1、儿科总论吉林大学第一医院二部儿科徐乃军供 2013 秋季 2010 级临床医学五年制用以儿科学第 8 版(王卫平主编)为蓝本授课时间:2013 年 9 月儿科学绪论(introduction of pediatrics)儿科学(pediatrics )是一门研究自胎儿至青少年时期的生长发育、疾病防治与促进身心健康的医学科学。一、儿科学范围及任务(一)研究对象:胎儿至青春期儿童(注意:不是从生后开始计算) 。(二)任务:研究儿科医学理论,提高对疾病的防治水平,降低儿童发病率和死亡率,增强儿童体质,保障儿童身心健康。微观:是保证个体儿童健康生长。宏观:提高民族人口素质。(三)研究内容:1.研究儿童
2、生长发育的规律及其影响因素发育儿科学(developmental pediatrics) (基础)2.研究儿童时期各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术临床儿科学(clinical pediatrics)(临床)3.研究各种疾病的预防措施预防儿科学(preventive pediatrics) (预防)4.研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法,尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质量乃至完全恢复健康康复儿科学(rehabilitative pediatrics)(康复)(四)各内容之间的相互关系:孙思邈千金要方 :古之善为医者,上医医国,中医医人,下医医病;医已病之病为下医
3、,医欲病之病为中医,医未病之病乃上医。扁鹊:上医治未病,中医治欲病,下医治已病。发育是根本,预防是关键,临床很重要,康复在训练二、儿科学的特点提问:儿科学与成人医学有什么不同点?儿童和青少年处于不断生长发育过程之中。(一)基本特点:1、个体差异、性别差异和年龄差异都非常大。2、对疾病造成损伤的恢复能力较强。3、自身防护能力较弱。(二)主要特点:1、解剖随着体格生长发育的进展,身体各部位逐渐长大,头、躯干和四肢的比例发生改变,内脏的位置也随年龄增长而不同(例) 。2、功能各系统器官的功能也随年龄增长逐渐发育成熟(例) 。3、病理对同一致病因素,儿童及成人的病理反应和疾病及疾病过程会有相当大的差异
4、(例:维生素 D 缺乏) 。4、免疫免疫系统发育不成熟(例) 。5、心理和行为儿童时期是心理、行为形成的基础阶段,可塑性非常强(例) 。6、疾病种类儿童中疾病发生的种类与成人有非常大的差别(例) 。7、临床表现(1)小年龄儿童,年幼体弱儿对疾病的反应差(例) 。(2)婴幼儿易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易扩散甚至发展成败血症,病情发展快,来势凶险(例) 。(3)儿童病情变化快、易反复,且变化多端。8、诊断(1)详细的病史询问(2)全面的体格检查(3)结合辅助检查9、治疗儿科的治疗应该强调综合治疗(例) 。10、预后生命力旺盛,组织的修复能力强,所以急性疾病多见。11、预防(1)
5、预防接种(2)成人期疾病儿童期预防 综上:1、不同年龄、不同性别的儿童具有不同的疾病谱,同一疾病有不同的临床表现;2、小儿不是成人的缩影。三、小儿年龄分期是人为划分的(一) 胎儿期(fetal period ) (寄生)从受精卵形成到胎儿出生为止,共 40 周。母孕期健康非常重要。保健重点:1、孕妇保健 2、胎儿保健(二) 新生儿期(neonatal period ) (转型)自胎儿娩出脐带结扎至生后 28 天。早期新生儿与晚期新生儿:围生期:是衡量国家与地区医疗卫生水平的标准此期死亡率高(三个三分之二) ,儿童死亡婴儿占 2/3,婴儿死亡新生儿占 2/3,新生儿死亡生后 1 周内占 2/3。
6、(三) 婴儿期(infant period )自胎儿娩出脐带结扎到 1 周岁之前(包括新生儿期) 。特点:1.生长发育第一高峰。2.营养需要量大而消化功能相对不成熟,易出现营养缺乏或消化紊乱。3.从母体获得抗体渐消失,而自身产生少,易患感染性疾病。4.以乳类为主保健重点:1、母乳喂养 添加辅食 饮食转换2、预防接种3、培养良好习惯(四) 幼儿期(toddlers age)自 1 岁至满 3 周岁之前。特点:1.生长发育速度减慢。2.智能发育突出3.饮食开始转换4.接触面扩大,识别危险能力不足保健重点:1.合理喂养2.早教3.防治传染病4.防止意外发生(五) 学龄前期(preschool age
7、)自 3 周岁至 67 岁入小学前。特点:1.体格生长稳步增长2.智能发育趋于成熟3.仍易发生传染病及意外4.免疫功能增强,可患免疫性疾病保健重点:1.喂养2.培养良好习惯及智力开发3.防治传染病及意外发生(六) 学龄期(school age)自入小学始(6-7 岁)至青春期(3 个特点及 3 个保健重点) 。特点:1.体格生长稳步增长2.智能发育进一步成熟,是接受教育的重要时期3.“学生病”增多保健重点:1.保证营养2.加强教育,打好基础3.防治学生病(七) 青春期(adolescence)1020 岁,一般女孩早两年从第二性征出现,到生殖功能基本成熟,身高停止增长特点:1.生长发育第二高峰
8、2.生殖功能由发育到成熟3.神经功能调节达到新水平保健特点:1.保证营养,注意劳逸结合2.做好青春期保健3.注意心理卫生教育,打好人生观基础生 长 发 育(growth and development)人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。小儿不是成人的缩影,处在不断的生长发育过程中是与成人最大的不同点。生长(growth )是指儿童身体和各器官、系统的长大,可有相应的测量值来表示生长的量的变化。发育(development)是指细胞、组织、器官功能上的分化与成熟。生长和发育共同表示机体量和质的动态变化。为什么要研究小儿的生长发育问题?了解个体/群体儿童当前的生长发育状态; 比较生长发育水
9、平(个体、地域与国家) ;发现某些隐匿性疾病(矮小GHD、先甲低等) ;纠正不良生活方式。一、生长发育规律四大规律:(一) 、连续性与阶段性(例、图示)各年龄段发育速度不均衡,是宫内生长发育的延续。小儿生长发育过程中存在着诸多不平衡性,表现在:各阶段生长发育速度不均等;同一阶段各系统器官发育不均衡;个体与个体、群体与群体发育有差异。(二) 、系统器官发育的不平衡性 (例、图示)(三) 、生长发育的一般规律(例)由上到下;由近及远;由粗到细;由简单到复杂;由低级到高级。(四) 、生长发育的个体差异应当重视的个体差异性,诸多影响因素决定了发育过程中的差异性。二、影响生长发育的因素(自学)(一) 遗
10、传因素:小儿生长发育的“轨道” (trajectory) ,或特征潜力、趋向,由父母双方的遗传因素决定。(二) 环境因素1、 营养2、 疾病3、 母亲情况4、 家庭和生活环境综上,遗传潜力决定了生长发育水平,同时这种潜力从受精卵开始就受到一系列环境因素的作用与调节,表现出个人的生长发育模式。因此,生长发育水平是遗传与环境的共同作用的结果。第一节完三、体格发育常用指标:体重、身高、坐高、头围等。(一) 、体重(weight)1、体重:为各器官、系统、体液的综合重量。2、出生体重:与胎次、胎龄、性别及宫内营养相关WHO: 男 3.3kg;女:3.2kg 我国(2005 年 9 市城区): 男婴 3
11、.30.4kg;女婴3.20.4kg3、生理性体重下降原因: 进食不足, 胎粪排出, 水分丧失.特点:一型 常规型 见于足月儿生后 34 天达低点,710 天恢复,丢失体重 3%9%二型 见于早产儿下降慢、恢复慢,34 周后才恢复出生体重影响因素: 环境温度,喂养,疾病4、体重增长规律前半年体重(kg)增长最快。在生理性体重下降之后,开始迅速增长,年龄越小越明显。34 个月时为出生时的 2 倍,12 月时为出生时的 3 倍(约10kg) 。12 岁:体重增长 2.53.5kg(平均 3kg),2 周岁时达 12kg.112 岁:平均年增 2kg.(年龄2+8)12 岁以后:进入第二生长高峰,年
12、增 45kg5、意义:判断个体或群体的生长发育的状态;判断个体或群体的营养状态;为临床输血、输液及用药提供客观依据;了解正常体重变异范围:10%(二) 、身高(standing height)代表头部、脊柱与下肢的长度。立位卧位(12cm) 。1、身高:从头顶到足底的垂直长度。年龄越小,身高增长越快。2、增长规律:出生时约 50cm,前三个月等于后 9 个月的身高增值,生后第一年共增长 25cm(前 3 个月,平均月增 3.5 cm.)。一周岁 75cm; 2 周岁达 87cm( 85cm).2 岁至 12 岁:年增 67 cm.3、身高影响因素:遗传、内分泌、宫内生长、疾病、运动。4、意义:
13、反映了骨骼发育情况,正常变异:30%5、身高相关因素:身高=头颈+ 躯干+下肢(长) ,上部量与下部量增长速度不同步,以耻骨联合上缘为界,身高=上部量 +下部量。身体长轴中点的变化:随年龄增长而下移。出生时上部量下部量(6:4) ,中点在脐上;2 岁时,中点在脐下;6 岁时在脐与耻骨联合上缘之间;12 岁时,中点落在耻骨联合上缘上(上部量=下部量) 。(三)头围(head circumference,HC)经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度,为颅脑发育指标之一。出生:3234cm;前三个月等于后 9 个月的头围增值, 6 个月:44cm;12 个月: 46cm;24 个月:48cm;5 周岁:
14、50cm ;15 周岁:5458cm。头围过小:头小畸形;头围过大:脑积水、部分佝偻病病人。2 岁前测量最有价值。(4)胸围平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周为胸围,胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围 32cm,略小于头围 1-2cm;1 岁左右胸围约等于头围;1 岁至青春前期胸围应大于头围(约为头围+年龄-1com)四、骨骼与牙齿的发育颅骨发育通过头围骨缝囟门来衡量,颌面骨(鼻骨、下颌骨)落后于头颅骨的发育。(一)前囟1、构成:两块顶骨和两块额骨的边缘围成的骨性腔隙。2、测量:对边中点的连线3、发育规律 :出生时:1.52cm ;前半年,随颅骨发育而增大;6 个月后,渐骨化而变小;闭合:11.
15、5 岁4、意义 过小或早闭:脑发育不良;过大或迟闭:佝偻病、甲低;饱满:颅内压增高;凹陷:脱水、极度营养不良(二)长骨骨化中心,反映了长骨的生长成熟程度长骨干骺端软骨骨化长骨增长,骨膜下成骨长骨增粗。骨龄:用 X 线检查不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化、融合时间,并将其标准化,称为骨龄(bone age)。小婴儿(包括新生儿)拍膝关节片:左手正位,腕部 10 个骨化中心,头钩 46(月) ,月、大、小 4-6(岁) ;三角 2-3(岁) ;舟骨 5-8(岁) ;豆骨 9-13(岁) ,挠远 6-7(月) ;尺远 6-8(岁) ,一周岁时三块。1 至 9 岁腕部骨化中心
16、数等于:岁数+1。意义:重要诊断价值,落后:甲低、生长激素缺乏、肾小管酸中毒,超前:真性性早熟肾上腺皮质增生症。(三)牙齿乳牙,共 20 枚,萌牙生后到 6 个月(平均 6 个月) ,周岁无牙为异常,出齐时间 2 到 2.5 岁(3 岁前) 。恒牙,28 至 32 个, 新生儿期开始骨化, 6 岁换牙:出第一恒磨牙, 12 岁时出第二恒磨牙, 18 岁时出第三横磨牙(也有不出者), 20 到30 岁出齐。五、神经心理发育在小儿成长过程中,神经心理的正常发育与体格发育具有同等的意义。神经精神发育是建立在神经系统生长成熟的基础上的。曰 ;三抬四翻六会坐,七滚八爬周会走;四月认母会玩手,七妈一岁话出
17、口。第二节完计划免疫计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况而制定的免疫程序,通过有计划地使用生物制品进行预防接种,以提高人群的免疫水平、达到控制和消灭传染病的目的。1、基础免疫:指 1 岁以内的婴儿初次免疫接种(5 苗防 7病)1 岁以内婴儿各种预防接种实施程序表预防疾病 结核病 脊髓灰质炎 麻疹 百日咳、白喉、破伤风乙型肝炎免疫原 卡介苗 脊髓灰质炎减毒丸活疫苗麻疹减毒活疫苗为百日咳菌液、白喉类毒素、破伤风类毒素的混合制剂乙型肝炎接种方法 皮内注射 口服 皮下注射 皮下注射 肌肉注射接种部位 左上臂三角肌上端上臂外侧 上臂外侧 上臂三角肌初种次数 1 2 1 3 3每次剂量 0.1m
18、l 1 丸三型混合疫苗0.2ml 0.20.5ml 5ug初种年龄 生后至 2个月内2 个月3 个月4 个月或 2 个月以上8 个月以上易感儿3 个月4 个月5 个月或 3 个月以上出生时1 个月6 个月复种 4 岁 7 岁 1.52 岁、7岁;百破二联类毒素注意点 冷开水送服或含服,服后 1小时内禁用热接种前 1 个月及接种后 2 周避免用胎盘球掌握间隔期,避免无效注射开水 蛋白、丙种球蛋白制剂二、预防接种可能引起一些反应:(一)卡介苗接种后 2 周左右局部可出现红肿浸润,812周后结痂。若化脓形成小溃疡,腋下淋巴结肿大,可局部处理以防感染扩散,但不可切开引流。(二)脊髓灰质炎三价混合疫苗接
19、种后有极少数婴儿发生腹泻,但多数可以不治自愈。(三)百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等,偶见过敏性皮疹、血管性水肿。若全身反应严重,应及时到医院诊治。(四)麻疹疫苗接种后,局部一般无反应,少数人可在610 日内出现轻微的麻疹,予对症治疗即可。(五)乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应,个别发烧、局部疼痛,无需处理。三、其他疫苗国家未作强行规定。营养与婴幼儿喂养一、营养基础概述合理营养(nutrition)是满足小儿正常的生理需要、保证小儿健康成长的重要因素。营养素分为:能量、宏量营养素、微量营养素、其他膳食成分(1)能量:是生命中一切生化过程和生理功能
20、的基础,碳水化合物、蛋白质、脂肪每克供能量为 4kcal,4kcal,9kcal。小儿对能量的需要包括 5 个方面:1、基础代谢率(BMR):维持生命最基本生理活动所消耗的能量,占 50%(婴儿约占 60%),婴儿基础代谢约 55kcal/kg.d,7 岁时44 kcal/kg.d,12 岁时 30 kcal/kg.d;成人占 2530 kcal/kg.d。2、食物特殊动力作用(食物热力作用):是人体摄取食物而引起的机体能量代谢的额外增多,主要用于体内营养素的代谢。如:蠕动、消化、吸收:婴儿占 7%8%,年长儿占 5%;糖类 6%,脂肪4%,蛋白质 30%。包括摄入后即刻:胃肠道消化、吸收、胃
21、肠蠕动;食物代谢过程中如脱氨基、高能磷酸键的转化等产生的热。3、活动消耗:肌肉活动所需的能量。个体差异大,婴儿需1520 kcal/kg.d。4、生长所需:为小儿所特需,与生长速度成正比,10 月(蛋白质、脂肪均少) 。各段母乳成份:前段:蛋白质高、脂肪少后段:蛋白质低、脂肪多(2)优点:1、营养丰富(1)蛋白质(1.5g/100ml;牛乳为 3.3g/100ml):蛋白质为牛乳的 1/3。以乳清蛋白为主,酪蛋白少,乳清蛋白:酪蛋白比例为4:1(牛奶正好相反为 1:4) ,乳清蛋白在胃内形成的凝块细小柔软,适于消化吸收。其中牛磺酸含量是牛乳的 1030 倍,初乳更丰富,对新生儿的脑发育重要。(
22、2)脂肪(3.7g/100ml;牛乳为 4.0g/100ml):脂肪含量为3.54.5g/L。脂肪以脂肪酸为主,其中不饱和脂肪酸占 51%(为必需脂肪酸) ,除含有丰富的亚油酸、亚麻酸外,还含微量花生四烯酸和 PHA(22碳 6 烯酸) ,有利于婴儿脑发育。胆固醇含量为牛乳的 3 倍,有利于婴儿中枢神经系统髓鞘磷脂化。人乳中含有脂肪和蛋白水解酶,有利于脂肪和蛋白质消化吸收。(3)碳水化合物(6.9g/100ml;牛乳为 5.0g/100ml):含有6.5%7.5%的碳水化合物。人乳中糖最主要为乳糖,且 90%以上为乙型乳糖,可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长及钙、镁和氨基酸吸收。第三节完(4)矿物质
23、:总量为牛乳的 1/3,减少婴儿的肾负荷。钙磷比例 2:1,易于吸收。铁吸收率达 50%,远高于牛乳(10%) 。锌吸收率高。(5)维生素:营养良好的乳母可提供 1 岁以内婴儿所需的除D、K 以外的各种维生素。值得提出的是,人乳中的维生素 K 含量仅为牛乳的 1/4,且初生储量低,肠道菌群未建立不能合成维生素 K,故新生儿生后常规肌注维生素 K1 0.51mg 以防止出血性疾病。维生素 D 含量少,婴儿应于生后 3 周补充维生素 D10ug/d。2、生物作用(1)缓冲力小,不影响胃酸浓度(2)营养性被动免疫这是不可替代的免疫成分免疫球蛋白:含有所有类型球蛋白,尤其是 sIgA。SIgA 有抗感
24、染和抗过敏的作用。含有大量的免疫活性细胞,如中性粒细胞、巨噬细胞等。可合成或产生补体、溶菌酶、乳铁蛋白、干扰素等细胞因子而发挥免疫调节作用。乳铁蛋白:对铁有强大的螯合力,能夺走大肠杆菌、白色念珠菌和金黄色葡萄球菌赖以生存的铁,从而抑制其生长。其他:溶菌酶:非特异性保护因子,含量为牛乳的 3000 倍。可促进乳酸杆菌生长,水解细菌细胞膜上的粘多糖,溶解细胞膜而杀伤细菌。尚有如过氧化氢酶、抗葡萄球菌因子、补体和双歧因子等。低聚糖为人乳所特有,能够促进乳酸杆菌的生长。3、生长调节因子牛磺酸、激素样蛋白、干扰素等。4、其他经济、方便、适宜,增进母婴感情,促进母亲产后恢复(三)哺乳要点1、开奶时间:正常
25、分娩、母婴健康情况良好时,生后 1 小时内即可哺乳(瑞典 10-15 分钟开奶) 。2、喂养方法:母婴同室,按需哺乳,吃饱为度。判断乳量是否充足的指标:哺乳后立即熟睡 2-4 小时,每日至少小便 6-8 次。(四)断乳:8-12 个月三、人工喂养(一)牛乳:人乳的优点就是牛乳的缺点,最大的缺点就是不能提供免疫成分。其他的缺点包括:1.乳糖含量低2.宏量营养素比例不当3.肾负荷重(二)牛乳的改造1、配方奶粉:配方奶粉(价昂) 特点:(1)成分可接近母乳;(2)某些营养素可能超过母乳;(3)缺乏免疫因子 (少数配方奶粉含双歧杆菌)全脂奶粉:预热杀菌,真空浓缩,喷雾干燥,冷却包装。8 斤鲜奶1 斤乳
26、粉2、鲜牛奶的调配:(1)稀释 : 降低蛋白质和矿物质浓度 (2:13:1 4:1);(2)加糖 : 补充碳水化合物和热能 (5-8g/100ml);(3)煮沸 : 消毒灭菌,蛋白质变性。3、奶方配制: 奶量计算:婴儿水量:150ml/kgd(奶量:100ml=100Kcal(加8%糖)奶方的配制:婴儿每日约需能量 110kcal/kg;需水分每日150ml/kg。100ml 含 8%糖的牛乳供能量约 100kcal。例如:3 个月婴儿,体重 5kg,则需能量 :1105=550kcal含糖牛乳:550ml 糖 5.58=44g需水共 1505=750ml,补充 750-550=200ml奶方:含糖 8%的牛乳 550ml(内含糖 44g) ,加水 200ml,每日分 5-6 次哺乳.四、婴儿辅食添加辅食添加(46 月至 1 岁)(一)辅食的添加原则:应遵循:由少到多,由稀到稠,由细到粗,由一种到多种,循序渐进,逐步添加。天气炎热和婴儿患病时,应暂缓添加新品种。(二)辅食添加的顺序: 2 周: 鱼肝油、钙剂;4-6 月: 稀米糊、营养米粉;6-9 月: 菜泥、肉泥、烂面、饼干;10-12 月: 碎菜、碎肉、稠粥 、面包;12-24 月: 切细食物; 大于 24 月: 正常饮食。(第四节完)