1、2013 临床技能模拟测试卷（二）【注意】本卷总分为 100 分，执业考题和助理考题有一部分是通用的，有一部分是分开的，评分时请分开，但实际练习时建议都予以完成。第一站 病史采集简要病例：女性，31 岁，3 天以来双下肢皮肤对称性紫癜。 （15 分）第一站 病例分析【病例摘要】执业题女性，34 岁，半月来双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大，3 天来加重伴发热来门诊就诊。患者半月前无意中发现双颈部淋巴结肿大。呈进行性、无痛性肿大，无其他不适，故照常上班，未到医院就诊。3 天来，发热加重，无咳嗽，自测体温达 38.5，给一般抗感冒治疗无效来诊。发病以来进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往
2、体健，无结核和肝、肾疾病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，月经正常，已婚，丈夫及 5 岁小孩均健康，家族史中无类似患者。查体：T38.5,P90 次、分，R18 次/ 分，BP120/80mmhg，无皮疹和出血点，双颈部各触及2 个肿大淋巴结，右侧一个最大，约 2.5cm* 2cm，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结均未触及及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb120g/l,WBC5.8 10 9 /l ,分类：N58,L38,M4,PLT240109 /L, 尿常规（-） ，粪常规和隐血（
3、 -） 。右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏，细胞学和免疫学化验报告尚未出。【病例摘要】助理题女性，35 岁。转移性右下腹痛 16 时。患者 16 小时前凌晨出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便一次正常，便后腹痛未缓解。6 小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来未进饮食，排尿 2 次共约 400ml，尿色深黄。既往月经规律，末次月经为 10 天。无肝炎、结合病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T38.5C，P98 次/分，R20 次/ 分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，
4、腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血 WBC16.5X109/L,N0.89，Hb110g/L，Plt260x10 9/L.要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15 分钟第二站 体格检查1.测血压（间接测量法） （8 分）2.手部及其关节视诊检查（须口述视诊内容） （4 分）3.病理反射（Babinski 征）检查（4 分）4.考官问题（1）请腹壁反射正常反应的表现及各自对应的脊髓节段。（2）何为胸膜反应。第二站 临床操作临床情景：女性，52 岁。大量腹水，拟行腹腔穿刺，放腹水减压。要求：请为患者（医学模拟人
5、）行腹腔穿刺术。考官提问1.对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？2.大量放腹水后，为了避免负压骤降，通常采取什么措施？（1 分）考试时间：11 分钟第三站 多媒体考试一、心肺听诊1.肺部听诊A 肺泡呼吸音 B 支气管呼吸音 C 湿啰音 D 干啰音2.心脏听诊A 二尖瓣狭窄隆隆样杂音B 正常心音C 室间隔缺损（全收缩期杂音D S1 分裂二、X 线/CT助理第一题A 肺结核 B 肺炎 C 气胸 D 肺癌助理第二题A 硬膜下血肿 B 脑梗死 C 硬膜外血肿 D 脑出血助理第三题A 肾结石 B 膀胱结石 C 正常腹片 D 肠梗阻执业第一题 A 肺结核 B 肺炎 C 气胸 D 肺癌执业第二题A
6、 胃窦癌 B 十二指肠溃疡 C 胃溃疡 D 贲门癌执业第三题 A 肺癌 B 肺结核 C 肺炎 D 正常胸部 CT三、心电图执业/助理通用 第一题A 心肌梗死 B 心房颤动 C 正常心电图 D 右室肥大助理 第二题A 前间壁心肌梗死 B 广泛前壁心肌梗死 C 心肌缺血 D 心动过缓A 广泛前壁心肌梗死 B 前间壁心肌梗死 C 完全性右束支传导阻滞D 完全性左束支传导阻滞四、医德医风患者，女，25 岁，便血半月来医院就诊。你作为男医生，在给患者体检时，哪项是对的？A 涉及敏感部位的检查，应有女护士陪同B 体检是医生的职业行为，不用考虑其他C 男医生不得为女患者进行必要的检查D 男医生特殊情况下才能
7、为女患者检查模拟试卷（二）答案与解析第一站 病史采集简要病例：女性，31 岁，3 天以来双下肢皮肤对称性紫癜。 （15 分）初步诊断：过敏性紫癜。(一) 现病史（10 分）1. 根据主诉及相关鉴别问诊（8 分）（1）病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。（2 分）（2）皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。（2 分）（3）伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。 （2 分）（4） 有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，减退等。 （1 分）（5） 发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化
8、情况如何？（1 分）2. 诊疗经过（2 分）（1）是否到医院就诊？做哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物等治疗，若用过，是哪些药物？疗效如何？(二) 其他相关病史（3 分）1.有无药物过敏史、传染病接触史。 （1 分）2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。（2 分）第一站 病例分析【病例摘要】执业题一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断：淋巴瘤（4 分）（二）诊断依据（4 分）（1） 病史中有双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。（2） 查体见双颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。（3
9、） 辅助检查：右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏，但具体细胞学和免疫学化验报告尚未出。二、鉴别诊断（6 分）（1） 系统性红斑狼疮（2） 颈淋巴结结核 三、 进一步检查 （7 分） （1） 淋巴结病理组织学检查 （2） 骨髓细胞学检查 （3） 血清学检查：包括血沉、乳酸脱氢酶、 2 微球蛋白、免疫求蛋白测定及 C 反应蛋白等（4）ANA 谱检查（5） 影像学检查：包括胸部 X 线片和 CT，腹部 B 超、CT 等。（6） 其他检查：如肝肾功能等，以备化疗。四、治疗原则（5 分）（1） 根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案。（2） 必要时行造血干细胞移植。【病例摘要】助理题一、初步诊断及诊断
10、依据 10 分（一）初步诊断1.急性化脓性阑尾（答“急性阑尾炎”得 2 分） 3 分2.局限性腹膜炎 1 分（二）诊断依据1. 转移性右下腹痛伴恶心。 1 分2.中度发热，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛。 2 分3. WBC 计数增高，核左移。 1 分二、鉴别诊断 5 分1.消化性溃疡穿孔 1 分2.急性胃肠炎 1 分3.右侧输尿管结石。 1 分4.肠梗阻。 1 分5.妇科（如右侧输卵管异位妊娠破裂等）急腹症 1 分三、进一步检查 5 分1.立位 X 线腹部平片或腹部透视。 2 分2.尿、粪便常规。 1.5 分3.腹部 B 超。 1.5 分四、治疗原则 4 分1.静脉输液，术前准备。 1 分
11、2.抗生素治疗。 1 分3.阑尾切除术。 2 分第二站 体格检查1.测血压（间接测量法） （8 分）（1）测量前的准备工作：测量前嘱受检者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静休息至少 5min。测量时取坐位或仰卧位。 （1 分）（2）检查血压计水银柱是否正在“0”点，水银柱“0”点、肘部置于心脏同一水平。 （1分）（3）气袖缠于右上臂，均匀紧贴皮肤，其下缘在肘窝上 23cm，气袖的中央位于肱动脉表面，其松紧度以插入一指为适宜。 （1 分）（4）操作者用手指触诊，确定肱动脉搏动位置，听诊器体件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下） 。 （1 分）（5）向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水
12、银柱再升高 2030mmHg。 （1分）（6）然后缓慢放气，双眼平视观察水银柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 （1 分）（7）回报并记录测得的血压值，先报收缩压后报舒张压。 （1 分）（8）测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜45同时关闭水银槽开关。 （1 分）2.手部及其关节视诊检查（须口述视诊内容） （4 分）（1）检查者站位和患者体位被检查者取坐位或仰卧位，双手自然放松并充分暴露。检查者站于被检查者前面或右（2）视诊内容（口述）1)视诊被检查者双手有无皮肤破损、皮下出血或瘀斑、肌肉萎缩、红肿等。2)双指关节有无畸形、红肿等。3)手指末端有无紫绀和杵
13、状肥大（杵状指） ，指甲有无反甲（匙状指）等。3.病理反射（Babinski 征）检查（4 分）（1） 检查者站位和患者体位 检查者站在被检查者右侧，请被检查者仰卧位，双上肢自然伸直置于躯干两旁，双下肢自然伸直，嘱被检查者放松。（2）检查手法检查者左手扶持被检查者踝关节处，右手用钝木或木签等钝性器具沿足底外侧缘由后向前划至小趾近根部转向拇跖侧。阳性反应为拇跖背伸、其余四跖呈扇形张开。4.考官问题（1）请腹壁反射正常反应的表现及各自的对应的脊髓节段。答：腹部反射阳性反应（正常反应）为腹肌收缩。腹壁反射分别对应的脊髓节段是肋缘下（胸髓 78 节） ，脐水平（胸髓 910 节段） ，腹股沟上（胸髓
14、1112 节段） 。当一侧腹壁反射消失提示对应的脊髓节段病变，同侧锥体束损害。（2）何为胸膜反应。答：指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症。第二站 临床操作临床情景：女性，52 岁。大量腹水，拟行腹腔穿刺，放腹水减压。要求：请为患者（医学模拟人）行腹腔穿刺术。考试时间：11 分钟评分标准（总分 20 分） （全过程任何步骤违反无菌造作原则，一处扣 2 分）一、操作前准备（2 分）（一）置患者于平卧位（1 分）(二) 戴口罩、帽子：鼻孔不外露，头发不外露（1 分）二、穿刺点的选择（
15、2 分）选择常用的穿刺点之一并在体表定位（左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，脐与耻骨联合连线中点上方 1 厘米、偏左或偏右 0.5 厘米处，脐水平线与腋前或腋后线之延长线相交处）三、消毒、铺巾、局麻（4 分）(一)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒 23 遍（1 分）（二）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套内，暂不处理右手手套翻折部。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入左手手套翻折部，左手插入戴好手套，交替戴翻起手套翻折部（1 分）（三）铺洞巾（1 分）（四）自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡作局部浸润麻醉（1 分） 。四、穿刺操作（8 分）（一）橡皮管
16、末端夹闭置于消毒盘中，考生左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有橡皮管的8 号或 9 号针头，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以 4560 度角刺入皮下，再成垂直角度刺入腹腔，此时针尖抵触感消失，见腹水流出（3 分）（二）助手用血管钳固定针头，考生将橡皮管末端接引流袋或引流瓶，同时在橡皮管上夹输液夹予以调解速度（2 分）(三)放液后，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定（2 分）（四）按压穿刺点，以多头腹带加压包扎（1 分）五、提问（2 分）（一）对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？答：一次放液量不超过 3000ml（0.5 分） ，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱（ 0.5 分）（
17、二）大量放腹水后，为了避免负压骤降，通常采取什么措施？（1 分）六、职业素质（2 分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者腹腔穿刺的目的，取得患者的配合。操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1 分） 。（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1 分） 。第三站 多媒体考试一、心肺听诊1.A 肺泡呼吸音2.A 二尖瓣隆隆样杂音二、X 线/CT助理第一题 A 肺结核 助理第二题 A 硬膜下血肿 助理第三题 A 肾结石 执业第一题 D 肺癌执业第二题 A 胃癌 执业第三题 A 肺癌 三、心电图执业/助理通用 第一题 C 正常心电图 助理 第二题 A 前间壁心肌梗死 执业 第二题 D 完全性左束支传导阻滞四、医德医风答案：A 涉及敏感部位的检查，应有女护士陪同
