1、 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）督导地区： 省（自治区、直辖市） 督导时间： 年 月 日市（地、州、盟） 督导组织单位： 县（市、区） 督导人员： 被督导单位： 一、组织管理1 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立，日期 （2）未成立原始文件：（1）有 （2）无2 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期 （2）未成立形式：（1）单独设置 人数： （2）与 科（室）联合办公3 是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？（要求提供人员名单）现有人员共： 人其中：专职 人 兼职 人人员名
2、单：（1）有 （2）无（1）已成立，日期 （2）未成立人员包括：精神科医生 名，其中：主任医 名，副主任医 名，主治医 名，住院医 名精神科护士 名，其中：主任护师 名，副主任护师 名，护师 名，护士 名其他人员 名，其中： 4 是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有 （2）无（1）已成立，日期 （2）未成立现有人员 人，其中：精神科医生 名，精神科护士 名，其他人员 名，为 专用电话：（1）有，号码： （2）无5 是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？（1）是，姓名： （2）否6 是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）人员名
3、单：（1）有 （2）无（1）已建立 （2）未建立如已建立，参与工作的人员有：精神科医生 名精神科护士 名社区全科医师/护士 名乡镇卫生院医师/护士 名乡村医生 名警察 名街道办事处/乡镇政府 名居委会/村委会人员 名其他人员 名二、经费情况7 行政拨款：本年度计划拨款： 万元其中：人员经费 万元工作经费 万元患者补助经费 万元上一年度共收到行政拨款： 万元。其中：（1）中央： 万元 （2）省级 万元（3）地市级： 万元 （4）区县级 万元（5）街道/乡镇： 万元8 机构自筹经费： 时间： 年，金额： 万元来源： 9 科研合作经费： 时间： 年，金额： 万元来源： 10 其他来源经费： 时间：
4、年，金额： 万元来源： 时间： 年，金额： 万元来源： 三、工作情况 累积至： 年 月 日11 登记重性精神疾病患者并建档立卡 例12 录入重性精神疾病管理治疗信息系统 例13 社区/乡镇基层医疗机构已随访患者 例14 应急医疗处置的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例15 药物治疗的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例16 住院治疗的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例17 解关锁患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费
5、补助患者数 例例例例四、培训情况18 截至： 年 月共办培训班 期，培训 人次主要内容： 19 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料）举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （1）执行培训情况总结 （2）培训日程表（3）教材 （4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单 （7）声像记录20 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料）举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （1）执行培训情况总结 （2）培训日程表（3）教材 （4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单 （7）声像记录21 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料）举
6、办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （1）执行培训情况总结 （2）培训日程表（3）教材 （4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单 （7）声像记录五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）22 抽查 10 例药物治疗患者记录表注： 如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。实际查： 例，有政府经费补助患者 例其中：方案不合理 例主要问题： 23 检查上述 10 例药物治疗患者的“实验室检查记录表”注： 如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。实际查： 例对异常项
7、目的临床处理不合理： 例主要问题： 24 抽查“应急医疗处置记录表”5 例注： 如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。实际查： 例不符合应急医疗处置的范围： 例原因： 处置措施不合理： 例原因： 25 抽查 3 例住院治疗患者记录表注： 如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。实际查： 例不符合住院条件： 例原因： 治疗方法不合理： 例原因： 六、综合评价26 （1）优 （2）良 （3）中 （4）差请写出 300 字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见督导员签字： 督导日期： 年 月 日
