1、09 口腔颌面部感染.txt 始终相信，这世间，相爱的原因有很多，但分开的理由只有一个-爱的还不够。人生有四个存折：健康 情感 事业和金钱。如果健康消失了，其他的存折都会过期。 09 口腔颌面部感染.txt12 思念是一首诗，让你在普通的日子里读出韵律来；思念是一阵雨，让你在枯燥的日子里湿润起来；思念是一片阳光，让你的阴郁的日子里明朗起来。口腔颌面部感染是因致病微生物入侵引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理反应过程。虽然，全身各部位的感染均有红、肿、热、痛和功能障碍等共同性，但因口腔颌面部的解剖生理特点，使感染的发生、发展和预后有其特殊性。口腔颌面部感染有如下特点：1口腔、鼻腔、
2、鼻窦长期与外界相通，常驻有各种细菌，这些部位的环境有利于细菌的滋生繁殖。当机体抵抗力下降时，容易发生感染。2牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。牙生长在颌骨内，龋病、牙髓炎和牙周病的发病率较高，若病变继续发展，则可通过根尖和牙周组织使感染向颌骨和颌周蜂窝组织蔓延。3口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，这些组织的抗感染能力较弱，感染可经此途径迅速扩散和蔓延。4颌面部的血液和淋巴循环丰富。感染可循血液引起败血症或脓毒血症。颜面部的静脉瓣膜稀少或缺如，特别是内眦静脉和翼静脉丛直接与颅内海绵窦相通，是颌面部血管解剖的弱点。当这些静脉受到挤压时，容易导致血液逆流。从鼻根到两侧口角连线形成的三角区内，一
3、旦发生感染，可循此途径引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿等严重并发症，故称鼻唇区为“危险三角” 。感染还可经淋巴管扩散，导致该引流区内的淋巴结发炎，尤其是婴幼儿淋巴网状内皮系统发育不够完善，较易发生腺源性感染。5颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻的部位，又暴露在外，容易受到各种原因的损伤，细菌可经破损的皮肤引起局部感染。口腔颌面部感染多属于化脓性感染，常见的致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主，其次为大肠杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染，还可见到特异性感染，如结核杆菌、梅毒螺旋体及放线菌等感染。一种感染可以是单一的病菌，但常有多种细菌共同参与。与颌面部腔窦相通的感染
4、都是由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。诊断感染并不困难，根据病史、症状、炎症的典型体征及特殊的检查方法，如穿刺、超声波和影像学检查，即可诊断。需明确感染性质时，可作分泌物涂片、细菌培养、活体组织检查和药物敏感试验，予以有的放矢的治疗。口腔颌面部感染的治疗同全身其他部位感染的治疗方法相同，应扶正祛邪，消灭病原菌，采用全身支持疗法及抗生素治疗，辅以局部治疗，促进炎症吸收消散。当脓肿形成时应予切开引流，还应将病灶牙、死骨或异物清除，以获得满意的治疗效果。第二节 下颌第三磨牙冠周炎下颌第三磨牙冠周炎(pericoronitis of the third molar of the mandible)，又称
5、智牙冠周炎(pericoronitis of the wisdom tooth)，是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。常见于 18-25 岁的青年，是口腔科的常见病和多发病。病因 一是因为人类在进化过程中，下颌骨体逐渐缩短，致使第三磨牙萌出时缺少足够的空间而不能正常萌出，表现为牙冠仅部分萌出或牙的位置偏斜，少数牙则完全埋伏在骨内，即第三磨牙阻生。二是因为阻生的或正在萌出的第三磨牙牙冠被牙龈部分或全部覆盖，构成较深的盲袋，食物残渣进入盲袋后不易清除。冠周盲袋中的温度和湿度有利于细菌生长繁殖。当冠周软组织受到牙萌出时的压力，或咀嚼时遭到对牙的咬伤，造成局部血运障碍，细菌即可侵入
6、。在机体抵抗力强时，局部症状不明显，当因工作疲劳、睡眠不足、月经期、分娩后或某些伤病使全身抵抗力下降时，冠周炎可急性发作。临床上以垂直位软组织阻生的下颌第三磨牙冠周炎最常见。临床表现 炎症早期时，仅感磨牙后区不适，偶有轻微疼痛，患者无全身症状。炎症加重时，局部有自发性跳痛，放射至耳颞区。炎症波及咀嚼肌则出现不同程度的张口受限，咀嚼和吞咽时疼痛加剧，口腔清洁差而有口臭。此时可有全身不适，发热、畏寒、头痛、食欲减退、便秘等症状。血常规检查白细胞总数稍有升高。口腔检查见下颌第三磨牙萌出不全或阻生，牙冠周围软组织红肿、溃烂、触痛。用探针在肿胀的龈瓣下方可触及牙冠，常有脓性分泌物溢出，有时形成冠周脓肿。
7、严重者可见舌腭弓及咽侧壁红肿，患侧下颌下淋巴结肿大、触痛。并发症 冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿，感染可向颌周间隙蔓延，有以下扩散途径：感染向前方，顺外斜线在第一磨牙颊侧前庭沟处形成脓肿，穿破而形成瘘，易误诊为第一磨牙根尖感染或牙周病变；感染在咬肌前缘与颊肌后缘之间向外前方扩散形成颊部脓肿，破溃后可在面颊部形成经久不愈的瘘管；感染循下颌支外侧面向后，可形成咬肌间隙脓肿或边缘性骨髓炎；感染沿下颌支内侧往后，可形成翼下颌间隙、咽旁间隙或扁桃体周围脓肿；感染向下颌体内侧扩散，可形成下颌下间隙脓肿及口底蜂窝织炎。诊断 根据病史、临床表现、口腔检查及 x 线片等可得出正确诊断。应注意与第一磨牙的感染、磨
8、牙后区癌肿和扁桃体周围脓肿引起的疼痛和张口受限相鉴别。治疗急性期以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。全身治疗：应注意休息，进流汁饮食，勤漱口，应用抗生素控制感染。局部治疗：3过氧化氢和生理盐水依次行冠周盲袋冲洗，然后在隔湿条件下，用探针蘸碘酚或 10碘合剂烧灼盲袋，撒以冰硼散或冠周炎膜，同时理疗，有镇痛、消炎和改善张口的作用。若有冠周脓肿形成，应在局麻下切开脓肿，置入橡皮条或碘仿纱条引流，感染波及邻近间隙，还应作相应间隙的切开引流术。慢性期：应以去除病因为主，可消除盲袋或拔牙。急性炎症消退后，根据下颌第三磨牙具体情况，进行龈瓣盲袋切除或拔牙术。一般垂直阻生牙，萌出后与对牙有咀嚼功能，可切除覆
9、盖牙冠的龈瓣以助其正常萌出。若施行龈瓣切除术不能消除盲袋，则应拔除病灶牙。并发有面颊瘘者，拔牙后多能自行愈合，如不愈合则要搔刮瘘管或作瘘管切除术。若张口度改善缓慢，多因上颌第三磨牙伸长，咀嚼时经常刺激下颌冠周软组织，故可在局麻下拔除上颌第三磨牙，消除刺激因素，则张口度可迅速改善。第三节颌面部间隙感染颌面部间隙感染(fascial space infection of maxillofacial region)亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等
10、的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从生理上具有缓冲运动时产生的张力和压力作用，从解剖结构上即是潜在的间隙，而且相邻的间隙之间互相通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显的间隙。颌面部间隙较多，包括咬肌、翼下颌、下颌下、咽旁、舌下、颏下、颊、眶下、尖牙窝、颞、颞下等间隙。病因 最常见为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等；其次是腺源性感染，可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等扩散所致，在婴幼儿中多见。继发于创伤、面部疖痈、口腔溃疡和血源性感染者已少见。间隙感染的病原菌以溶血性链球菌为主，其
11、次为金黄色葡萄球菌，常为混合性细菌感染，厌氧菌所致的感染少见。临床表现 常表现为急性炎症过程。感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性；感染位置可以是表浅的或深在的，可局限于一个间隙内，也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙，形成多间隙感染，因而有不同的临床表现。我们来看看化脓性感染和腐败坏死性感染有什么区别，牙源性感染与腺源性感染有何区别（列表） 。一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反应严重者，全身出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显，但局部软组织有广泛性水肿，甚至产生皮下气肿，可触及捻发音。全身中毒
12、症状较化脓性感染严重，短期内可出现全身衰竭，体温和白细胞总数有时低于正常，甚至出现昏迷、中毒性休克等症状。牙源性感染的临床症状表现较为剧烈，多继发于牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成；而腺源性感染炎症表现较缓，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现极为严重。感染发生在浅层的间隙，局部体征极为明显，炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染，由于颌骨周围与口底的肌和筋膜致密，局部体征多不明显，即使脓肿形成，也难扪出波动感，但局部有凹陷性水肿和压痛点。诊断 根据病史、临床症状和体征，结合局部解剖知识、白细胞总数及分类计数等，配合穿刺抽脓等
13、方法，可以作出正确诊断。一般化脓性感染，抽出的脓液呈黄色稠脓或桃花脓，而腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色，常有腐败坏死性恶臭。治疗原则 根据感染的病因不同，在炎症的不同时期，注意全身治疗和局部治疗相结合，才能收到好效果。1全身治疗 一般支持疗法与抗生素治疗，常用青霉素和链霉素联合治疗。大环内酯类、头孢菌素类和奎诺酮类也是首选药，病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，浆液期炎症多可控制、消散。由于目前对青霉素产生耐药的菌株增多，因此在用药12 天后，病情未见好转者应及时更换抗生素，或根据细菌培养结果和药物敏感试验来调整抗生素。对合并有厌氧菌感染，如腐败坏死性蜂窝织炎，可加用甲硝唑类药
14、，先由静脉滴注给药，病情好转后，改为口服。此药与其他抗生素无配伍禁忌，不诱发双重感染和菌群失调症。中药可应用清热解毒剂。2局部治疗 炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理疗，有消炎、消肿、解毒、止痛的作用。常用外敷药有金黄散、六合丹，敷于患处皮肤表面，可使炎症消散或局限。炎症局限形成脓肿，应及时进行切开引流术。其目的是：使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收减轻局部肿胀、疼痛及张力，缓解对呼吸和咽腔的压迫，避免窒息可防止感染向邻近间隙蔓延，防止向颅内、纵膈、血液扩散，避免严重并发症可防止发生边缘性骨髓炎切开引流的指证：发病时间一般是牙源性感染 3-4 天，腺源性感染 5-7 天，经抗生素治疗后，
15、仍高热不退，白细胞总数及中性白细胞明显增高者局部肿胀、跳痛、压痛明显者局部有凹陷性水肿，有波动感或穿刺抽出脓液者腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流脓肿已穿破，但引流不畅者切开引流的注意事项：建立引流:通畅、低位切口设计：隐蔽、美观，勿损伤重要结构操作轻柔准确快速根据位置大小深浅，设计引流条换药、冲洗急性炎症消退后，应及时拔除病灶牙，避免感染复发。若有瘘管长期不愈，则应考虑作瘘道或死骨刮治术。一、眶下间隙感染感染多来自上颌前牙和第一前磨牙的根尖感染临床表现以眶下区红肿热痛最明显，上下眼睑水肿造成睁眼困难，鼻唇沟变浅脓肿形成后应从上颌前牙或前磨牙前庭沟粘膜转折处，横行切开粘骨膜直达骨面二、咬肌间隙
16、感染位于咬肌与下颌支外侧骨板之间，其周界上、下、前、后、内、外分别为颧弓下缘、下颌骨下缘、咬肌和下颌支前缘、下颌支后缘、下颌支外侧骨板、咬肌和腮腺。感染多来自下颌第三磨牙冠周炎切开引流：切口在下颌角下缘下 1.5-2.0cm，作长 5cm 的弧形切口三、颞下颌间隙感染四、下颌下间隙感染五、口底蜂窝织炎是口底弥散性多间隙感染，包括双侧颌下、双侧舌下和颏下间隙在内的 5 个间隙感染，否则称为多间隙感染可以是化脓性、腐败坏死性或凝固坏死性感染，后者少见，但较严重。该病特点是弥散性感染，细菌毒力强。周界包括口底 5 个间隙感染。感染来源为下颌牙的化脓性或坏疽性根尖炎或智齿冠周炎扩散；软组织外伤并发口底
17、间隙感染扩散；颌下淋巴结炎、扁桃体炎扩散所致。临床表现：(1)化脓性感染的患者全身出现高热、寒战、向细胞计数升高等症状。局部最初从一侧颌下或舌下间隙开始红肿，逐渐波及整个口底间隙；舌肿胀、抬高运动受限。皮肤组织早期较硬逐渐变光亮而有波动。(2)腐败坏死性感染的患者。全身中毒严重，体温可能不高，白细胞计数也可能不高但中性细胞有中毒颗粒及空泡有时出现幼稚细胞；患者神智淡漠，脉快弱，呼吸急促血压下降。呈中毒休克状态。口底广泛肿胀，皮肤发亮且硬如木板；口底及舌抬高，有时可压迫会厌引起窒息。治疗时应首先防治窒息和中毒性休克。必要时可考虑气管切开术。静脉大量应用抗生素及支持疗法。局部及早切开引流减轻张力，
18、排 m 脓液及坏死组织，避免机体吸收毒素加重病情发展。切开引流可在口外颏下区做“上”形切口。第四节颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎(osteomyelitis of the jaws)是指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。颌骨与全身其他骨骼的区别在于颌骨内有牙，牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统中最高。随着我国口腔保健事业的发展，近年来，化脓性颌骨骨髓炎的发病率明显下降，但是经用放射线治疗口腔癌或鼻咽癌后，发生颌骨坏死并发骨髓炎者常见。31 化脓性颌骨骨髓炎311 病因多由牙槽脓肿、牙周炎及智衡冠周炎等牙源性感染而来；其次
19、因粉碎性骨折或火器伤等开放性损伤引起骨创感染；由败血症或脓毒血症经血循环感染多发生于婴幼儿的上颌骨；极少数由皮肤或口腔黏膜的感染直接波及颌骨。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，少数为其他化脓菌，常见为混合性感染。312 临床表现根据牙源性化脓性颌骨骨髓炎的临床病理特点病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者，称为中央性骨髓炎；病变始发于颌骨周围的骨膜和骨密质者，称为边缘性骨髓炎。中央性颌骨骨髓炎：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，然后累及骨密质、骨膜。目前已不常见。边缘性骨髓炎：多见于青年人，好发在下颌支，由智齿冠周炎引起的颌周间隙感染
20、而来。急性期不易被发现，常被颌周间隙感染症状所掩盖，因此临床常见为慢性期。临床上可在下颌角或腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块。压痛，凹陷性水肿并有张口受限。脓肿自行穿破处或切开引流区，可见长期溢脓瘘管。炎症发展到骨髓腔时感染可在骨髓内扩散则为中央性骨髓炎并伴有大块死骨形成。313 诊断根据病史、临床症状、局部检查及 x 线片等方面来进行综合分析。首先应检查口腔内有无智齿冠周炎等病灶牙；局部有无外伤史；有无伞身感染性疾病史，身体其他部位及内脏器官有无化脓性病灶等来确定感染来源是牙源性、外伤性还是血源性。314 鉴别诊断中央性骨髓炎应注意与中央型颌骨癌相鉴别；而破坏型边缘性骨髓炎需与骨化纤维瘤区别。31
21、5 治疗急性期以全身应用抗生素、局部切开引流或拔除松动牙为主。弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外。还应小量多次输血增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除术为主。32 放射性颌骨骨髓炎放射线辐射后引起的颌骨坏死或颌骨骨髓炎，成为一种比较常见的放疗并发症。日前尚无满意的治疗方法。严格掌握放疗的适应证及照射剂量，改进照射方法，可减少其发生。321 病因放射线导致骨坏死的机制有两个原因，其一是射线造成颌骨内动脉内膜炎，继而出现 m 管内膜肿胀，以至骨髓及骨膜血管栓塞引起局部营养障碍；其二是射线直接对骨细胞的损伤。由于骨组织再生能力低下，而容易发生无菌性坏死，特别有损
22、伤及感染等可促成其发生。单纯放射性骨坏死并不都发生临床症状。但由于放射线照射后周围软组织再生能力差。再加卜轻微的创伤因素如牙源性感染灶、拔牙、外伤等，造成软组织的溃疡、坏死，导致颌骨骨面外露，继发感染形成放射性骨髓炎。放射性骨髓炎的发生与个体耐受力、照射方式、局部防护，特别是放射剂量或多个疗程等有一定关系。一般来说颌骨耐受的照射剂量为 68 周内接受 6080 Gy 的放射治疗。322 临床表现病程较长，发展缓慢。在放疗后半年至数年内由于患者 n 腔内牙源性感染或拔牙等创伤，造成伤口长期不愈有瘘道形成，但脓汁少伴几臭。有时伴发颌周蜂窝织炎。颌骨可有大块死骨形成，但分离时间较长。病灶周同软组织变
23、硬。有瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血。呈慢性消耗性病态。323 诊断根据有放疗病史，临床表现及 x 线片可作出诊断。324 鉴别诊断应与颌骨恶性肿瘤术后复发相鉴别。325 预防及治疗应以预防为主，放疗时掌握适应证、剂量及防护。放疗前将 n 内病灶牙拔除，去除金属充填物。消除感染源；放疗后 3 年内避免拔牙及其他损伤。发生骨髓炎后。一般倾向保守治疗。全身应用抗生索及支持疗法；局部保持引流通畅。死骨分离彻底时可手术摘除。目前主张高压氧治疗+手术治疗。第六节颜面部疖痈颜面部的皮肤具有丰富的毛囊和皮脂腺，该区皮肤暴露在外，易受机械刺激及细菌侵入而发生感染。单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎
24、症，称为疖。感染在多个毛囊和皮脂腺内引起较深层组织的化脓性炎症，称为痈。病因 常为金黄色葡萄球菌感染。当机体衰弱、营养不良或新陈代谢障碍，如糖尿病等全身因素存在，而局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳时，一旦遭到机械性刺激，如修面、抓伤、虫咬后常诱发疖和痈。临床表现 疖早期表现为 1 个红、肿、痛的硬结，以后逐渐增大呈锥形隆起，顶部出现黄白色小脓栓。炎症扩大使局部症状更加剧，最后脓栓液化破溃，脓液排出，疼痛消失，破溃区迅速愈合。一般无全身症状，若疖受到挤压和烧灼等刺激，感染扩散成蜂窝织炎时，即可出现全身症状，如高热、寒战、头痛及白细胞总数增高等。痈多见于成年人，好发于上唇，称为唇痈。由于感染的面积
25、和深度、炎性浸润和组织坏死都比疖广泛，因此早期隆起的炎症范围和组织的张力都较大。开始只出现一个脓栓，周围皮肤呈紫红色，再外层为鲜红色，皮肤表面发热，此时有剧烈胀痛。炎症肿胀范围越大，表面的黄白色脓栓也越多，血性脓液逐渐由坏死的脓头处流出。脓头之间的皮肤常坏死，最后痈的中心区坏死、脱落。唇部因血循环丰富，唇痈较少出现大块组织坏死。痈常伴有局部淋巴结肿大、压痛，全身症状也较明显，常合并严重的并发症。并发症 病原菌金黄色葡萄球菌的毒素能使机体中毒，上唇和鼻部危险三角区内静脉缺少瓣膜，并与颅内海绵窦相通，促使感染容易沿着面部静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。当颜面疖痈受到挤压、搔抓或不恰当的治疗
26、如热敷、烧灼、切开引流等，局部炎症和全身症状可迅速加剧，轻者可并发眶周蜂窝织炎。若发生海绵窦血栓性静脉炎，可出现眼睑水肿，眼球突出伴活动受限，结膜水肿或淤血，高热、头痛、昏迷等中毒症状，治疗不及时可于数天内死亡。也可同时并发脑膜炎或脑脓肿，出现颈项强直、偏瘫、头痛、恶心、呕吐、惊厥乃至昏迷等。细菌毒素或感染栓子随血循环扩散，可引起脓毒败血症，以致死亡。治疗 颜面部疖痈与全身其他部位疖痈不同，主张保守疗法，切忌用热敷、烧灼、切开引流等方法。通常采用 3高渗盐水纱布湿敷疖痈顶部，局部使用二味拔毒散外敷(雄黄和明矾各半量研粉末，用水调拌)，有利于脓头破溃引流，而无刺激局部炎症恶化的作用。全身应用大剂量有效的抗生素，及时作脓培养、药物敏感试验来调整药物，还可配合中药内服紫雪丹、牛黄丸或荆防败毒散等。全身支持疗法如卧床休息、镇静止痛、流汁饮食、输液、输血等。若有严重中毒性休克，可采用人工冬眠疗法，有全身其他并发症者，则配合内科积极治疗。
