清华大学本科生奖学金申请审批表院(系) 班 宿舍电话 手机： 电子邮件： 学号 姓名 性别 出生年月 民族政治面貌 曾、现社会工作家庭地址 毕业中学身份证号码主 要 课 程 学 习 成 绩科 目 成 绩 科 目 成 绩上学期下学期素质评优结果 智育成绩（新生填写入学成绩）班级名次家庭人口、经济等状况说明（家庭人均月收入 300 元以下的申请者和申请奖助金的同学需填写）：申请奖项 名 称 荣誉等级 金 额123申请人德育、智育、体育、社会工作、科技学术活动及文体特长等基本情况（凡申请奖助金的同学需填写家庭经济状况）：(可以附页) 申请人签字： 年 月 日院(系)意见：同意该同学申请 奖学金。院(系) 奖学金评定领导小组组长签字： (公章) 年 月 日奖助学金管理委员会意见：(公章) 年 月 日备注：填表要求：1.此表将存入档案，请用钢笔填写或打印（签字除外） ；2.字迹清楚；3.不漏项。
