1、南充卫校附属医院儿科业务培训记录学 习 时 间 2013 年 6 月 7 日 星期五下午培 训 老 师 黄浩学 习 人 员 黄浩、李凌鸿、冯珍、梁学敏、刘莉等记 录 人 李凌鸿学 习 地 点 南充卫校附属医院二楼体检中心会议室学 习 内 容主题:儿童性早熟的诊断和治疗内容：一、儿童性早熟即性早熟（性早熟）性早熟是指任何一个性征出现的年龄比正常人群的平均年龄要早 2 个标准差。目前一般认为，女孩在 8 岁前第二性征发育或 9 岁前月经来潮，男孩在 9岁前开始性发育，可诊断为性早熟。于性发育与多种因素有关，而且人的生长发育是一个连续的过程，因此并没有一个十分精确的界限。性早熟常影响青少年的身心健康
2、，而他们的智力发育一般正常。女性性早熟很容易成为性攻击的对象，甚至发生妊娠。个别性早熟也不排除肿瘤因素。二、性早熟症状体征性早熟以女孩多见，女孩发生特发性性早熟约为男孩的 9 倍，而男孩性早熟以中枢神经系统异常（如肿瘤）的发育率较高，中枢性早熟的临床特征是提前出现的性征发育与正常青春期发育程序相似，但临床表现差异较大，在青春期前的各个年龄组都可以发病，症状发展快慢不一，有些可在性发育一定程度后停顿一时期再发育，亦有的症状消退后再发育。在性发育的过程中，男孩和女孩皆是有关身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速，由于骨骼的过快增长可使骨骺融合较早，早期身高虽较同龄儿童高，但成年后身高反而较矮小。在青春
3、期成熟后患儿除身高矮于一般群体外，其余均正常。外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男孩性早熟应注意睾丸的大小，若睾丸3ml，提示中枢性性早熟，如睾丸未增大，但男性化进行性发展，则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。颅内肿瘤所致者在病程中仅有性早熟表现，后期始见于颅压增高、视野缺损等定位征象，需加以警惕。三、并发症骨成熟加速，最终可导致终身高低于靶身高。在伴有颅内肿瘤等中枢神经系统病变时，可有头痛、呕吐、视力改变或其他神经系统症状、体征；McCune-Albright 综合征可有骨的假性囊肿、变形和骨折，可伴甲状腺、肾上腺、垂体和甲状旁腺功能亢进等，表现为结节性甲状腺肿、甲亢、肾上腺
4、结节性增生、生长激素分泌过多产生巨人症或肢端肥大征等；外源性性激素可引起乳房增大，阴道出血，卵巢囊肿。四、性早熟疾病病因光照过度是诱发儿童性早熟的重要原因之一，因为光线会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常工作。松果体的功能之一就是在夜间当人体进入睡眠状态时，分泌大量的褪黑素，这种激素在深夜十一时至次日凌晨分泌最旺盛，天亮之后有光源便停止分泌。松果体有个特点，只要眼球一见到光源，褪黑素就会被抑制或停止分泌。儿童若受过多的光线照射，会减少松果体褪黑激素的分泌，引起睡眠紊乱后就可能导致卵泡刺激素提前分泌，从而导致性早熟。儿童性早熟发生率正逐年增多，但真正因疾病导致性早熟的不足一成，90%的孩子发生性
5、早熟是受外部因素影响，其中过度的灯光刺激应引起重视，尤其是孩子夜间睡觉时，如果没有特殊情况，最好不要开灯，且尽可能保证充足的睡眠。另外，还要避免长时间电脑显示屏的光照刺激，避免由此引发性早熟。性早熟的病因很多，可按下丘脑垂体性腺轴功能是否提前发动，分为中枢性（真性）和外周性（假性）两类。（一）中枢性性早熟（CPP）：亦称真性性早熟，由于下丘脑垂体性腺轴功能过早启动，GnRH 脉冲分泌，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致。只是年龄提前。主要包括继发于中枢神经系统的器质性病变和特发性性早熟。1、特发性性早熟：又称体质性性早熟，是由于下丘脑对性激素
6、的负反馈的敏感性下降，使促性腺素释放激素过早分泌所致，女性多见，约占女孩 CPP 的80%以上，而男孩则仅为 40%左右。2、继发性性早熟：多见于中枢神经系统异常，包括：肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿，中枢神经系统感染，获得性损伤：外伤、术后放疗或化疗，发育异常：脑积水、视中隔发育不全等。3、其他疾病：原发性甲状腺功能减低症。（二）外周性性早熟：亦称假性性早熟。是非受控于下丘脑垂体、性腺功能所引起的性早熟，有第二性征发育，有性激素水平升高，但下丘脑垂体性腺轴不成熟、无性腺的发育。1、性腺肿瘤：卵巢颗粒泡膜细胞瘤、黄体瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。2、肾上腺疾病：肾上腺肿瘤、先天性
7、肾上腺皮质增生等。3、外源性：如含雌激素的药物、食物、化妆品等。4、其他：McCune Albright 综合征。（三）部分性性早熟：单纯乳房早发育、单纯性阴毛早发育、单纯性早初潮。（四）有些性早熟是由于体内出现肿瘤，这些肿瘤能分泌类似性激素的物质，有时候在肿瘤还较小时，它分泌的性激素的量已经很大，足以引起性发育，所以有性早熟的患儿一定要及时看医生，及早进行诊治。四、危害1特发性性早熟儿童受体内性激素影响，体格增长过早加速，骨骺融合提前，生长期缩短，生长早期停止，致使最终的成人身高低于按正常青春期发育的同龄正常儿童身高。 12性早熟儿童虽性征发育提前，但心理、智力发育水平仍为实际年龄水平，过早
8、的性征出现和生殖器官发育会导致未成熟孩子心理障碍，会有自卑、自闭心理，也给生活带来诸多不便，严重者甚至影响读书学习。五、六大引起儿童性早熟的原因（一）日常饮食1早熟动物、禽肉，特别是禽颈:现今市场上出售的家禽，绝大部分是用拌有快速生长剂的饲料喂养的，禽肉中的“促熟剂”残余主要集中在家禽头颈部分的腺体中，因此，吃鸡、鸭、鹅的颈部，就成为“促早熟”的高危行为。2反季节蔬菜和水果:冬季的草莓、葡萄、西瓜、西红柿等，春末提前上市的梨、苹果、橙和桃，几乎都是在“促熟剂”的帮助下才反季或提早成熟，一定要避免给幼儿食用。3洋快餐、油炸类食品:特别是炸鸡、炸薯条和炸薯片，过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪
9、，引发内分泌紊乱，导致性早熟；而且，食用油经反复加热使用后，高温使其氧化变性，也是引发“性早熟”的原因之一。每周光顾洋快餐两次以上，并经常食用油炸类膨化食品的儿童，“性早熟”的可能性是普通儿童的 2.5 倍。（二）保健品保健品运用，现在都一个孩子，大家可能对保健品，现在都比较重视，希望孩子长得高一些，或者孩子长得壮一些，少生病。“先天不足后天补”，现在家长尤其担心自己家的小宝宝落人之后，所以吃得越来越精细，补得越来越高级，用一些给老年人用的保健品用到孩子身上。比如比较多的动物初乳，蚕蛹，蜂王浆因为含有雌激素比较高，也可以导入外源性雌激素摄入导致性早熟。1可入药的大补类食品:包括冬虫夏草、人参、
10、桂圆干、荔枝干、黄芪、沙参等。中医指出，越是大补类的药膳，越易改变孩子正常的内分泌环境，造成其身心发展不平衡。2某些儿童口服液:针对儿童市场的很多标榜“长高长壮”的补剂和口服液，相当部分含有激素成分。这些激素使孩子在五六岁时长得比同龄儿童高大壮实，其骨龄已达 8 岁或 10 岁。而等孩子进入正常发育阶段时，反而不见长了。3补锌过量，蛋白粉等补品:儿科内分泌专家认为，孩子不宜进补，因为很多儿童性早熟都是吃出来的。因此，专家提醒家长，健康的儿童只要正常饮食，经常参加锻炼就能获得良好的生长发育，对处于青春期发育的孩子，6-8 岁女孩、7-10 岁男孩，千万注意别长期滥吃补品。（三）环境污染环境中类激
11、素污染物的影响，比如用的洗涤剂、农药，还有塑料产品会产生一些物质，到大气环境中经过分解会产生类似于雌激素样的活性物质，这些物质可能孩子通过食入，或者皮肤接入，导致性早熟，所以污染的原因现在也还是挺重要的一个原因。因为小孩属于敏感的个体，而且他的生长发育过程中对这些东西敏感性要比成年人敏感得多。（四）成人化妆品儿童的皮肤比成人薄，加上儿童皮脂腺尚未成熟，皮脂分泌量少，皮肤的防御屏障功能较弱，对外界的刺激很敏感。而成人化妆品中大都含有香料、防腐剂和各种有机化合物等化学成分，这些物质极易进入儿童体内，导致过敏。医生提醒，现在一些化妆品里添加了糖皮质激素或雌激素，儿童长期使用这类化妆品，轻则可能引起激
12、素依赖性皮炎，重则可致儿童生长发育早熟。选用婴幼儿不容易开或弄破包装的化妆品，以防摄入或吸入；由于婴幼儿护理品每次用量较少，一件产品往往要用相当长的时间才能用完，应尽量购买小包装产品；避免购买和使用有着色剂、珠光剂的产品，同时婴幼儿化妆品应尽量少加或不加香精，因配制香精用的有些原料往往对皮肤有剌激。（五）媒体刺激随着媒体发展，像报纸、电视、网络等等都跟性发育有关的内容增多，孩子可能不自主耳闻目染，也会刺激下丘脑垂体神经的反射，所以有的时候也还会有下丘脑垂体性腺轴的提前启动，这个因素还是需要注意的。社会心理的因素导致性早熟，让宝宝远离性早熟侵害的四点注意：1与异性接触中，应自然、坦率、友好地交往
13、。2不要看有色情内容的录象带和碟片。3多参加些文娱和体育活动，使充沛的精力得到有益的释放。 4由于青少年涉世不深，辨别能力弱，容易受社会环境的影响，因此择友时应谨慎（六）过度光照光照过度是诱发儿童性早熟的重要原因之一，因为光线会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常工作。松果体的功能之一就是在夜间当人体进入睡眠状态时，分泌大量的褪黑素，这种激素在深夜十一时至次日凌晨分泌最旺盛，天亮之后有光源便停止分泌。松果体有个特点，只要眼球一见到光源，褪黑素就会被抑制或停止分泌。儿童若受过多的光线照射，会减少松果体褪黑激素的分泌，引起睡眠紊乱后就可能导致卵泡刺激素提前分泌，从而导致性早熟。儿童性早熟发生率正逐年
14、增多，但真正因疾病导致性早熟的不足一成，90%的孩子发生性早熟是受外部因素影响，其中过度的灯光刺激应引起重视，尤其是孩子夜间睡觉时，如果没有特殊情况，最好不要开灯，且尽可能保证充足的睡眠。另外，还要避免长时间电脑显示屏的光照刺激，避免由此引发性早熟。六、性早熟诊断检查1、详细完整的病史，并包括性征发育、阴道出血情况，有无服内分泌药物等。用放射性免疫法测定血中促卵泡成熟激素 FSH 及 LH 有助于区别真性及假性性早熟。体质性性早熟者，可有卵巢增大、有囊性变。怀疑肾上腺皮质疾患，可作腹膜后充气造影。头颅的正侧位像，观察蝶鞍大小以除外肿瘤等。2、血浆 FSH、LH 测定FSH卵泡细胞生成素，由腺垂
15、体分泌，可促进卵泡发育。LH黄体生成素，由腺垂体分泌，可促进排卵。特发性性早熟患儿血浆 FSH、LH 基础值可高于正常，常常不易判断，需借助于 GnRH 刺激试验，亦称黄体生成素释放激素（LHRH）刺激试验。一般采用静脉注射 Gnrh，按 2.5g/kg/最大剂量100g），于注射前（基础值）和注射后 30、60、90 及 120 分钟分别采取测定血清 LH 和 FSH，当 HL 峰值15U/L（女），或25U/L（男）；LH/FSH 峰值0.7，LH 峰值/基值3 时，可以认为其性腺轴功能已经启动。3、骨龄测定:根据手和腕部 X 线片评定骨龄，评估骨骼发育是否超前，性早熟患儿一般骨龄超过实际
16、年龄。4、B 超检查选择盆腔 B 超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位，若盆腔 B 超显示卵巢内可见多个4mm 的卵泡；则为性早熟，若发现单个直径9mm 的卵泡，则多为囊肿，若卵巢不大而子宫长度3.5cm 并见内膜增厚则多为外源性雄激素作用。5、CT 或 MRI 检查:怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者，应进行头颅或腹部 CT或 MRI 检查。6、其他检查:根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查，如怀疑甲状腺功能低下可测定 T3、T4、TSH，性腺肿瘤睾酮和雌二醇浓度增高，先天性肾上腺皮质增生症患儿血 17羟孕酮（17OHP）和尿 17酮类固醇（17KS）明显增高。七、性
17、早熟诊断要点1女孩2cm)，阴茎增长增粗，出现阴毛，变声，遗精等。2身高、体重加速增长。可伴有性早熟的原发疾病表现。3外源性雌激素摄入者(如避孕药)，有乳晕及阴唇色素增深，1 月左右见阴道“撤退性”出血，其后 12 月乳房消退至未发育状态。4血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2 )值显著升高。5超声检查可见卵巢增大，容积1ml；睾丸容积2.5ml。X 线摄片示骨龄提前。颅骨 X 线片、CT 或 MRI 检查以排除中枢器质性病变。八、性早熟治疗方案该病治疗依病因而定，中枢性性早熟的治疗目的：抑制或减慢性发育，特别是阻止女孩月经来潮，抑制骨骼成熟，改善成人期最终升高，恢复相应
18、年龄应有的心理行为。（一）病因治疗:肿瘤引起者应手术摘除或进行化疗，放疗、甲状腺功能低下所致者予甲状腺制剂纠正甲状腺功能，先天性肾上腺皮质增生患者可采用皮质醇类激素治疗。（二）药物治疗1、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）天然的 GnRH 为 10 个氨基酸多肽，目前常用的几 GnRHa 都是将分子中第 6个氨基酸，即甘氨酸换成 D色氨酸、D丝氨酸、D组氨酸、D亮氨酸而成的长效合成激素，其作用是通过下降调节，减少垂体促性腺激素的分泌，使雌激素恢复到青春期前水平。可按 0.1mg/kg，每 4 周肌肉注射 1 次，用药后，患者的性发育及身高增长，骨龄成熟均得以控制，其作用为可逆性，若能尽早治
19、疗可改善成人期最终身高。2、性腺激素其作用机制是采用大剂量性激素反馈抑制下丘脑-垂体促性腺激素分泌。如甲孕酮又称安宫黄体酮，为孕酮衍生物，用于女孩性早熟，每日口服剂量为1030mg，出现疗效后减量维持。环丙孕酮为 17羟孕酮衍生物，不仅可阻断性激素受体，并可减少促性腺激素的释放，剂量每日 70150mg/m2，上述两药不能改善成人期身高。提示：在药物治疗方面，轻度性早熟可采用中药如知柏地黄丸、大阴补丸及其他汤药治疗；中度以上及真性性早熟则可在医生指导下用孕激素、促性腺释放激素类药品治疗。（三）中西医治疗目前来讲，药物治疗方面，促性腺激素释放激素的拟议剂是目前治疗真性性早熟最有效的药物，这个药物
20、能够降调节促性腺激素释放激素细胞的表面GnRh 受体，使它的性激素的分泌减少，生物活性降低，这是最有效的，但是这种往往用在比较重的孩子，青春期到了四期五期，或者月经来临这些孩子，才应用这个。另外一个药物孕激素衍生物，能够反复抑制垂体产生性激素，这个可以推迟月经的来临，但是它对于骨骼生长发育延迟作用不大。再一个就是生长激素，我们采用促性腺激素释放激素的拟议剂治疗的孩子，骨骼融合延迟，无疑对孩子身高增长争取宝贵时间，有利于改善最终身高，但是这些药物应用同时又会使身高增长的高峰速度减慢。可以把你的身高增长时间拉长，但是这个速率可能减慢，在这种情况下有时候配合生长激素治疗，及时时间拉长，速率又不降下来
21、，把整个身高遗传潜能全部发挥出来。另外就是对骨密度比较低的孩子加一些钙剂和维生素 D 的治疗。另外对一些继发性的性早熟，假性的性早熟，比如说像有肿瘤或原发病的治疗，男孩子中枢神经系统肿瘤导致这些真性性早熟发病率比女孩子多得多，所以对男孩子一定要注意。（四）金童性早熟基因牵引疗法“金童性早熟基因牵引疗法”就是做到了内因外因兼顾的治疗，在消除表面症状的同时，注重对引发性早熟的内因，即下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲发生器的脉冲频率与幅度的调整，这样才能达到既治标又治本的功效，这也是目前治疗性早熟的最新和最有效的方法，摆脱了用手术和西药治疗的弊端，而且在组织和急转早期疾病方面呈现出独特的优势。经国内各大医院临床验证，“金童性早熟基因牵引疗法”至今尚未出现不良反应病例。通过“金童性早熟基因牵引疗法”治疗：轻度患者 1-2 个疗程即可达到临床痊愈，中度患者 2-3 个疗程痊愈，重度患者一般 3-5 个疗程完全恢复。性早熟的中医中药治疗备 注：
