1 睾丸下降不全2 染色体核型异常3 先天性精囊或（输精管）发育不全4 其他先天性疾病继发性睾丸损伤精索静脉曲张男性附属性腺感染内分泌原因特发性少精子症特发性弱精子症特发性畸形精子症特发性隐匿精子症梗阻性无精子症特发性无精子症62 病史采集重视病史采集的主要原因是有助于
7、诊断，有四分之一的不育患者通过病史资料可得出诊断，也可帮助判断预后和决定治疗策略。采集完整的病史费时，而且某些项目易被遗漏。WHO 提供了设计完善的病史采集表（见附件 1） 。该表可以获取相关信息和充分利用时间。某些诊疗中心发现，在患者首诊前向患者发放问卷表非常有益，但不是所有国家都适合。尽管对夫妇双方同时采集病史非常有益。但有些问题最好是单独询问男性，如以前的性伴侣、妊娠情况、性传播疾病等，这些问题在进行体格检查时询问比较适宜。在 WHO 男性不育的标准化诊疗中所使用定义，下文给予解释。对手册中每条项目的临床或科学意义进行适当评述。2.1 不育的定义不育是指经至少 12 个月没有避孕的性生活
8、而没怀孕。这里限定 12 个月是主观界定的，但符合一对夫妻大多数（接近 85）在 12 个月内自然受孕的事实。尤其有家族原因或配偶任何一方怀疑有不育时, 对不育症的检查不必推迟到 12 个月以后进行。近来在欧洲 5 国的研究显示，累计妊娠率存在地区差异（表 2.1） 。一定时间内的累计妊娠率在下列时间的累计妊娠率（）国家或地区 6 月 12 月 24 月计划妊娠率（）不育夫妇数量丹麦 66 74 79 79 714德国（西部） 62 74 80 67 697德国（东部） 63 74 83 69 460波兰 45 54 64 51 365意大利（北部）61 73 79 72 1241意大利（南部
9、）79 87 89 90 623西班牙 77 84 88 83 685合计 65 75 81 74 47852.1.1 原发性男性不育原发性男性不育是指男性从未使女性受孕。72.1.2 受孕受孕是指男性可使女性妊娠，但不论最终的妊娠结局如何。2.1.3 继发性不育继发性不育是指曾使女性伴侣妊娠，与这个女性是否为他目前配偶无关，与最终的妊娠结局无关。通常继发不育的男性，未来生育机会较大，下列情况一般不会出现，如先天性异常、生精功能严重损伤的无精子症或严重少精子症。而精索静脉曲张、男性附属性腺感染在继发不育中常见。继发不育的男性可有某些疾病治疗史或有毒物质的接触史，如放射线、苯、杀虫剂等。这些因素
10、均为导致无精子症的危险因子。2.1.4 自然不育时间指夫妻有性生活而未采取任何避孕措施的时间（以月为单位表达） 。自然不育的时间对于预测其未来生育能力是重要的。那些不育病史接近 3 年或不到 3年的不育夫妇，有较好的自然受孕机会。如果自然不育的时间更长，则可能存在严重生物学问题。当进行不育临床和科研设计和报道时，不育期限是重要的。在无对照组的临床试验中，自然受孕率可能被错误理解为治疗效果。通常发达国家的夫妻在较短的不育时间内就诊。不育时间不能提示不育是由男性或女性引起。在继发性不育的患者病史中，应该记录女方最后一次受孕时间。对继发不育的男性，应该另外记录不育的时间，因为距上次怀孕的时间越长，则
11、非先天性不育因素的诊断率越高。82.2 既往的不育检查和治疗不育患者既往检查资料非常重要，因为这可能省去许多重复的检查。应该注明以前的治疗方案如何、是否正确实施以及执行的结果等细节。2.3 可能会影响生育的病史下述全身性疾病被认为可能影响生育能力：糖尿病、神经系统疾病可能导致勃起功能障碍和射精功能障碍。此外，这两种情况都可能影响生精功能和附属性腺功能。结核病可能导致附睾炎和前列腺炎，从而影响精子的运输。慢性呼吸道疾病包括慢性鼻窦炎、慢性性支气管炎和支气管扩张，其与精子鞭毛异常有关，例如，精子鞭毛不动综合症、附睾分泌障碍或梗阻性无精子症。而梗阻性无精子症可能会出现在囊性纤维化（CF）患者中，输精
12、管缺如或者发育不良都可能由于其基因突变。其他与不育相关的非先天性疾病应予记录（见表 2.2） 。腮腺炎性睾丸炎不是一种全身性疾病，它的病理机制可能是直接损伤睾丸。酗酒导致多器官损害，包括肝脏和间接损伤睾丸应分别记录。表 2.2 男性不育相关性疾病疾病 发病机制先天性疾病遗传性疾病Kartagener 氏综合征 精子不动囊性纤维化（Cystic fibrosis） 输精管发育不全伴有附睾分泌功能障碍雄激素受体缺乏 生殖器不发育Prune belly 综合症 睾丸下降不全下腹部疾病 睾丸损伤睾丸下降不全 睾丸损伤von-Hippel-Lindau 综合症 附睾囊腺瘤继发性疾病感染流行性腮腺炎 睾丸
13、炎结核病 梗阻和睾丸炎血吸虫病 梗阻淋病 梗阻（睾丸炎）衣原体性附睾炎 梗阻丝虫病 梗阻伤寒 睾丸炎9上呼吸道感染 睾丸炎波状热（布鲁氏杆菌） 睾丸炎梅毒 睾丸炎南美洲天疱疮 无精症（梗阻性？）内分泌疾病甲状腺功能亢进 激素异常糖尿病 睾丸衰竭和射精障碍肝衰竭 激素异常肾衰竭 睾丸衰竭和性欲丧失继发性睾丸衰竭 垂体衰竭，常伴雄激素缺乏嫌色细胞瘤星形细胞瘤错构瘤畸胎瘤类肉瘤病神经性疾病截瘫勃起功能障碍和射精功能障碍，生精功能损伤，附属性腺损伤慢性呼吸道疾病支气管扩张慢性鼻窦炎慢性支气管炎可能与精子不动综合症的精子鞭毛异常、Young 氏综合症中的鞭毛不动综合症、内脏移位或者附睾分泌障碍有关2.3
14、.1 发热超过 38.5的发热能抑制生精功能长达 6 个月。最近资料显示，发热也可以引起精子 DNA 损伤。引起发热的疾病以及相关细节应被详细记录，包括疾病的持续时间以及治疗方案。对发热造成的损害机制至今未明，例如流感造成的损害程度是否小于严重疟疾发作尚不清楚。2.3.2 医源性影响某些药物治疗能够暂时或永久造成生精功能损伤。表 2.3 列出一些影响生育的药物。如果曾经使用过这些药物，则应考虑是否可以停药，或者寻找能够不影响性功能和精液质量的替代药物（例如用美沙拉嗪替代柳氮磺吡啶来治疗 Crohn 氏病和溃疡性结肠炎等肠道疾病） 。肿瘤治疗青年人易患睾丸癌、何杰金氏病、非何杰金氏病及白血病，这
15、些疾病及其治疗都可能严重影响生育能力。生殖区域的放疗很可能导致生殖功能的不可逆10损害，从而影响生育。在肿瘤化疗中，烷化剂常造成生殖功能的不可逆损伤。对于这些病例，应该在治疗前而不是在治疗过程中进行精液冻存。112.3.3 手术史术后 3-6 月期间，任何手术都会暂时抑制生殖能力，特别是全麻术后的病人。下述手术可能直接影响生育能力：睾丸活检术可能导致短期生精功能抑制。幼儿时尿道瓣膜手术、前列腺切除术、治疗排尿梗阻的膀胱颈切开术均可能导致逆行射精。导尿管导尿可以导致尿路感染和尿道狭窄。表 2.3 可能影响男性生育能力的药物药物名 男性不育相关疾病肿瘤化疗药 见上文激素治疗 大剂量的糖皮质激素、雄
16、激素、抗雄激素药物、孕激素、雌激素、LHRH（GnRH）激动剂或拮抗剂。例如，运动员和一些年轻人用合成类固醇增加肌肉力量。这些激素可干扰垂体的反馈，导致促性腺激素释放减少、睾丸萎缩，这通常是可逆的。西咪替丁 可完全抑制雄激素受体作用柳氮磺胺吡啶 其药理毒性直接影响精子质量安体舒通 在一些组织中可拮抗雄激素作用呋喃妥英 其药理毒性直接影响精子质量尼立达唑 为一种抗血吸虫病药，可以抑制血吸虫性腺的生精功能，也可引起男性暂时性不育秋水仙碱 可直接导致精子生成障碍，从而引起不育尿路狭窄修复可能导致射精聚集在尿道扩张部分和尿液中混有精液。尿道下裂、尿道上裂和膀胱外翻等外科重建术后，可能存在射精障碍。腹股
17、沟疝手术（尤其是年轻人）可损伤输精管，导致输精管完全或不全梗阻，或者免疫反应造成抗精子抗体产生。这种情况也可出现在阴囊鞘膜积液手术、所有生殖腺和腹股沟手术。输精管结扎术是导致手术性梗阻和产生抗精子抗体最常见原因。这些抗体可以在输精管复通后继续存在，即使梗阻因素顺利解除，仍然阻碍自然受孕。12淋巴结清扫或者腹膜后手术可能切除腰交感神经节，从而导致射精功能障碍，引起逆行射精和不射精。应该记录手术日期和术后处理措施。精索静脉曲张手术、睾丸扭转手术和隐睾症手术应该分别记录。其他怀疑与不育有关的手术也应记录。132.3.4 泌尿道感染询问患者是否有排尿困难、尿失禁、脓尿、血尿、尿频或者其他泌尿系症状病史
18、，仔细记录发作频率和诊治过程。治疗不彻底和感染反复发作可能与附属性腺感染有关，并导致精子质量下降。2.3.5 性传播疾病询问是否有梅毒、淋病、衣原体和支原体感染或者其他性传播疾病，比如性病淋巴肉芽肿、衣原体或者其他非特异性尿道炎。患者的病史、最近的发病情况、发病时间和治疗情况应该详细记录。这些患者也很可能感染艾滋病。支原体、衣原体为导致附睾炎的常见病因，对此越来越引起重视。由于实验室检测技术的限制，这些微生物较难发现，所以还没有一个较为真实的发病率报道。最近研究发现，在不育患者精液中，单纯疱疹病毒和人乳头状病毒的检出率较高，人乳头状病毒在精液中可能影响精子的活力。这些病毒对男性不育的影响，需要
19、进一步研究。2.3.6 附睾炎对许多患者不能区分睾丸附睾炎和慢性睾丸炎。临床医生应该区分这两种疾病，一般而言，急性发作、严重的阴囊疼痛多为睾丸附睾炎；而反复局限疼痛或不适多为慢性附睾炎。2.4 可能导致睾丸损伤的病理学2.4.1 腮腺炎性睾丸炎以前一直认为，睾丸炎是由流行性腮腺炎病毒引起，但现已证实睾丸炎也可由其它病毒感染引起，如柯萨奇病毒、疱疹病毒。流行性腮腺炎引起的睾丸炎对患者生育能力的影响多种多样。有些男性患者终生不育，有些患者的生精能力需 2 年之久才能恢复。青春期前感染腮腺炎，而且没有引起睾丸炎，一般不影响生育，不必专门记录。2.4.2 睾丸外伤睾丸外伤引起不育较为少见。小的阴囊外伤
20、很常见，但一般不会影响生育能力。如外伤伴有组织损伤如阴囊血肿、血精或者血尿，病史应该记录。外伤14后睾丸萎缩为引起不育的指征。严重外伤，即使单侧，也可能损伤血睾屏障，导致抗精子抗体产生。2.4.3 睾丸扭转睾丸扭转引起不育较为少见。如果治疗及时，可以预防不育（在症状出现的 6 小时内手术） 。对侧睾丸的固定术也是手术指征。若青春期前儿童或青少年突发急性阴囊疼痛，应高度怀疑睾丸扭转。2.4.4 精索静脉曲张采集精索静脉曲张病史，需要详细记录治疗过程，包括手术方式、栓塞方法、可能并发症和治疗年龄。手术后的治疗成功率评估也应该记录。如果精索静脉曲张有效治疗（治疗后无静脉血流的返流）超过两年，以前病史
21、不再作为影响精液质量的因素。2.4.5 睾丸下降不全询问患者双侧睾丸是否总在阴囊内。如果不是，应该记录病史细节，包括治疗时年龄、方法和可能并发症。双侧睾丸没有下降，如果未经治疗将会绝育，其对生育的影响很常见，即使已治疗的单侧睾丸下降不全也影响生育。青春期前的治疗有时可以预防不育。睾丸下降不全有恶变风险，特别是腹腔内隐睾恶变已被证实。即使睾丸已降入阴囊，风险仍持续存在，而且单侧隐睾症患者对侧的睾丸也有恶变风险，在诊疗过程应该认真考虑。睾丸可能回缩、移位或没有下降（见体格检查） 。2.5 其他因素某些环境、职业和生活习惯等因素可能影响精子生成。环境因素对男性不育的影响，目前相对了解较少。环境温度过
22、高可能抑制精子生成。一些研究证实，洗澡时睾丸暴露在温度逐渐升高的环境中，或长时间驾驶都可能暂时影响精子生成。长时间接触重金属，如铅、镉、汞，或其他物质，如杀虫剂、除草剂、二硫化碳也可降低生育能力。一些学者认为接触一些影响激素分泌的物质如类雌激素、多氯联(二)苯、双酚 A、烷基苯酚、邻苯二甲酸盐或者雄激素拮抗剂可以导致生殖道畸形、减少精子数量和影响精子生成。长期酗酒可以抑制雄激素的生物合成，从而影响精子生成和降低性功能。15如果每天过量饮酒，这些影响非常显著。荟萃分析最近文献提示，吸烟中度影响精子质量。原因在于通过增加氧自由基，破坏精子 DNA 和改变精浆中激素水平。据报道，过量抽烟可以加重原来
23、的生殖疾病，或者加重其他环境因素对精子生成影响。而且，抽烟患者精液中的白细胞含量较高，增加尿道炎的风险，影响男性附属性腺的分泌功能。也有人报道吸食大麻可以影响生育能力。吸毒者可表现为恶液质的不同阶段，全身状况较差，所以很难确定生育的影响是由吸毒造成，还是全身状况下降所致。由于健美滥用合成类固醇也抑制精子生成。2.5.1 性功能和射精功能异常约有 2%夫妇由于性交障碍或者射精功能障碍造成不育，如截瘫或其他神经失调等常见疾病。询问病史时并非总能发现上述问题。有时在诊疗过程中，因男性患者不能或不愿提供精液样本分析，或发现配偶处女膜完整，或者性交后试验无精液才发现。如果阴道性交的平均频率每月等于或少于
24、 2 次，应该记录为性生活异常。这可能是夫妇不育的病因学因素。然而，有些夫妇由于重视怀孕期，充分了解排卵期，这种刻意性交频率降低应视为正常。为了充分调查不育原因，还应了解患者阴茎是否能充分勃起，性生活时是否能够插入阴道。勃起功能障碍或者射精障碍需要一些特殊检查，以确定是否存在其他可能病因。插入阴道内的射精是正常的。不射精、射精过早（插入前射精） 、阴道外射精（特别与严重尿道下裂有关） 、逆行射精应该记录为异常。同样，勃起功能障碍和射精障碍的患者，应行特殊检查，寻找可能存在的病因。心理因素作为不育的主要病因不常见。然而，长期不育可能导致心理问题，也可出现性功能和射精功能障碍。对不育夫妇进行心理咨
25、询是不育症治疗的重要环节。163 男性生育能力的临床评估3.1 体格检查对男性的体检应在温暖（2022）房间内进行，并注意保护患者隐私。一般要求患者在检查过程中不要穿着任何衣物。3.1.1 一般检查一般检查的目的旨在发现与生育相关的异常体征。对身高、体重、血压的测量，可以提供一些全身疾病的相关信息。总体重超标（体重指数30kg/m 2）与睾丸容积减低有关，提示睾丸生精功能受损。Klinefelter 综合症的患者，多表现为肢体与躯干的比例过大。但无上述表现，并不能排除疾病存在。雄激素缺乏综合症表现为第二性征不明显。体毛分布可以显示雄激素水平，比如阴毛稀疏可能提示雄激素缺乏。病史采集时，可询问患
26、者剃须频率并记录。由于人种不同，较低的剃须频率，相应地代表较低雄激素分泌水平。对照Tanner 青春期发育量表，列出患者第二性征发育的异常情况。3.1.2 男子女性化乳房发育胸部检查应注意是否可触及乳腺组织。进行胸部检查时，要求患者双手最好放在脑后，以使胸肌展开。男子女性化乳房发育的程度，可参照 Tanner 分级。轻度男性乳房女性化，在青春期男孩很常见，其无任何明显激素异常，而且有时乳房发育会持续到青春期过后。按照传统分类这种表现属于 Klinefelter 综合症的一部分。此外，接触内源性或外源性雌激素类药物，如洋地黄类药物和安体舒通等，也可导致男性乳房发育。另外也罕见于分泌雌激素的肾上腺
27、肿瘤或睾丸肿瘤。3.1.3 阴茎检查阴茎检查应注意有否尿道下裂、手术或创伤疤痕、硬化斑块或其它病理改变。包皮过长时，应该翻起检查，确认尿道口位置，确定有无包皮过长和包茎。尿道下裂、尿道上裂及其它阴茎畸形与男性不育相关，其妨碍性交或者导致精子无法正常排至阴道。阴茎疤痕则提示有手术史，可能导致尿道狭窄梗阻，同时手术也可致射精功能障碍。常有人抱怨阴茎太小无法进行满意性交（小阴茎可能是 5-还原酶缺乏的表现之一） 。但实际上阴茎过小非常罕见，而且基本与不育无关。因此医师的鼓17励与解释，对小阴茎者是必须的。任何尿道溃疡或排尿异常，都应记录。假如存在，必须进一步检查明确有无性传播疾病。3.1.4 睾丸检
28、查检查睾丸位置时最好患者站立位。双侧睾丸均可触及并位于阴囊底部。若睾丸位置异常则应按照以下方法进行分类：可回缩性睾丸可回缩性睾丸必须与睾丸下降不全相区分，睾丸一般位于阴囊内，但伴随提睾肌反射，睾丸可以回缩到腹股沟管外环内，这种反射在 5、6 岁儿童明显，但在成年人也可很突出。睾丸回缩作为引起男性不育的因素，对其致病机理至今仍存在争议。此时与睾丸未降需严格区别。异位睾丸当睾丸下降背离正常路径，会发生睾丸异位。睾丸位于腹股沟管皮下环是最常见异位位置。睾丸异位于其他位置极少见，如股动脉鞘内、会阴部或对侧阴囊。睾丸下降不全睾丸可停留在正常下降途径中的任何一点，从后腹腔到腹股沟管外环之间均可。睾丸可位于
29、： 阴囊高位，如阴囊根部 腹股沟部，位于腹股沟管内 不可触及不能触及的睾丸即可位于腹股沟管内，也可位于腹腔。完全性睾丸缺失罕见，根据人绒毛膜促性腺激素刺激后睾酮上升水平，可区分完全性睾丸缺失和腹腔内睾丸。应取站立位检查睾丸位置和轴位。睾丸及位于其后中部的附睾，一般均位于阴囊内，其长轴与阴囊长轴平行。睾丸回缩常发生在性交过程中，而且会产生疼痛，但可能与生育无关。水平位睾丸很可能由睾丸扭转导致。如果睾丸回缩病人有间歇性疼痛病史，并且睾丸体积减小或精液密度降低，应考虑行睾丸固定术。为避免病人晕厥危险，睾丸体积测量时应该让患者采用卧位。阴囊皮肤覆18盖睾丸，而且其边缘与附睾相分离。应比对相应睾丸椭圆模
30、型，估算每一侧睾丸体积。另外，超声测量法、睾丸体积测量板和测径器都可用于估测睾丸体积。睾丸大小与人种差异相关，但更大程度取决于身高。睾丸体积主要由生精小管组成，双侧睾丸总体积，与每次射精精液中的精子数目明显呈正相关。睾丸体积小提示睾丸生精上皮细胞不足。对高加索人而言，小于 15ml 才被认为睾丸体积偏小，而其他人种则不然，所以不同人种间睾丸体积差异很大。一般而言，睾丸体积小于 3 毫升，多出现于 Klinefelter 综合症患者。低促性腺激素性性腺功能低下患者的睾丸体积也较小，但一般在 512ml。无精子症患者，如果睾丸体积正常，很可能提示梗阻性无精子症。睾丸异常不对称性增大，应考虑睾丸肿瘤
31、可能。对称性增大睾丸可在正常人群中偶然发现（如睾丸体积大于 35ml） ，或为脆性 X 染色体综合征的表现。睾丸体积增大时，利用超声检查显示阴囊内容物的回声信号，可判断肿瘤的存在与否。睾丸鞘膜积液时，会导致无法评估睾丸体积。检查睾丸质地时，按压手法要轻柔，正常睾丸质地韧富有弹性。睾丸质地较软，常提示睾丸生精功能受损。患者睾丸体积正常，但质地坚硬，偶尔提示可能有肿瘤。Klinefelter 综合症患者睾丸体积小，并且质地坚硬。低促性腺激素性性腺功能低下患者睾丸，体积小且质地较软。3.1.5 附睾检查正常附睾不易被触及，其轮廓规则，质地柔软。轻轻触摸检查不会导致疼痛，如果触到疼痛结节，则可能有附睾
32、炎症或精子肉芽肿。附睾头部的病变，提示感染可能来自衣原体。附睾尾部有疼痛感，触诊肿胀或有结节，可能提示19有淋球菌感染，或常见尿道细菌感染，如大肠杆菌、变形菌或克雷伯杆菌引起的感染和炎症。输精管结扎术后形成的精子肉芽肿，也常发生在附睾尾部。附睾的囊性变是否与梗阻性无精症有关，还不得而知。在梗阻性无精子症时，附睾可发生膨大。在附睾触诊时要注意以下问题： 附睾是否可被触及？ 与睾丸的解剖位置关系是否正常。例如，附睾是否贴近睾丸，是位于其上方、下方，还是后方。解剖学上的变异可能存在，如附睾可以位于睾丸动脉附近（外科手术如睾丸活检时有可能损伤） 。 是否有囊肿？是否有质地变硬或结节状？如果有，异常区域
33、是位于附睾的头部、体部还是尾部？ 轻柔的触诊是否会导致疼痛？3.1.6 输精管检查正常情况双侧输精管均可触及，触诊感觉细长而坚硬，在检查手指间呈条索状。有时双侧输精管缺如会被漏诊，所以对无精子症患者再次检查很有必要，尤其患者睾丸体积正常，但精液量少并且 pH 值呈酸性时。先天性的输精管发育不良，无论是完全性还是非完全性，都与囊性纤维化跨膜转导调节基因的纯合子或杂合子突变有关。与轻度的或中度的纤维囊性红斑也有关。单侧的输精管缺如更少见，而且常提示同侧肾脏缺如。精液量少并且呈酸性的无精症患者，即使可以触摸到输精管，也应进行 CF 基因筛查，因为有时缺失只发生在输精管腹段。如果输精管可触及，那么应该
34、记录输精管是否正常？是否有增厚、结节或者触痛？这些体征可判断是否存在附睾炎症。3.1.7 阴囊肿胀表格 3.3 是临床诊断阴囊肿胀的程序，如果未能确诊，最好进行超声检查。阴囊肿胀与腹股沟斜疝和鞘膜积液相关，也与睾丸下降不良有关。任何腹股沟疝当伴睾丸体积减小和精液质量异常，都可能与不育相关。大量睾丸鞘膜积液可能会影响生育能力，但该观点尚存争议。必须注意，有时睾丸鞘膜积液由睾丸肿瘤引起。203.1.8 精索静脉曲张检查室温度应在 2022间。检查前，患者应脱去衣物站立 5 分钟，如果室温较低，阴囊皮肤会皱缩，不易触诊。在触诊和检查的过程中，患者应该一直站立。精索静脉曲张可分为： 度，阴囊皮肤表面可
35、看到扩张的精索静脉丛，并且很容易被触及。 度，阴囊内静脉丛扩张可被触及，但不能在皮肤表面观察到。 度，除非病人进行 Valsalva 试验，否则不能观察到或触及扩张静脉。 亚临床型，没有临床精索静脉曲张表现，但在阴囊红外线和超声检查时可发现精索静脉异常。诊断度和亚临床型精索静脉曲张，应该用其他检查确诊。阴囊触诊肿块与阴囊分界明显 肿块下降至阴囊较容易鉴别腹股沟疝与精索静脉曲张肿块为实性还是为囊性？（体格检查，透视检查，超声检查）实性 囊性睾丸与肿块是否分界明显？ 肿块与睾丸的位置关系如何？（体格检查，超声检查）如果肿块位与睾丸前方，则很可能为阴囊 水囊肿。如果是在睾丸的上方或后方，则精子囊肿或
36、附睾囊肿的可能性大肿块没有累及睾丸 肿块累及睾丸21有触痛 无触痛 有触痛 无触痛 急性或慢性附睾炎 结核性附睾炎 扭转 肿瘤（考虑衣原体感染） 恶性腺瘤 睾丸炎223.1.9 腹股沟区检查对该区域检查，应特别注意疤痕。因为疤痕可提示患者以前有手术史，如睾丸下降不全的手术，或者可能损伤输精管的疝气修补术。由于阴毛的覆盖，疤痕可能很难发现。此区域的疤痕还提示，患者曾经或目前感染结核或者性病淋巴肉芽肿。腹股沟区病理性的淋巴结肿大，或者腹股沟疝都应记录。3.1.10 前列腺和精囊检查如果病人无前列腺和精囊病史、体征，或无尿液、精液分析结果，医生很可能会忽略附属性腺疾病。前列腺直肠指诊时，病人应采用膝
37、胸位。直肠指诊的顺序应该从前列腺底部、体部到尖部，从边缘到中央。正常前列腺质地韧，形状规则，轻度按压无疼痛。前列腺中央沟容易触及。前列腺触疼、肿大提示炎症，其疼痛为沿阴茎尿道放射的烧灼感。该症状要与患者常描述的轻度不适相区分。触诊前列腺有石样坚硬结节，提示存在恶性肿瘤，但在男性不育就诊者中少见。精囊一般不易触及。如果可触及并压痛，则表示可能有炎症发生。通常精囊炎与前列腺炎相伴出现。某些梗阻性无精子症患者有精囊纤维囊性变异常，而另一些患者先天性输精管发育不良与精囊发育不良并存。超声，尤其是经直肠超声是检查前列腺和精囊异常的最佳方法。233.2 实验室诊断3.2.1 精液分析在对不育夫妇进行诊断时
38、，必须进行至少一次精液分析，即使性交后试验正常也应如此。精液分析包括分析精子和精浆的特征与参数。所使用的方法和标准应根据WHO 人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册(CUP, 第 4 版, 1999)。精液样本可能传播 HIV 及其他传染病。因此，在处理精液样本时应采取适当的保护措施。精液分类应采用以下命名法：正常精子：正常射出精液定义见附录 III。少精子症：精子密度小于参考值。弱精子症：精子活力低于参考值。畸形精子症：具有正常形态的精子少于参考值。少弱畸精子症：上述三个变量均出现异常，两种变量异常时，可用两个前缀。隐匿精子症：在新鲜样本中观察不到精子，但将新鲜精液离心后在沉淀中可发
39、现精子。无精子症：在射出的精液中找不到精子（需经过离心确认） 。无精液症：没有射精。可能出现的错误：I. 精液收集错误，如丢失部分样品、使用含杀精子剂的避孕套取精；II. 运输错误，如将样品暴露于极端温度下，或在射精后超过两小时才进行精液分析，样品被尿液、水、肥皂等污染；以上错误应尽量避免，否则将影响精液分析结果（相关细节请参阅WHO人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册CUP, 第 4 版, 1999） 。如第一次精液分析结果正常，则无需进行第二次分析。精液分析结果必须与临床检查相印证。对于已确诊的无精子症或双侧输精管缺如，亦无需复查。若遇到其他精液异常情况，再次精液分析必须进行。如再
40、次精液分析结果与第一次相差显著，则需在治疗之前，间隔一段时间后进行第三次精液分析。243.2.2 其他实验室诊断3.2.2.1 血液及血清检测血液分析有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。这些检测包括：血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞计数、红细胞沉降率、肾功能、肝功能、血清离子浓度等。具体采用哪些检查应根据体检结果、病史及所在地域而定。特异抗沙眼衣原体抗体检查，不能作为是否患有急性衣原体感染的诊断标准。根据 HIV 在普通人群中的流行情况、病人的病史及体检结果，可将特异的HIV 抗体检测作为可选或必选项目。在检测 HIV 时需与病人协商并取得知情同意。许多试验常被用于发现及滴定血清中的抗
41、精子抗体。但这些结果常常相互矛盾，这些检查中，采用将多种抗体包被乳胶颗粒法或免疫珠法是最适合的（据报道，后者的敏感性及特异性不理想） 。3.2.2.2 尿液的检测进行常规尿液分析非常有助于临床诊疗。为诊断是否存在沙眼衣原体感染，收集初段尿（first voided urine, FVU）样本是重要方式。如此，可避免使用棉拭子法收集标本。因为无症状患者常不接受后者采样。可通过 DNA 扩增，如多聚酶链式反应（PCR）及连接酶反应（LCR）等，检测尿液样本是否有衣原体。该法常可增加衣原体感染检出率。ELISA 衣原体抗原诊断试剂盒，也可用于 FVU 样品检测，但敏感性低于 PCR 或LCR，且阳性
42、结果需要用 DNA 扩增法验证。性高潮后尿液无精液患者或仅有少量射出精液的患者，则首先应考虑是否存在逆行射精（或存在部分逆行射精而造成射出精液量不足） 。要求患者中断性交或手淫之后收集初段尿。若尿液混浊，存在大量精子，且数量与精液中精子数量相当，甚至高于后者，则为逆行射精临床表现。前列腺按摩后收集尿液确定附属性腺感染的定位试验时，分段收集尿液应进行：其中包括初始尿液、中段尿液及按摩后尿液（Maers Kent-First et al., 1996)。对单侧或双侧输精管缺如或异常、或通过直肠超声检测发现精囊异常、所有射精量少及 pH 值过低的无精子症患者来说，夫妇双方必须进行纤维囊性基因突变的常
43、规检测。近来有研究表明，在精液质量差但输精管无缺失的不育症患者中，上述突变也常见（van derv en et al., 1996） 。然而，缺乏其它更有力的证据来对此进一步确认。(Tuerlings et al., 1998; Tournaye et al., 1997a)因此，需要更大样本的队列研究，来肯定或者否定上述关联。荧光原位杂交（FISH）和精子遗传物质的其它检测方法，目前已用于研究，但未纳入常规检查项目。其对诊断染色体的非整倍体及子代患此种病的风险非常有效。3.3 其它辅助检查3.3.1 阴囊红外线温度测定法为了探查及确定亚临床型或 I 度精索静脉曲张的存在，对精液分析异常患者，
44、以及尿生殖系统检查未见异常，或者睾丸体积非对称性减少，或者是患有I 度精索静脉曲张的患者，都应进行阴囊红外线温度测定。在室温不超过 22的环境下，患者需脱去衣物站立 5 分钟，以便使阴囊皮肤温度达到平衡。患者站立位，检查者用双手将患者睾丸托向前方，将一条含有热敏性液态晶体的柔软束带固定阴囊。这种液态晶体，可随其所接触皮肤温度变化而发生颜色改变。遥测温度法也可使用。正常人阴囊皮肤温度通常不超过 33。在阴囊蔓状静脉丛发生倒流时，其上覆盖的皮肤温度增高，这种变化将被液态晶体的颜色改变所反映，提示温度超过 33。必须注意任何明确的对称或不对称的温度增加，应进一步检查是否存在亚临床型精索静脉曲张。在阴
45、囊温度增高时可能出现假阳性结果，一般因为阴囊皮肤疾病或者是皮下组织的炎症反应，尤其是附睾炎。假如检测发现阴囊皮肤温度正常，存在精索静脉曲张的可能性很小。3.3.2 超声检查3.3.2.1多普勒超声检查也可以作为诊断精索静脉曲张的一种替代方法，特别经常用于温度测定结果可疑的病人。患者仰卧位，要求作 Valsalva 试验，即告知患28者用力摒住呼吸，增加腹压。睾丸动脉位于精索，正常人 Valsalva 试验时睾丸动脉的搏动会减弱，但不会出现返流现象。Valsalva 试验结束后静脉血流会增加。在典型精索静脉曲张时，在 Valsalva 试验时精索静脉就会出现静脉返流，而在 Valsalva 试验
46、结束后可以记录到强烈的静脉血流。多普勒超声检查需要患者的足够参与和检查者的丰富经验，对提睾肌收缩放松机理过程产生误解，往往会导致医生作出假阳性的判断，而假阴性的结果经常是由于 Valsalva 试验时胸腔内压力增加不足所导致。3.3.2.2 双功多普勒超声检查在有条件的临床中心，医生可以用这种检查方式诊断精索静脉曲张，有学者认为此方式是诊断蔓状静脉丛静脉返流的金标准。但是正确的使用这种检查，需要患者的充分配合以及检查者的丰富临床经验。对双功多普勒超声检查与精索静脉造影技术相比较的研究表明，双功多普勒检查是一项对诊断精索静脉区张有用的方法。3.3.3 其他影像检查手段3.3.3.1对于阴囊、睾丸
47、、附睾，超声检查很有价值，但超声检查要求合适的探头（高频 7.510MHz） ，并且受检查者技术经验的限制。超声检查还可以用于怀疑为睾丸肿瘤的患者。在疑为输精管道发育不全或者男性附属性腺感染（炎症）等情况下，对附属性腺、前列腺及精囊的超声检查十分必要。3.3.3.2 视丘下部-垂体的影像检查高泌乳素血症或促性腺激素不足的患者，需要对视丘下部垂体区进行影像学检查和对视区进行评估。这些病人还需要进行进一步的检查，如 GnRH 测定和其他的垂体激素功能检查测定。3.3.4 睾丸活检只有原因不明的无精子症患者，具有正常睾丸体积，且血清 FSH 值处于正常范围时，才对患者实施睾丸活检以进行诊断分类。在世
48、界范围内，睾丸生精细胞肿瘤的发病率在过去 40 年增加两倍，尤其是斯堪地那维亚地区、德国和新西兰，发病率要明显高于其他国家。一些不育患者具有一些睾丸恶性肿瘤的易患因素，例如睾丸下降不全，这时在睾丸体格检查的同时就有可能发现肿瘤病灶。29睾丸精子可以用于卵胞浆内单精子显微注射(ICSI), 而且研究提示特发性无精症病人，有更大的风险罹患睾丸原位癌(CIS),这种原位癌是大部分睾丸肿瘤的先兆表现。很多研究还建议, 利用特发性无精症患者睾丸的组织进行 ICSI时, 要对患者进行 CIS 的组织学评估, 在那些居住在睾丸恶性肿瘤高发区域(0.5%)的不育患者, 也应进行 CIS 的组织学评估。总体人群
49、筛查率应该1。然而，不育人群中 CIS 的发病率要高于总体人群。除对怀疑 CIS 患者, 当输精管梗阻可通过合适的显微手术治疗时, 或者有设备能力来冷冻保存精子和睾丸组织，以备将来进行辅助生殖技术时, 睾丸活检才能被采用。一些显微手术者认为应避免术前的活检, 因为这样可能会危害到显微手术的进行。手术过程中采用湿片检查法可迅速找到精子，其非常有价值。每个临床中心都应该与显微手术团队充分沟通，并依据能否实施辅助生殖技术，建立自己的一套标准和原则。用于检测 CIS 的睾丸活检组织应用甲醛溶液固定。而用于精子组织学评估的睾丸组织，不能用甲醛溶液固定，否则无法对精子进行组织学和细胞学检查。Bouin 氏液和 Steive 氏液最常用于固定睾丸组织。为了进行诊断分类，睾丸组织学类型经常分为：在生精小管（或部分）内可见到精
