7附件 1甲类大型医用设备配置申 请 表设备名称 医疗机构名称 所在省（区市） 填报日期 中华人民共和国卫生部 制8填 表 说 明1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊 人次” 和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途 ”应详细 反映该设备可应用于哪些 临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5.“操作人员资质 情况” 系指在 执业注册机构为申请 医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。6.本表一式三份，由医疗机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。9一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名 联系人医疗机构等级 联系电话详细地址编制床位数 卫生技术人员数日均门急诊人次 年手术人次二、申请配置设备情况设备名称（包括英文）主要性能和用途（可另附页）主要辅助设备名称及数量资金来源三、操作人员资质情况姓名 性别 教育程度 职称 资格名称 证书编号10四、可行性研究（另附）五、医疗机构签章负责人签名 单 位公章年 月 日六、市（地、州）卫生行政部门意见负责人签名 单位公章 年 月 日11七、省、自治区、直辖市卫生厅局意见负责人签名 单位公章 年 月 日
