1、北京大学人民医院进修申请表(医生、技术人员)姓 名： 进修学科及专业: 拟进修时间： 三个月（ ） 半年（ ） 一年（ ）拟进修期限： 自 年 月至 年 月 注：1、长期进修（半年、一年）每年 2 月、8 月开班，短期进修（三个月）每年 5 月、11月开班。2、进修西医专业的学员医师执业证上需具备西医执业范围或中西医结合执业范围，中医执业范围的不予接收。3、放射工作人员（包括放射科、放疗科、核医学科、心内电生理介入、心内冠脉介入)须具有放射工作人员证 、原单位 2 年内的职业健康监护档案或当地省级以上卫生行政部门认可的职业健康检查结果、原单位的放射工作人员培训档案或当地省级以上卫生行政部门认可
2、的培训记录、原单位的个人剂量监测档案。工作单位名称单位详细通讯地址（必填，用于发放录取通知书）单位邮编备注： 1、 快递地址：北京市西城区西直门南大街 11 号 北京大学人民医院 继续教育处收 联系电话：01088325961 01088325962 2、长期进修(半年 、一年)开班时间：每年 2 月和 8 月；短期进修（3 个月），开班时间：每年 5 月和 11 月，具体日期详见录取通知书。请提前两个月提交进修申请表。3、录取通知方式 ：于开班日期前半个月发录取通知书到电子邮箱，以此确认是否被录取。4、 进修申请表所填信息请打印，签字、盖章处需原件。姓名 性别 年龄民 族 政治面貌 学历身份证号电子邮箱 手机照片执业医师资格证书号 (执业范围) 执业范围： 单位电话现任何种专业熟 悉 程 度曾在何种专业学校学习过（学制）职 称现任职务 健 康 情 况年 月 日 在何学校（机关）任何职务个人简历（包括学历）关 系 姓 名 年 龄 政 治面 貌 工作单位及职务家庭主要成员本人拟进修何种专业有何要求请在科室招生专业方向及要求列表中选择，并打印该页附在此报名表后边一起寄到北京大学人民医院。选送单位领导意见（盖章）选送单位意见：主管部门负责人签字： 盖章：接收科室意见 ：同意（ ） 不同意（ ）导师姓名：负责人签字： 接收单位审批意见（盖章）主管部门意见 ：签字： 盖章：备注
