北京市再生育申请确认表男方姓名民族出生年月单位身份证号码女方姓名民族出生年月单位身份证号码住址 结婚日期 女（男）方户籍 地男（女）方生育子女情况 姓名 出生日期 性别男（女）方生育子女情况 姓名 出生日期 性别申请再生育理由夫妻双方签名： 年 月 日女方存档单位证明：（盖章）经办人： 年 月 日男方存档单位证明：（盖章）经办人： 年 月 日乡（镇）人民政府（街道办事处）意见：（盖章）经办人： 年 月 日区（县）卫生计生委意见：（盖章）经办人： 年 月 日备注：申请人联系电话 2拟生育孩次（一孩 二孩）
