1、 免疫性血小板减少症的诊治山东 省立医院 管国涛小儿最常见的出血性疾病，也是最常见的血小板异常性疾病主要临床特点为血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，血小板减少引起皮肤、粘膜自发性出血免疫性血小板减少症 (ITP) 定义的修改 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)Immune Thrombocytopenia (ITP)2007强调强调本病 为 自身免疫性疾病许多患者仅 存在 血小板减少而 临床上并 无真正的出血表现原发性免疫性血小板减少症原发性免疫性血小板减少症（ primary immune thrombocytopenia， ITP）
2、是一种儿童常见的获得性自身免疫性出血性疾病，以短暂或持续存在的血小板减少为主要特点，出血风险随血小板数量减少程度而加剧。多项研究表明，儿童与成人 ITP 在临床表现和实验室检查上均有明显差异。大多患儿呈急性起病且具有自限性，预后良好，出血症状多较轻微或不明显，约半数患儿血小板数量会在诊断后两个月内达正常，近 2/3患者 3个月内恢复。发病机制 免疫失耐受机制免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态。其间包括免疫提呈细胞，体液免疫和细胞免疫的共同参与。但是异常的 T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质。吞噬细胞在其表面表达了血小板抗原决定簇并分泌细胞因子刺激，启动了原始 CD
3、4+T细胞产生特异性克隆是关键步骤， CD4+Th细胞参与了自身免疫 B细胞反应，诱使 B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GP b/ a和 GP b/ 等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中组织吞噬细胞表面 Fc受体结合，使血小板被内吞，降解清除。另外 T细胞介导的细胞毒性作用和 NK细胞也参与了 ITP发病和持续时间。发病机制 巨核细胞分化成熟不良、血小板生成减少也是其致病机制之一。GP b/ a和 GP b/ 等表面抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成，释放和成熟障碍。 病毒感染或疫苗接种70-80%的患儿在发病前 2-3周左右有明确的病
4、毒感染史和疫苗接种史。病毒感染和疫苗接种诱发了一过性的免疫异常反应（ transit abnormal immune reaction)。当机体接触到外来病原后，机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交叉反应，引起血小板一过性的免疫破坏，随着病原体清除， ITP病情可获得缓解。前驱病毒感染病因及发病机制CMV EBV B19 白百破疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 国外最常见的是 “ 麻疹腮腺炎风疹 ” 三联疫苗（ MMR)已报道的可引起 ITP的疫苗有 Advisory-Committee on Immunization Practices(美国预防
5、接种质询委员会 ) 现还不能绝对的认为 MMR就是引起 ITP的原因 有人认为，可能是两者同时发生的巧合临床表现 多以皮肤黏膜的出血点，瘀点或瘀斑为主要表现。严重出血较少见，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。实验室检查 外周血图片 显示血小板计数 100个，和 /或 5个、 观察或选择性治疗直径 3cm的小瘀斑，无粘膜出血三级 中等量出血 ，明显的粘膜出血 临床干预使患儿病情达一 /二级 四级 粘膜出血或怀疑有内脏出血 紧急临床干预但最新国际指南并未推荐出血程度分级标准；仅有的少数 ITP出血程度的评估方法，均因未进行大样本、前瞻性研究而无法证实其可行性 。专家组
6、认为，无论处于疾病何种分期，严重 ITP 仅应在有明显临床出血征象的患者中被定义 。及早、准确判定个体化出血程度为早期干预治疗提供了依据。有症状出血 PLT 30 x 109/L是安全的。 没有威胁生命的出血，而不是强求血小板达到正常水平或轻度减少水平。 患儿的临床表现和体征（黏膜出血 提示比较严重的出血）比血小板更重要。建议，仅表现皮肤血，没有黏膜或其它部位的较严重的血，不考虑治疗。美国血液学会 (ASH)及英国血液学会 (BSH)对儿童 ITP的治疗指南 认为： 当血小板计数 20 109/L时 ,无需住院及药物治疗n原则：血小板计数 30x109/L，无出血表现，且不从事增加患儿出血风险
7、的活动，发生出血的危险性比较小，可不治疗，仅观察随访，若患儿有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应该积极治疗。n 血小板的安全值（欧洲 ITP诊断指南） 拔牙 /补牙 30x109/L 小手术 50x109/L，大手术 80x109/L 正常分娩 50x109/L，剖腹产 80x109/LITP的治疗原则糖皮质激素： ITP首选 有效：逐渐减量，血小板维持在安全水 平 短期使用； 不能完全减停：强的松 510mg(成人 )可 保持血小板在安全水平，此剂量可以长期口服； 大剂量地塞米松（ HD-Dex） (亦称脉冲式 )：2040mg/m2，连用 34天，据报道，成人效果较好，但儿童效果不理想
8、。 糖皮质激素副作用大，为保证一定量的血小板数而长期服用激素， 孰是？孰非？ 静脉输注丙球（ IVIg） 常用于 ITP病人急性出血期，可快速提升血小板，改善出血； 反复使用 IVIg，能使血小板稳定在安全水平的不到10%； 作用短暂；花费高；用法用量？剂量为 0.4 /（ Kg.d)x35天或 1g/(Kg.d)x2, 目前国际上推荐后者。一线治疗1、糖皮质激素：国内外学者推荐的指征为血小板计数 3010 9/L,或伴有明显出血症状或体征患儿。泼尼松常规剂量 12mg/（ Kg.d),最大剂量为 60mg/m2.d,初始可选择静脉点滴，待出血倾向改善、血小板有上升可给以口服（等剂量静脉换算）
9、。血小板正常后缓慢减量至停药观察。若糖皮质激素治疗 2-4周仍无反应者应尽快减量和停用，并寻找原因。目前国际上推崇短期大剂量治疗方法。肾上腺糖皮质激素 ： 大剂量地塞米松 (40mg/M24d），联用 4天， 4周为一疗程2、丙种球蛋白 （ IVIg）为重度出血或短期内血小板进行性下降选用，其作用机制为中和血小板抗体以及抑制其产生，有效率达到 75%。剂量为 0.4 /（ Kg.d)x35天或1g/(Kg.d)x2, 目前国际上推荐后者。促血小板生成药物 - 重组人血小板生成素（ rhTPO）- 艾曲波帕（ Eltrombopag）- 罗米司亭（ Romiplostim） 起效快（ 1-2周） 个体化维持治疗ITP的二线治疗 - 1 rhTPO在儿童 ITP中的应用 郑杰等应用重组人血小板生成素治疗儿童重症免疫性血小板减少症 25例临床观察 入选标准 ：年龄 -14岁（ n=25）；血小板计数 1010 9/，且存在 活动性出血；激素和丙种球蛋白等治疗无效 ； 用法： rhTPO 皮下注射 300U/kg，疗程 14d； 主观察指标：安全性：肝肾功能等；有效性：参照 ITP疗效标准（ CR， R， NR）郑杰，吴润晖等 .中国实验血液学杂志 . 2014;22(2):393-398.
