1、 髋关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分*第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）A M16.001 原发性双侧髋关节病 B M16.101 原发性单侧髋关节病C M16.201 发育异常性双侧髋关节病 D M16.302 发育异常性单侧髋关节病E M16.401 创伤后双侧髋关节病 F M16.501 创伤后单侧髋关节病 G M16.601 继发性双侧髋关节病 H M16.602 双侧髋关节骨性关节炎I M16.701 继发性单侧髋关节病 J M16.901 髋骨关节病 K T93.102 陈旧性股骨颈骨折 L S72.001 股骨颈骨折 M S72.01
2、1 股骨关节囊内骨折 N S72.023 股骨头骨骺滑脱 O S72.031 股骨颈头下骨折 Hip髋-0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）A T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍 B T84.005人工髋关节置换术后髋臼松动 C T84.006 人工关节置换术后关节松动 D T84.007人工髋关节置换术后异位骨化 E T84.010 人工股骨头置换术后断裂 F T84.011 人工股骨头置换术后髋臼磨损 G T84.012 人工股骨头置换术后假体松动*住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： 患者信息*费用支付方式A公费医疗 B 基本医疗保险C C商业保险 D
3、自费 E 其他 *入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入发病日期： 年 月 日 *入院日期： 年 月 日诊疗时间*手术日期： 年 月 日 *出院日期： 年 月 日1.1 肢体功能评估 1.1.1 右髋：Harris 评分 分 请输入数字 1.1.2 左髋：Harris 评分 分 请输入数字 1.2 手术类型 请选择 A首次手术 B 属二次手术 C 双侧同时手术 D 或翻修手术 E 或高难复杂全髋手术1.3 ICD-9-CM-3编码与手术名称 请选择 A 81.51003 全髋关节置换术 B 81.52002 髋臼置换术 C 81.52003 人工股骨头置换术 D 81.530
4、02 髋关节翻修术1.4 术者资质 请选择 主任医师 副主任医师 高年主治医师1.5 麻醉方式 请选择 连续硬膜外 全身麻醉1.6 手术部位 请选择左侧 右侧 双侧1.7 手术入路 请选择前方入路 前外侧入路 后方入路1.8 假体类型 请选择生物型 混合型 骨水泥 其他1.9 假体生产厂家 1.9.1 厂名： 1.9.2 产品编码： Hip 髋-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）1.10 手术时间 1.10.1 手术起始(切皮)时间： 年 月 日 时 分1.10.2 术终时间： 年 月 日 时 分2.1 预防性抗菌药物的选择 请选择 A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B
5、 多西环素（强力霉素） C 大环内酯类D 第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） E -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） F 其他2.2 术前使用首剂抗菌药物时间 年 月 日 时 分Hip 髋-2：预防性抗菌药物应用时机2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径 请选择 im iv gtt po2.4 术中加用药 请选择 A 手术时间3h 追加一次 B 术中出血量 1500ml 追加一次 C 术中未追加用药过程质量2.5 术后结束使用时间 请选择 A 术后 24 小时内结束使用 B 术后 2 天内结束使用 C 术后 3 天内结束使用 D 术后 4 天
6、内结束使用 E 术后 5 天内结束使用 F 术后 5 天之后继续使用2.6 术后 3 天之后继续使用的原因 请选择 A 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B 术前 2448 小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 E 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 3.1 DVT 的药物预防方案选择 请选择 A 低分子肝素 B 戊聚糖钠 C 维生素 K 拮抗剂 D 其他方案 Hip 髋-3：预防性抗凝药物应用时机3.2 应用时机 请选择 A 术前 12h B 术后 8
7、h 内使用 C 术后 12h 内使用 D 术后 24h 内使用 E 术后 2 天内使用 F 术后 3 天内使用4.1 单侧手术 4.1.1 术中输血量： ml 请输入数字 4.1.2 术后输血量： ml 请输入数字 4.2 双侧手术 4.2.1 术中输血量： ml 请输入数字 4.2.2 术后输血量： ml 请输入数字Hip 髋-4：输血量小于 400 ml4.3 类别 请选择 A 全血 B 成分血 C 血浆 D 自体血5.1 康复治疗前评估 请选择 A 不适宜康复治疗 B 适宜康复治疗 5.2 首次接受康复时间 距手术后 天数 请输入数字Hip 髋-5：术后专业康复治疗5.3 手术后康复方式
8、 请选择 A 康复医师 B 康复护士 C CPM D 人工手法6.1 伴随内科疾患 A 心血管系统疾病 B 神经系统疾病 C 糖尿病 D 其他系统疾病 Hip 髋-6：内科原有疾病治疗 6.2 影响程度 请选择 A 按时出院 B 延迟出院 C 转科治疗 D 死亡7.1 手术后并发症 A 深静栓塞 B 肺栓塞 C 感染 D 生理和代谢紊乱 E 其他 Hip 髋-7：手术后出现并发症 7.2 影响程度 请选择 A 按时出院 B 延迟出院 C 转科治疗 D 死亡8.1 入院宣教 选择 A 病房环境及规章制度宣教 B 术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物 C
9、术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便） 8.2 术前一日健康教育 请选择 A 术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等 B 预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 C 对病人进行心理护理 8.3 术后 6h 内健康教育 请选择 A 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 B 对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 C 各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管 D 在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录 8.4 术后 6-12h 健康教育 请选择 A 早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等 B 护
10、理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录 C 患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导 D 饮食及活动的健康教育 E 抗凝药物用药指导8.5 术后一周内健康教育 请选择 A 按康复计划进行功能锻炼指导 B 近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等 Hip 髋-8：为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育8.6 术后一周后健康教育 请选择 A 按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 B 预防中晚期并发症预防健康宣教 8.7 出院前健康教育 请选择 A 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 B 预防人工关节感染健康教育 C 饮食指导包括合理饮食，控制体重Hip 髋-9：手术切口甲9.1 手术切口愈合情况 请选择 A 手术切口甲愈合 B 手术切口乙愈合 C 手术切口丙愈合 D 深部感染 10.1 诊疗结果 请选择 A 好转出院 B 转科治疗 C 死亡 总住院 天数 请输入数字 Hip 髋-10：住院21 天内出院 10.2 出院时去向 请选择 A 转入外院继续康复治疗 B 转入社区医院继续康复治疗 C 转入康复机构治疗 D 转入护理院 E 回家休养 F 其他结果质量 Hip 髋-11：平均住院日与费用11.1 总计住院费用 元 请输入数字 11.2 其中：药费 元 请输入数字 11.3 其中：关节假体费用 元 请输入数字
