1、第 47 章 口腔颌面外科和整形外科手术麻醉第 1 节 麻醉特点一、病情特点小儿1. 先天性畸形居多 小儿多因先天性畸形而需施行口腔颌面外科和整形外科手术。近年来，计划生育政策的实施使得我国人口增长速度受到控制，小儿人口比例正逐年下降。然而有资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率却较以前有明显上升，在 20世纪 80 年代末统计的 124 3284 例新生儿中，其发生率已达到 13.7，其中，唇腭裂的发生率约为 1.82，居于第 4 位。因此可以认为，这类先天性畸形的小儿手术病人不但没有减少反而有可能会大大增加。2. 小年龄及多期手术 许多先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在 12岁以内
2、的小年龄阶段实施早期手术，以改善外形和功能，减少并发症和获得正常发育的条件。年龄越小，手术麻醉的风险越大。不少畸形整复手术复杂而困难，仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果。故在围术期中，必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点，选用适宜的麻醉方法和监测手段，以使其安全渡过麻醉手术关。3. 多处畸形并存 有些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时有内部重要脏器的异常存在。以口腔颌面部最常见的先天性畸形唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达 3%7%，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如，Apert
3、 综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形；Patau 综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形。而体内重要脏器代偿功能的减退均可使得这些小儿对手术麻醉的耐受力大大降低。4. 上呼吸道梗阻 对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为，明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。例如，Pierre-Robin 综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon 综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down 氏综合征中大舌畸形、Treacher-Collins 综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。有些小儿在术前已有明显的梗阻
4、症状，甚至出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，长时间的梗阻还可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄积，最终导致心肺功能受损和全身发育不良。在这些小儿中，处理气道困难将成为围术期管理的一项重要内容。老年人1. 恶性肿瘤居多 现代社会人口老龄化的出现，使得老年人在人群中所占比例逐渐增多。人口的老龄化又将导致老年手术病人增多，甚至出现不少超高龄病人。在口腔颌面外科中，老年人多因恶性肿瘤而需施行根治和修复手术。有资料显示，在西方国家和我国，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，如西方国家 65 岁以上病人约占总病例数的 50%，而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，我国 1751 例口腔恶性肿瘤病例中，60 岁以
5、上病人也几乎接近 30%；另外，该部门提供的资料显示，在607 例老年口腔颌面外科病例中，恶性肿瘤病人已达到 57%的半数以上比例。2. 大型手术增多 随社会进步和医学发展，现代老年病人对术后延长生存时间与提高生存质量的要求较以前有明显增加。大多老年病人在实施肿瘤根治性手术时，需即时修复大面积组织缺损和改善功能障碍。目前的趋势是，病人年龄越来越大，手术也同样越做越大。据上海第二医科大学口腔颌面外科临床统计，在口腔颌面外科老年病人中，施行大型或特大型手术病例约占总病例数的 47%。手术创伤大、时间长无疑会使老年病人围术期并发症的发生率大大增加。3. 对手术麻醉耐受力显著降低 因年龄增长，老年人全
6、身各器官的生理功能发生退行性变化，加上长期吸烟、饮酒、感染和精神压力等外界不良因素的影响，老年人常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科合并症。另外，由于肝、肾血流量下降和脏器功能衰退，麻醉期老年人体内药物的生物转化和排泄也将发生改变。所有这些因素均可使得老年病人对手术麻醉耐受力显著降低，围术期易有心、肺、脑、肾等意外发生。因此，积极控制内科合并症、使生理功能调节至较佳状态，对提高老年病人的手术麻醉耐受力至关重要。4. 气道困难 口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润
7、和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气、喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留下口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视。青中年人口腔颌面外科或整形外科中，青、中年人多因损伤、炎症及其所致的获得性畸形而实施手术。但目前，随人民生活水平的提高，常有不少病人为解除打鼾
8、或需要美容而进行手术，其身体的某一部位可能并无明显的外观畸形或缺陷存在。1. 损伤 随着现代交通的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导后面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤病人中，10%伴有
9、颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18%伴有颌面损伤。额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X 摄片易漏诊的部位多发生在 C1-C2 和 C7-C8 的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中 1/3 部损伤时还易并发颅脑损伤包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚须引起注意的是，口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。在整形外科中，较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例。头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴
10、较多失血，需施行急诊手术；疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术，属选择性手术，而有些大面积疤痕切除还需分数次手术才能完成。在头面部严重疤痕挛缩病例中，因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手，成为围术期麻醉管理的突出问题。2. 打鼾 严重打鼾会影响睡眠，增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧，二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS ）是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（中止 10 秒以上）为特征的一组征候群。引起 OSAS 的病
11、因较为复杂，其中，上呼吸道结构狭窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发 OSAS。还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发 OSAS，据统计， OSAS 病人中约有 70%是肥胖病人。但临床发现，更多的OSAS 病人并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有 OSAS 病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。3. 美容 在口腔颌面外科和整形外科中，常有部分病人仅以美容为目的而实施手术。这些病人多属青、中年龄，具有良好的体格状况，能较好地耐受手术
12、与麻醉。口腔颌面部、乳房、腹部均是常见的手术部位。这类手术主要有重睑、隆鼻、祛痣、除皱、正颌、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除术等。二、手术影响和要求手术部位口腔颌面外科手术和颅颌面整形手术均需在头面部施行操作，手术涉及口底、口咽部、舌、颌骨、颈部以及颅脑部等区域，应注意这些部位手术所带来的麻醉处理上的变化。1. 气道方面 术中，由于手术野在气道入口处，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作，可给气道管理带来不利。术后，因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、动脉结扎线头脱落、失去颌骨支撑、颌间结扎固定以及多层敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻，应
13、注意加强管理。2. 颅脑方面 涉及颅脑的手术操作邻近脑组织，分离和暴露过程中易使脑组织受到牵拉，围术期中控制颅内压增高和防治脑水肿十分重要。3. 不良神经反射 颌面、颈部神经丰富，这一部位的手术操作易诱发不良神经反射。例如，颅颌面整形外科中 Le Fort 型手术，在将中面部整块牵拉前移过程中，会刺激眼球发生眼心反射；口腔颌面外科中颈动脉结扎、颈淋巴结清扫等手术，可因局部压迫、操作刺激引起颈动脉窦反射。一旦发生不良神经反射，会立即出现心率、血压下降甚至呼吸暂停、心搏骤停，后果严重，应注意防治。手术失血口腔颌面部血运丰富、止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位手术的失血量增多。肿瘤
14、根治后需以游离组织皮瓣作即时修复的手术，创面大、术时长，可出现较多的失血、渗液；涉及上颌骨切除或颞骨切除等手术，须待完全取走标本后方能进行止血操作，手术失血量也较大；口腔颌面部动静脉畸形如蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等手术时，会发生难以控制的大出血；巨大的血管纤维瘤手术时，因瘤体内止血困难有出现严重出血的可能；因肿瘤累及颈内动脉需作动脉切除时，也有引发大出血的潜在危险；上颌 Le-Fort型或型骨切开、下颌升支矢状劈开和下颌支斜行（垂直）骨切开等手术，可因骨创面渗血、止血困难造成严重失血；颅颌面严重畸形整复手术也可因广泛的颅骨、面骨截断、移位等操作而导致大量失血。对于这些手术，更要注意加强循环
15、监测和管理。手术范围和时间在口腔颌面外科和整形外科中，许多手术诸如恶性肿瘤根治、大面积疤痕切除及植皮、颅颌面严重畸形整复、游离组织瓣修复巨大缺损等手术范围十分广泛，且常需在多部位同时实施手术，一些精细的操作步骤如神经和小血管的吻合和移植还需借助显微外科技术才能完成。手术的范围、部位、复杂性和精细度是造成这类手术时间延长的主要原因。围术期中，麻醉医师需注重长时间、大范围手术给病人带来的生理变化。手术对麻醉的要求口腔颌面外科和整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，多不需要有足够的肌肉松弛效果。在预计有严重失血可能的手术中，常需采用控制性降压技术；而对失血量大或需进颅的手术，还需实施低温，以增加病
16、人组织、器官对缺血、缺氧的耐受性。三、有关综合与序列治疗的问题目前，口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤病人会术前接受化疗和放疗，以能为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。对于这些综合治疗中的不利影响，麻醉医师应作详细了解和掌握。先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多
17、期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成。其中，麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行。建立起整体或全局的观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，对完成整个序列治疗将有很大帮助。第 2 节 麻醉前评估与准备一、体格方面麻醉前需根据各类病人的不同病情特点和手术麻醉要求，做好充分的评估与准备。对于小儿病人，麻醉前应仔细复习病史资料、体格检查和实验室检查，了解是否合并其他的先天性畸形，评估有无气道困难存在、有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全，是否存在呼吸道感染和严重贫血等。麻醉前准确预测小儿有否气管插管困难十分重要，有助于选择好合适的诱
18、导方法和插管技术。通常，舌体的移位度和声门的可视度在一定程度上取决于下颌、舌体的大小以及颈椎和颞下颌关节的伸展度等。预测时，使小儿颈部后仰、张口，用手指测量其舌骨至下颌骨支内侧缘间的距离，可估计出插管时所暴露的空间大小。稍大年龄小儿此距离约为 3cm，年龄小的距离也成比例缩短。另外，X 线检查也将有助于气道解剖学上的准确评估。对于疑有呼吸道感染的小儿，应暂停选择性手术。一般而言，体温达到 38以上提示有感染，38以下则感染可能性较小。由于感染对呼吸道的残余影响可能会持续数周，故常需在感染症状消失 1 个月后再考虑实施手术。麻醉前检查小儿的血红蛋白水平有助于了解其血液的携氧能力并可为术中输血治疗
19、提供参考。患严重贫血时，选择性手术应延期进行。临床上，还常采用 3 个“10”的原则来决定唇裂手术时机，主要为体重10 磅，血红蛋白10g/dl ，白细胞计数10000/mm 3。 对于中、老年病人，麻醉前需详细了解其既往史、现病史和全身生理功能状况，评估其对手术麻醉的耐受能力，并根据病情及手术需要制定合理的麻醉用药和管理方案以及防治围术期并发症的各种措施。对原已有内科合并症的病人，需着重了解其脏器功能损害的严重程度，与内科医师共同制定术前治疗方案，包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器及纠正水电酸碱平衡紊乱和营养不良等，以提高这类病人的手术麻醉耐受力。恶性肿瘤病人全身情况
20、差，加上摄食障碍，常出现消瘦，并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症，麻醉前也应尽可能予以改善和纠正。对 OSAS 病人，麻醉前应注意从病史、症状、体征上给予判断，明确引起上呼吸道阻塞的病因，评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况，检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症等。遇肥胖病人，麻醉前还应了解其肥胖的严重程度以及在心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化，以能采取合理的麻醉处理手段，尽可能提高整个围术期的安全性。对于外伤病人，麻醉前应尽可能了解其损伤的范围及程度，估计其损伤后失血量，检查有无引起气道梗阻，有无意识状态改变，是否合并其它外伤如颈椎骨折、胸部外伤等， 并注意询问病人原来的健康
21、状况和最后进食时间。 口腔颌面外科和整形外科病人中，气道困难较为常见而严重。较易发生气道困难的疾患有先天性颅颌面畸形、口腔颌面肿瘤、颞下颌关节强直、OSAS、烧伤后疤痕粘连致小口畸形或颏胸粘连、外伤、感染、肿瘤造成口腔颌面畸形或缺损、手术或放疗引起气道附近解剖结构改变、颌颈部肿瘤压迫致气管移位等，其他的如肥胖颈短、颈椎病变、小下颌、门齿前突或松动、高喉头、巨舌等也会给麻醉后插管带来困难。麻醉前准确的预测有助于降低气道困难的风险。临床上有多种预测方法，较为常用的有测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati 试验、Cormack-Lehane 喉头分级和Wilson 危险评分等。二、心
22、理方面麻醉前除了体格方面的准备外，心理问题也不容忽视。研究证实，精神和内分泌因素可成为口腔颌面癌瘤的病因。对于已患口腔颌面部肿瘤的病人，实施手术前常会因大面积组织切除后可能造成的头面部外观畸形和诸如咀嚼、吞咽、语言、呼吸等生理功能改变，而存在恐惧绝望或自暴自弃的心理。大多数整形外科手术病人则可因有明显的身体缺陷或畸形，存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动。接受美容手术的病人可能有夸大自身不良外形、害怕承担麻醉风险、对手术效果患得患失等心理活动。对已接受了多次手术治疗的病人而言，手术麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使其在再次手术前存在极度恐惧甚至拒绝心理。不少研究还证实，颞下颌关节紊乱综合征病人有较突出的
23、个性特点如神经质、疑虑、情绪不稳定等，该病的发生与个性和精神因素有密切关系。另外，口腔颌面外科和整形外科中有不少小儿和老年病人。6 个月以上的小儿已会因离开父母、陌生环境等而感到害怕，1 岁以上的小儿则开始有一些初级简单的心理活动。而老年人多会伴有衰弱感、孤独感和忧郁感，常可因对病情发展和健康状况的过分关注而引起其焦虑、抑郁等情绪改变。对于手术病人可能出现的这些心理问题，麻醉医师均应予以高度重视，麻醉前做好耐心细致的解释工作，尽可能取得病人和家属的合作。不良心理活动的抑制与阻断，无疑对减少麻醉用药量、维持生理状态稳定和减少术后并发症都有着重要意义。三、麻醉前用药麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、
24、镇静安定药、抗胆碱能药等，多在麻醉诱导前 12 小时经肌肉注射给予。局部麻醉、部位阻滞麻醉和全身麻醉前常用麻醉性镇痛药、镇静安定药和抗胆碱能药。在全麻病人中，为减少胃内容物反流、误吸造成的危害，有时也使用抗酸药。用药时，麻醉医师需结合病人年龄、身体和心理状况、药物反应以及手术麻醉史等作综合考虑。通常，1 岁以内的小儿在麻醉前无需使用镇静药物；对 1 岁以上的小儿，可视具体情况在麻醉前给予镇静药物。在疑有气道困难或已有明显气道梗阻的病人中，应慎用镇痛或镇静药物。对于高龄、有气道受损、伴严重肺病、休克或颅内压增高的病人，为安全起见，可不使用麻醉前用药。麻醉前各类药物的用法和剂量详见第 34 章术前
25、准备与麻醉选择。第 3 节 麻醉选择局部麻醉和部位阻滞麻醉对生理干扰小，易于管理，在口腔颌面外科和整形外科手术中应用广泛。局部麻醉适用于部位浅表、范围小的手术。部位阻滞麻醉主要包括神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉。神经阻滞麻醉要求操作者能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法，缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。椎管内阻滞麻醉有痛觉阻滞完善、阻滞时间和范围可控的优点，适用于各类胸、腹壁及会阴和下肢的整形手术。对于精神紧张、焦虑的病人，可在局部或部位阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。然而，随着现代医学的发展，麻醉药物和技术日益更新，监测手段不断提高，越来越多的病人
26、更愿意在安全、舒适的全麻下接受手术。全麻的优点在于能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应，消除疼痛不适与不良神经反射；可实施气管插管以确保气道通畅，便于口腔内及头面部手术操作的安全进行；有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术；可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化；可根据手术需要复合应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等；能完全解除病人的焦虑感，并达到良好的顺行性遗忘效果。一、神经阻滞麻醉较常用的有臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞和头面部神经阻滞。臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞分别用于上肢手术和颈部手术。多数头面部神经阻滞体表标志明显，容易实施操作，麻醉范围可覆盖大部分的头面部手术区域。在
27、神经阻滞麻醉中，局麻药可用利多卡因、布比卡因，也可用普鲁卡因、丁吡卡因，具体详见第 28 章局麻药。头皮神经阻滞头皮前额主要受额神经（眶上神经和滑车上神经）和颧颞神经支配，颞部受三叉神经的颧颞支和耳颞支支配，枕部和顶部受颈神经的分支枕大神经和枕小神经支配（图 47-1）。这些神经位于深部软组织内，在头皮筋膜下绕头呈线状排列并在耳上方穿过枕后及眉间。通过阻滞深筋膜下的头皮神经可麻醉颅骨、颅骨膜、筋膜、皮下组织及皮肤，其范围呈帽状分布。图 47-1 上颌神经阻滞上颌和颊部区域的手术，需阻滞三叉神经的第二分支即上颌神经。上颌神经从颅骨的圆孔穿出，圆孔位于蝶大翼内，在翼板前骨嵴的稍后上方。阻滞上颌神经
28、有前方径路及外侧径路两种方法（图 47-2）。前方径路法 病人仰卧，两眼平视，触及冠状突的前缘和颧骨的下缘， 取 10cm长针，在距针尖 6cm 处作一记号，垂直进针，遇有骨质感后，略退针，再沿后上方的凹陷方向进针，进针深度约为 6cm，回抽无血后可注药 25ml。外侧径路法 嘱病人张口，触及乙状切迹，垂直进针在翼板外深及 45cm 处可至乙状切迹，略退针，再沿向前及向上的方向进针，在翼板前面进入翼腭凹，针头向前推进 11.5cm，即可达上颌神经附近。回抽无血后注药。图 47-2下颌神经阻滞三叉神经的第三支即下颌神经（图 47-3）从颅骨的卵圆孔穿出，在下颌骨的髁状突及冠状突之间穿过，经过下颌
29、骨切迹的内面。感觉支支配咽、下齿、舌前 2/3、下颌骨、颞部及耳后区域的感觉；运动支支配咀嚼肌等的运动。面部外下区域的手术常采用下颌神经阻滞法。阻滞方法（图 47-4）：在颧骨下缘、下颌骨冠状和髁状突间垂直进针，深度 45cm 可达蝶骨大翼底部，略退针，再向后上方继续推进，遇异感或骨质感即可注药。图 47-3图 47-4 眶下神经阻滞眶下神经起源于上颌神经，它从眶下穿出至下眼睑部位，并分支鼻外侧神经、鼻内侧神经、上唇神经及上牙槽前神经。这一区域神经阻滞可麻醉下眼睑、鼻外侧部分上唇、口腔粘膜及上切牙。阻滞方法：在眶下缘下方距面部中线 2.5cm 处，垂直进针，至眶下缘深度，在眶下孔附近即可注药
30、25ml。阻滞时，不必以“异感”为指标，以免过多的探寻会在管道内损伤神经。最严重的并发症为局麻药注入眼眶内导致眼内压增高，产生视觉障碍。通常，局麻药引起的症状会随药物吸收而逐渐减轻，但若继发出血（如球后血肿）则应及时进行诊治。颏神经阻滞下牙糟神经的终末分支形成下切牙神经和颏神经。颏神经阻滞可麻醉下唇（包括粘膜部分）和颈部皮肤的感觉（图 47-5）。阻滞方法：颏孔与眶上孔、眶下孔都在距面部正中线 2.5cm 的同一直线上，颏孔的位置可因年龄不同、牙列状态不同而不同（图 47-6）。幼儿的颏孔靠近第一磨牙下方的下颌骨下界，中年人的颏孔则位于第二前磨牙下方的下颌骨骨体中部，老年人随着下颌骨的萎缩颏孔
31、较靠近下颌骨的上界。辨认颏孔位置后，进针达颏孔处遇骨质感，回抽无血后注药 0.51ml。图 47-5图 47-6 上牙槽后神经阻滞上牙槽后神经为上颌神经的分支，阻滞后可麻醉上颌磨牙、牙槽突和颊侧牙周膜、骨膜、龈粘膜。阻滞方法（图 47-7）：病人头后仰，半张口，操作者尽量将其口颊向后上方拉开，针尖穿刺点为上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟处，针与牙合面成 45角、向上、后、内进针，朝上颌结节方向推进，深度达 2cm 左右，回抽无血即注药11.5ml。图 47-7 下牙槽神经阻滞下牙槽神经为下颌神经的分支，阻滞后可麻醉下颌骨、下颌牙、下唇等。阻滞方法（图 47-8）：嘱病人尽量张大口，穿刺点为磨牙后
32、方颊部的翼下颌皱襞中点外侧的颊脂垫尖处，操作时，从对侧第一、二双尖牙之间，朝穿刺点进针，深度约达 2.5cm，可触及下颌骨内侧骨面的下牙槽神经沟，回抽无血即注药 11.5ml。图 47-8 鼻部神经阻滞支配鼻部皮肤感觉的神经为滑车神经、眶下神经和鼻神经外支，外鼻神经阻滞方法：虚线示进针方向，注药 510ml（图 47-9）。支配鼻腔粘膜感觉的神经为蝶腭神经节分支和鼻腭神经。鼻腔内神经阻滞方法（图 47-10）：用 3 个浸润了 1%地卡因或4%利多卡因溶液的小棉签，将其一置于中鼻甲后 1/3 与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节；另一置于中鼻部前端与鼻中隔间以阻滞鼻睫神经；余下的一个棉签则放在下鼻甲以
33、下以阻滞鼻腭神经。 图 47-9图 47-10外耳神经阻滞外耳腹面部分受耳颞神经支配，背面部分受耳大神经、枕神经及枕神经的乳突分支支配，外耳神经阻滞方法：在耳周围形成环形浸润，箭头所示为进针的路径方向（图 47-11 ）。图 47-11二、椎管内阻滞麻醉整形外科中，取肋骨作移植充填、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除等手术可用中位硬膜外阻滞麻醉；取髂骨、大腿阔筋膜作移植修复、指趾移植、阴茎再造、处女膜修补等手术可用低位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉。口腔颌面外科中，一般较少采用椎管内阻滞麻醉。而目前，随着全麻的普遍应用，在上肢和颈部手术、较大范围或多处手术、老年人和婴幼儿、全身情况差和合并心肺疾患
34、的病人中，也已较少选择椎管内阻滞麻醉。三、术中辅助镇静与镇痛口腔颌面外科和整形外科中，部分施行局部或部位阻滞麻醉者，在术中长时间制动后可出现焦虑、烦躁感，常需辅助应用镇静、镇痛药物。“理想”的镇静状态应是：病人安静、轻度嗜睡（欲睡），但又呼之能应并听从指令，无循环和呼吸的抑制。可经静脉注射给予吗啡 12mg、芬太尼 0.050.1 mg、地西泮 25mg、咪达唑仑0.52mg 和氟哌啶 1.252.5mg，也可经静脉滴注以每小时 0.5mg/kg 的速率给予异丙酚。值得提醒的是，每次均应先评估病人的镇静状态再决定用药。四、全身麻醉由于口腔颌面外科和颅颌面整形外科手术涉及口腔、头、面、颈等部位，
35、手术野多在气道入口处，因而，气管内插管全麻应是较为理想的麻醉选择。如今，由于各种新的吸入麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药等的不断问世，全麻的方法也有许多更新，使之更合乎生理要求、更安全、更易为病人、手术医师和麻醉医师所接受。在口腔颌面外科和整形外科中，常用静吸复合麻醉的方法，如恩氟烷、异氟烷、地氟烷或七氟烷氧化亚氮氧吸入，非去极化肌松药和麻醉性镇痛药静脉注射。使用肌肉松弛剂的目的并不是为了有足够的肌肉松弛效果，而是为了便于施行机械通气以加强术中呼吸管理，并可减少麻醉药的用量，避免深麻醉对循环和呼吸的抑制。吸入麻醉药有较好的中枢性肌松效应，可与非去极化肌松药产生协同作用，复合应用时能减少
36、肌松药的用量。吸入氧化亚氮可获得良好的镇痛效果，有助于减少麻醉性镇痛药的用量。麻醉诱导应根据病人全身情况、是否存在插管困难以及现有的麻醉设备、药物、技术来选择合适的诱导方法。快速诱导法因使用肌松药可使直接喉镜下插管变得更为容易，在临床麻醉中已被普遍应用。但需注意的是，这种方法应在病人全身情况尚可、估计面罩通气和插管无困难的情况下采用。在口腔颌面外科和整形外科中，清醒插管具有特殊的应用价值。所有预计有气道困难和病情危重者，原则上均应考虑采用清醒插管。清醒插管可被用于任何插管技术中如直接喉镜、盲探鼻插、纤维光导插管等。所谓“清醒”并非指不用任何麻醉药物，可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物如咪达唑仑
37、、地西泮、芬太尼和氟哌啶等，使病人处于嗜睡状态，保留呼吸并呼之能应，其中，苯二氮卓类药物的应用还可使病人获得良好的顺行性遗忘效果。此外，完善咽喉、气管内粘膜表面麻醉也是清醒插管取得成功的关键步骤之一。清醒插管时，可保留病人自主呼吸、不抑制气道反射，可保持气道肌肉的紧张性、防止其松弛塌陷而造成气道阻塞，在危重病人中还可避免因使用较大剂量麻醉诱导药物引起的不良反应。然而，对于那些不合作、患颅内高压、冠心病、哮喘同时又有潜在气道困难的病人，则必须权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。慢速诱导法不使用肌松药进行诱导，在保留自主呼吸的条件下施行气管插管，适用于一些不合作或不能耐受清醒插管的病人。第
38、 4 节 麻醉管理一、呼吸和循环管理这类手术操作多在头面部进行，气道管理显得十分重要。插管径路常根据手术需要选定。颅底、眼眶、鼻部、上颌骨、上颌窦手术宜采用经口插管，下颌骨、腮腺区、口腔内手术宜采用经鼻插管。由于经鼻插管较经口插管固定性好，故在口腔颌面外科和颅颌面整形外科手术中应用广泛。完成麻醉诱导、气管插管后，可给予施行机械通气，以保证充分的气体交换。作机械通气时，应根据病人的具体情况调整呼吸机参数，监测吸入氧浓度、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压等。长时间、重大手术者还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中，应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况，
39、及时发现，及时处理。术后，应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。对估计拔管后难以维持气道通畅者，则需预先作气管造口术。对于历时较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要。非创伤性监测有简便易行、并发症少的优点，常被应用于临床，主要包括心电图、脉搏、无创动脉压、动脉血氧饱和度、周围灌注、尿量、失血量以及无创心输出量的测定等。创伤性监测具有一定的并发症，但这种监测更加直观、可靠。遇有重大手术和危重病人时，则应在非创伤性监测的基础上使用创伤性监测手段，常用项目有直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心输出量的测定等。监测这些创伤性指标，有助于及时了解血流动力学变化、
40、肺循环和心功能状况，以维持围术期病人循环功能的稳定。对于术中急性大量失血的病人，应注意及时补足血容量。由于输注库血有增加传染疾病和发生各种不良反应的危险，目前，传统的输血观念发生改变，外科手术中减少输血或不输血将成为发展趋势。采用控制性降压技术减少手术失血，并用输注晶体液、血浆代用品、自体输血及血液稀释等方法，可有效地减少手术对库血的需求量。二、颅内压监测与控制颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。根据动态的监测结果，可作及时调整，将颅内压控制在一个安全范围内。对于可能有颅内压增高倾向的病人，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。临床上，常采用的降
41、颅内压措施有：施行过度通气；输注利尿药如甘露醇等；应用肾上腺皮质激素；实施低温；作脑脊液外引流。但这些措施所取得的效果常是暂时的，数小时后颅内压可自动回升甚至高于原来水平。故术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预防脑疝和脑水肿的发生。三、控制性降压和低温技术在预计有大量失血的口腔颌面外科和整形外科手术中，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。而对于需使用精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤体内张力以方便操作等手术以及为避免手术麻醉期间血压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满意效果。但临床上，选择使用这项技术时仍不
42、能忽略其对正常生理功能的不良影响。在老年口腔颌面肿瘤病人中，更应注重考虑其全身情况和重要脏器的功能状况等因素，对于超高龄、全身情况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的病人，应禁忌使用。另外，还需引起注意的是，对伴有颅内压增高的病人实施降压须慎重，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降，故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。低温的目的在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间。低温在心血管手术中应用最为广泛，在体外循环手术时结合低温可减少器官血液灌流量、提高安全性。在口腔颌面外科和整形外科手术中，低温常被应用在创伤大、出血多和涉及
43、颅脑部的手术，例如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术。低温实施中降温的程度应视手术或治疗的具体情况而定。大多口腔颌面手术中，不需阻断全身或大血管血运，仅以降低代谢、减少氧耗为主要目的，较多采用的是实施浅低温（3430）。在某些特殊病例中，如需阻断大血管如颈动脉血运或进行复杂的颅面手术时，则宜将温度降得更低些，以减少脑组织受压和脑缺血缺氧引起的损害。第 5 节 常见手术麻醉一、唇腭裂手术近年来多主张唇裂修复术在 36 个月的年龄施行、腭裂修复术在 1218 个月的年龄进行，以尽早开始语音功能训练和改善喂养困难。唇腭裂手术邻近气道操作，为提高
44、安全性，目前这类手术均采用气管内插管全麻。以吸入麻醉为主要诱导方法，在确认维持面罩通气无困难后方可给予肌肉松弛药。肌松药不仅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利腭裂手术操作。由于新生儿和婴幼儿的全身肌肉发育仍较差，应掌握好肌松药的用量。氯胺酮静脉复合麻醉至今在国内仍被广泛用于小儿唇腭裂手术。但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，还可抑制喉反射、抑制呼吸、增高颅内压，故麻醉中要密切观察。另外，对于同时伴有心血管畸形并已有明显心功能损害的小儿，使用小剂量氯胺酮有发生严重循环抑制的可能，应慎用。对于麻醉前预测无气道困难的小儿，可在麻醉诱导后保留自主呼吸或使用肌松药进行气管插管，而肌松药通常应在确认面
45、罩通气无异常后再使用。腭裂小儿插管时，喉镜凸缘叶常会嵌入裂缝中，使喉镜在喉部移动困难，并可能对咽喉组织造成损伤、出血。采用低凸缘的弯镜片如 Robert-Shaw 或 Oxford 镜片有助于解决这一问题。但多数情况下，在口咽腔有足够空间的小儿中，使用标准的直型 Miller 镜片已能满足需要。唇腭裂伴先天性颅颌面畸形的小儿在麻醉后维持气道常有困难。例如，在 Pierre-Robin 综合征的小儿中，小下颌和高喉头使得喉镜下无法窥见会厌和声带而造成插管困难，较大的舌体嵌于腭部裂隙中还有导致气道完全阻塞的可能。采用让小儿俯卧使其舌、下颌前移的方法可使其获得暂时的通气。而已有慢性气道阻塞的小儿在插
46、管过程中对缺氧的耐受力极差，将会在短时间内导致去氧饱和的发生。因此，对于可能存在气道困难的小儿麻醉诱导时忌用肌松药插管，以防意外。年龄小于 2 岁的婴儿，可采用直接喉镜在清醒辅助表麻下插管。年龄稍大的小儿，由于其不合作、口咽部肌肉对抗和反射过于活跃等因素影响，这种方法插管较难成功。经鼻盲探插管虽在成人较易完成，但在婴幼儿中也很少能成功。目前，小儿纤维光导支气管镜被公认为是解决婴幼儿气道困难十分有用的辅助器械。大于 1 岁的小儿，可用纤维光导支气管镜作直接引导插管；小于 1 岁的小儿，可利用其可视性以窥视气管导管通过另一鼻孔插入至喉部的操作情况作间接引导插管。此外，还有一些其他的方法，如上海市第
47、九人民医院在十几例小儿气道困难病例中采用光索引导插管，均获得成功，其中年龄最小的仅 8个月。除咽成形术应选经口插管外，大多唇腭裂手术可选用经口插管、也可选用经鼻插管。采用 RAE(Ring-Adair-Elwyn)气管导管有助于最大限度地暴露手术区域。由于手术常需采用过度后仰的头位，在放置手术体位和术中移动头位时还可使导管产生 2cm 左右的移动，使用 RAE 导管对预防导管的突然滑脱也有一定作用。唇腭裂小儿体格状况欠佳，麻醉维持用药应视其具体情况而定，避免药物过量。局麻药混合 1:20 0000 的肾上腺素作局部浸润可减少术中创面出血，但应警惕氟烷麻醉下有发生心律失常的危险。肾上腺素用量须限
48、制在 35g/kg 的剂量范围，以策安全。一般情况下，单侧唇裂修复手术失血量多在 2030ml 以内；双侧唇裂、腭裂修复手术失血量为 50100ml 不等；而齿槽突裂修复手术需植骨移植、创面较大，手术失血量约为 100200ml。由于输血有增加传染疾病和发生输血反应的危险，目前多主张唇腭裂修复手术不输血、以补充平衡液和血浆代用品为主。这类手术后创面组织水肿、舌后坠易造成急性气道梗阻发生。为避免损坏修复创面，应尽可能地减少口内吸引和放置口咽通气道。采用牵拉舌缝线的方法可防治舌后坠。通常，应待小儿拔管后确定气道保护性反射和通气功能恢复良好，才可给予术后镇痛。但咽成形术后，因腭咽腔明显缩小、局部组织
49、肿胀可出现鼻腔通气不畅、睡眠时严重打鼾甚至呼吸道梗阻症状，这类小儿应慎用镇痛。二、口腔颌面肿瘤手术口腔颌面肿瘤手术多选用气管内插管静吸复合全麻。除上颌肿瘤手术需选经口插管外，其余手术以经鼻插管更为常用。原则上应选择病灶对侧鼻孔插入。受肿瘤和手术操作因素的影响，气道困难在这类手术麻醉中较为常见，可发生于麻醉诱导期、术中和麻醉恢复期。麻醉前要准确预测病人插管困难程度，做好充分准备。术中，应使导管套囊适量充气预防反流，并及时吸引咽喉部沉积物，病人头位变动后，还应常规作两肺听诊。对于有可能干扰病人术后维持气道能力的手术，如大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等，可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术。老年病人、恶性肿瘤病人常会伴有营养不良、贫血、水电解质紊乱或重要脏器功能减退等，对手术麻醉的耐受力明显减弱，术中应注意避免药量过大，并注意加强监测。在历时长、出血多的肿瘤手术和危重病人中，常需作中心静脉压、周围动脉压和肺动脉压的直接测定。颅颌面联合根治手术尚需进行颅内压的监测。预计有严重出血的手术，术中可采用控制性降压。失血量大和进颅的手术，可实施低温。有些肿瘤手术如进行上颌骨和颞骨切除时，止血十分困难，术中要准确估计失血量，及时输液输
