1、肝性脑病 Hepatic encephalophathy,定 义,是急慢性严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的一组中枢神经系统功能失调的综合征。临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 分类：急性、慢性 轻微肝性脑病：指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和电生理检测才能发现异常情况的肝性脑病。,概念：继发于严重肝病的神经精神综合症,肝脏 物质代谢 中心器官,能量 分泌排泄 凝血 屏障解毒 肾 脑,肝性脑病,病 因：,1、肝硬化 2、门体分流手术（颈静脉肝内门体分流术TIPS） 3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的肝功能衰竭阶段 4、原发性肝癌 5、急性妊娠期脂肪肝 6、严重
2、胆道感染 肝硬化发生HE者占70%,上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘、尿毒症 外科手术、感染。,诱 因,发病机制,未完全清楚。,病生基础：,1、肝细胞功能衰竭 2、门腔V之间侧支循环 （手术造成的或自然形成的）,发病机制：,1、门体分流性HE门腔V之间侧支循环来自肠道的毒物未被肝脏解毒和清除体循环脑功能紊乱 2、急性肝性脑病 暴发性肝功能衰竭,发生机制或学说,肝性脑病,神经递质,神经递质,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,目前新观点,高血氨,一、神经毒素学说,研究最多，最有根据的学说 1、正电子发射体层显像示：大脑对NH3的
3、通透性， NH3的代谢增强 2、肝衰合成尿素能力 NH3 3、血NH3 ：肝脑肝病失代偿期代偿 4、降NH3治疗后， NH3 神志转清 5、给含氨药物，食物可诱发肝昏迷 6、NH3抑制三羧酸循环，干扰能量代谢能量脑网状结构功能失常意识障碍 7、NH3干扰Na K 在NC上分布、干扰传导系统活性。,（一）氨的来源,1、肠道 2、肾脏 3、骨骼肌,1、肠道是氨的主要来源，4克/日氨的产生谷氨酰胺 NH3 +谷氨酸尿素尿素酶分解 NH3 +二氧化碳蛋白质氨基酸氧化酶分解 NH3,1、肠道是氨的主要来源,氨的吸收 主要是非离子型氨NH3 其次是离子型铵NH4+ NH3有毒型，能透过血脑屏障NH4+无毒
4、型，不能透过血脑屏障 NH3与NH4+的互相转化受PH的影响 PH6 肠腔NH3 血液循环 PH6 血液中NH3 肠腔排出,2、肾：谷氨酰胺（谷氨酰胺酶） NH3 +谷氨酸 3、骨骼肌和心肌活动时产NH3,（一）,（一）氨的来源,（二）血NH3的清除途径：,尿素合成：肠氨在肝中经鸟氨酸 循环合成尿素 组织利用：肝脑肾利用、消耗氨合成谷氨酸、谷氨酰胺 肾 排出： 尿素形式，NH4+形式 肺 呼出：,（三）HE时血氨的原因,1 高蛋白饮食肠内产氨 2 消化道出血肠内产氨和其他有害增加低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物 质的敏感性引起肾功能不全,尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿素增加,肠道产氨增加 3
5、 低钾性碱中毒 NH3透过血脑屏障,（三）HE时血氨的原因,4 大量利尿钾排出过多代碱有效血容量不足,肾功能不全 5 放腹水过多有效血容量不足,肾功能不全 6 便秘毒物与肠粘膜接触时间延长毒物吸收 7 感染组织分解代谢 NH3使组织耗氧量增加肝脑肾损害加重,（三）HE时血氨的原因,8 低血压增加脑细胞对有害物质的敏感性,引起肾功能不全9 镇静催眠药直接抑制大脑呼吸中枢,任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病10 腹泻肠内菌群产氨增加,引起水电解质丢失和有效血容量不足.,二、神经递质的变化学说,（一）假性神经递质 1 正常时 兴奋性递质=抑制性 兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱 谷氨酸、门冬氨酸
6、抑制性递质：5-羟色胺、-氢基丁酸、 苯乙醇胺、谷氨酰胺 2 氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上 腺素相似的物质，不能传导神经冲动假性神经递质,鸟氨酸循环（肝衰竭）,CO2+ NH3,氨基甲酰磷酸,瓜氨酸,精氨酸代琥珀酸,精氨酸,鸟氨酸,尿素,酶,肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性,高血氨的毒性作用： 1.干扰脑组织的能量代谢,（-）丙酮酸脱羧酶,丙酮酸氧化脱羧障碍,NADH减少,-酮戊二酸减少,ATP消耗增加,酪 氨 酸,肠菌脱羧,酪 胺,单氨氧化酶,清除,肝,苯乙醇胺,酶,食物中氨基酸,苯丙氨酸,脑组织,假性神经递质,苯乙醇胺,羟酪胺,3、肝功能假性神经递质,（二）、-氨基丁酸/苯二氮
7、卓复合体,1 GABA是一种主要的抑制性神经递质 2 GABA受体不仅能于GABA结合，还能于巴比妥类、苯二氮卓类相结合，称为GABA/BZ复合体 3 GABA、巴比妥类、苯二氮卓类 任何一种与受体结合后，均能引起神经传导抑制。,（二）、-氨基丁酸/苯二氮卓复合体,4 HE患者的血浆GABA浓度正常，氨的作用下，大脑星型胶质细胞BZ受体表达上调。5 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状减轻。,（三）、色氨酸学说,1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不 易通过血脑屏障 2、肝病时，白蛋白游离色氨酸血 脑屏障 3、色氨酸在大脑中代谢5-羟色胺5-羟吲哚乙酸抑制性神经递质,病理改变,1、急性：无明显的解
8、剖异常，3850有脑水肿。 2、慢性：大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死神经原、神经纤维消失大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞肥大和增多。,临床分型,1、急性HE 2、慢性HE,1、急性HE：,起病急、发展快，多无前驱症状，由精神失常迅速转入昏迷，多于短时间内死亡（2周）。常见于暴发性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以后起病，起病后34周或分娩后24天内死亡，母婴同死率90）。,2、慢性HE：,起病缓、发展慢，昏迷可反复发作。可持续数周、月、年。常见于肝硬化患者、门腔分流术后，常有明显的诱因。,临床表现：,根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变将HE的临床表现分为四期。 （前 驱 期） （昏
9、迷前期） （昏 睡 期） （昏 迷 期）,I期前驱期,1、 轻度性格改变，行为失常：易激动或抑郁（淡漠少言），应答准确，吐词不清,缓慢像醉酒一样。2、扑翼样震颤 3、脑电图正常。 此期症状不明显，容易忽视。,扑翼样震颤,1 嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、碗关节、甚至肘与肩关节的急速而不规则的扑击样抖动。 2 嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。,II期昏迷前期,1、明显的意识错乱，睡眠障碍，行为失常。 对人、地、时概念不清。 不能完成简单的计算，智力构图。 言语不清，书写障碍，举止反常。 幻觉、恐惧、燥狂精神病 2、神经体征：腱
10、反射亢进，肌张力增高，巴氏征阳性。 3、扑翼样震颤 4、脑电图 异常。,III期昏睡期,1、以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态。可以唤醒，醒时可回答问话。 2、常有神志不清，幻觉。 3、扑翼样震颤 4、神经体征： 肌张力增加，锥体术征阳性。 5、脑电图 异常,IV期昏迷期,1、神志完全丧失，不能唤醒。 2、浅昏迷时，对痛刺激有反应，肌张力,腱反射亢进 扑（一） 3、深昏迷时，各种反射消失，肌张力，扑（一） 4、脑电图 异常,轻微肝性脑病(minimal HE)：,临床无任何症状和体征，容易被当作健康人参加正常的社会活动，特别是在驾驶交通工具时，易出现交通事故，近年在西方国家十分重视。,
11、辅助检查,一、血氨 慢性HE 急性HE 正常 二、脑电图 IIIII期 47次秒波或三相波 IV期 13次秒的波。 脑电图的特异性不强，诊断价值较小。,四、心理智能测验,木块图试验，数字连接试验，数字符号试验。 诊断轻微肝性脑病 优点：方法简便，无需特殊器材 缺点：受年龄，教育程度的影响，老年人和教育层次比较低者在进行测试时反应迟钝，影响结果。,数字连接试验,（五）影像学检查（CT或MRI）,1 急性HE 脑水肿慢性HE 脑萎缩 2 磁共振波谱分析：大脑枕部灰 质，顶部皮质 某些有机渗透物质的含量发生变化。,（六）临界视觉闪烁频率检测：,即通过检测视网膜胶质细胞病变来判断大脑星形细胞有无肿胀从
12、而发现检测HE。 优点：方法敏感、简单可靠。,诊 断,诊断依据：1、严重肝病或广泛门体侧支循环2、HE的诱因3、HE的临床表现：精神紊乱，昏睡，昏迷4、实验室检查：肝功能异常，血氨5、扑翼样震颤和脑电图改变有重要参考价值。6、数字连接试验，心理智能测验异常可发现轻微肝性脑病。,鉴别诊断,1、 精神病 2、 糖尿病 3、 低血糖 4、 尿毒症 5、 脑血管意外 6、 肺性脑病 7、 镇静药过量,1、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖，尿糖，烂苹果。 2、尿毒症昏迷：肾病史，BUN，尿成份改变，贫血。 3、脑血管意外：高血压、动脉硬化史、 瞳孔、肢体、鼻唇沟、CSF改变。,鉴别诊断,鉴别诊断,4、肺脑：肺
13、病史，血气分析：PO2、PCO2、缺氧症状，肺部炎症。5、 精神病：为唯一表现，余皆正常。 6 、 低血糖：7 、 镇静药过量：,治 疗,一）消除诱因 ：及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。 二）慎用镇静药： 当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥类、可减量使用安定、异丙嗪（常用量的12或13）,三）饮食每天供给热量15002000卡，并注意供给足量维生素。IIIIV期患者禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，昏迷不能进食的，可以从胃管内注入，必要时，通过静脉给高渗GS。III期患者，限制蛋白质 20克天4060
14、克天，以植物蛋白为主。,一、 一般治疗：,二、药物治疗,一） 减少肠道氨的生成和吸收 二）促进体内氨的代谢，降低血氨 三) 纠正氨基酸代谢紊乱 四）GABABZ复合受体拮抗剂 五）补充肝细胞生长因子,一） 减少肠道氨的生成和吸收,1、导泻 口服或鼻饲33硫酸镁3060ml，或20甘露醇100200ml 。2、灌肠： NS 100ml 白醋100ml保留灌肠。 NS 500ml 乳果糖500ml灌肠,3、乳果糖 抑制肠道细菌生长 降低肠道PH值。用法： 1020ml Tid po； 4、乳梨醇 作用机理同乳果糖； 用法： 1015ml Tid PO 5、乳糖； 酸化肠道 产生气体，增加肠蠕动。用
15、法： 30克 Tid PO；,6、抗生素 抑制细菌生成，减少氨的生成。 新霉素、甲硝唑，利福昔明。 新霉素 12克 Tid PO 甲硝唑 0.4克 bid PO 利福昔明 每日 1.2克。 7、益生菌制剂 抑制有害菌的生长，减少氨的形成。,（二）促进体内氨的代谢，降低血氨,1、L鸟氨酸L门冬氨酸 促进体内尿素循 环血氨 用法：20克 IV 2、鸟氨酸a-酮戊二酸，作用机制同1 3、谷氨酸钾（钠）4支10GS 500ml 静滴 1次天 4、精氨酸 1020克10GS 500ml 静滴 1次天 适用于硷中毒 5、苯甲（乙）酸钠 与氨结合形成谷氨酰胺血氨 用法：5克 Bid po,三)纠正氨基酸代谢
16、紊乱,支链氨基酸 250ml静滴13次天。 作用机理：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成。,四）GABABZ复合受体拮抗剂,拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制 氟马西尼 0.5-1mg iv或1mg/h持续静滴。,五）补充肝细胞生长因子,促进肝功胞再生。 促肝细胞生成因子120ug10%G-S 250ml 静滴 每天一次。,三、支持对症治疗,1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能 冰帽 3、保持呼吸道通畅 气管切开 4、预防脑水肿 高渗葡萄糖 甘露醇,四、其他治疗,1人工肝：采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质，暂时部分地代替肝功能，让病人度过危急
17、期，以期肝细胞再生，主要用于暴发性肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。,四 其他治疗,2 肝移植：各种晚期肝病的一种有效手段。 3 肝细胞移植：造血干细胞肝细胞，作肝内移植，亦可作脾内移植，移植的肝细胞可存活，并具有合成功能，由于需要大量细胞，目前还不能广泛用于临床。,氨的代谢,氨是机体正常代谢的产物，但氨也具有毒性。脑组织对氨的作用尤为敏感。 正常人血浆中氨的浓度一般不超过0.60mol/L（1mg/L）。,这是因为机体能够通过各种途径使氨的来源与去路保持动态平衡。,一、体内氨的来源 二、体内氨的转运 三、体内氨的去路,一、体内氨的来源,（一）氨基酸脱氨基作用产生的氨（二）肠道吸收的氨（三）肾小
18、管上皮细胞分泌的氨,（一）氨基酸脱氨基作用产生的氨,氨基酸脱氨基作用产生的氨，是体内氨的主要来源。 体内胺类物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等）在氨氧化酶的作用下也可以分解产生氨，这是氨的次要来源。,（二）肠道吸收的氨,两个来源： 1. 肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生的氨。 2. 肠道尿素经肠道细菌尿素酶作用下水解产生的氨。,（三）肾小管上皮细胞分泌的氨,肾小管上皮细胞分泌的氨主要来自谷氨酰胺在肾小管上皮细胞中的谷氨酰胺酶的催化作用下水解生成的NH3，同时生成谷氨酸。,二、体内氨的转运,（1）丙氨酸葡萄糖循环,肌肉 蛋白质,氨基酸,NH3,谷氨酸,a-酮 戊二酸,葡萄糖,丙酮酸,丙氨酸,
19、丙氨酸,丙氨酸,丙酮酸,a-酮 戊二酸,谷氨酸,糖异生,葡萄糖,葡萄糖,糖分解,转氨酶,转氨酶,NH3,尿素,鸟氨酸循环,血液,肝,肌肉,上述这种丙氨酸和葡萄糖反复地在肌肉和肝之间进行氨的转运，将肌肉中产生的氨不断地送到肝合成尿素的过程，称为丙氨酸-葡萄糖循环。这一循环，既是以无毒的丙氨酸形式将氨从肌肉经血液输送到肝，同时也为肝提供了糖异生的原料。,（2）谷氨酰胺的运氨作用从脑、肌肉等组织向肝或肾运氨。谷氨酰胺既是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输形式。谷氨酰胺的合成与分解是由两种不同酶催化、在不同条件下进行的不可逆反应。,谷氨酰胺可以提供酰胺基使天冬氨酸转变为天冬酰胺。 临床上应用天冬氨酸酶水解血液中的天冬氨酸，达到治疗白血病的目的。,三、体内氨的去路,（一）合成尿素 肝脏（主要去路） （二）胺盐随尿排出,（一）尿素的生成,正常情况下体内的氨主要在肝中合成尿素而解毒，只有少部分氨在肾以铵盐形式由尿排出 肝是尿素合成的主要器官 尿素合成的鸟氨酸循环,高血氨,具体原因分析,
