1、骨蚀（股骨头缺血性坏死）一、 诊断：参照中医骨伤科学第二版（一）诊断要点本病种参照 2007 年中华医学会骨科分会制定的股骨头坏死诊断与治疗的专家建议中的诊断标准进行诊断。标准如下：(一)主要标准1临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。2X 线改变：(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。3核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。4股骨头 MRI T1 加权像显示带状低信号影(带状类型)或 T2 加权像显示双线征。5骨活检显示骨小
2、梁的骨细胞空陷窝多于 50，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。(二)次要标准1X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄， 股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。3股骨头 MRI 示等质或异质低信号强度，伴 TI 加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为股骨头坏死。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个 X 线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。（二）辅助检查 1.三大常规。2.血生化。3. X 线检查。4.核磁共振（MRI） 。5.其他。（三）疾病分期：采用 1993 年国际股循环研究会提出的国际分期标准。股骨头坏死的 Ficat
3、分期(1) 0 期 无症状，无 X 线异常表现，称为静默髋(Silenthip)，诊断是由另一侧股骨头明确的坏死而作出的。因特发性股骨头缺血性坏死的双侧发病率高达 80%左右，这些病例经骨髓功能测定可能提示骨内压增高，但活组织检查为唯一可靠诊断依据。(2) I 期 此为出现症状的最早临床阶段，而 x 线常是正常的，或只有一些很小的改变。最常见症状是髋部疼痛，约半数呈急性发病。呈进行性，晚间较重。关节活动多有轻度受限，尤以内旋、外展为明显。X 线片上可见骨小梁略显模糊，与对侧相比可能有不明显的斑块状骨质疏松，应尽快作骨髓功能检查。(3) II 期 此期可延长数月或更长时间，临床症状持续或加重。x
4、 线呈股骨头骨小梁结构改变，骨硬化可以呈弥漫或局限，多数出现凹向上方的“新月征”硬化带。也可见股骨头广泛脱钙，或头部有小的囊腔形成。上述变化常混合出现，但股骨头外形尚正常。具有上述变化时都可诊断股骨头坏死。做骨髓功能检查可以进一步确诊。(4) III 期 临床上持续疼痛并逐步加重，关节活动明显受限，患肢功能下降，明显跛行，多数需要拐杖。x 线片上股骨头有节段性扁平而“失去圆形结构”，多可见典型死骨片形成，坏死区的塌陷逐渐明显，但关节间隙正常或稍增宽。(5) IV 期 系股骨头坏死后期，以股骨头畸形，进行性关节软骨缺失和髋臼骨赘形成为特征。2、中西医诊断（1）西医诊断1、病名：股骨头缺血性坏死2
5、、分期分型：Ficat 分型：I、II 、III、IV。如：股骨头缺血性坏死（FicatIV）（2） 中医诊断1、病名：骨蚀2、分期分型：（1）气滞血瘀型 （2）肝肾两虚型 （3）气血亏虚型3、证候分型气滞血瘀型：表现为痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，俯仰旋转受限，舌质紫暗，脉涩或弦数。肝肾两虚型：腰腿疼痛，酸痛无力，病情缠绵，时轻时重；阳虚者，伴畏寒肢冷，面色浮白；阴虚者，头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，无心烦热。气血亏虚型：头晕、耳鸣，面色无华，致伤外力轻微，骨折处无明显肿胀、青紫；舌质淡，脉沉涩。二、治疗方案1、非手术治疗（1） 、功能锻炼、牵引、制动、减少负重
6、等相配合, 以减轻股骨头所受的机械压力, 尽量保持其外形, 以便最大限度地恢复髋关节的功能。具体方法为：A、患者做股四头肌自主收缩 300 次；每日 3 次B、髋关节屈曲、外展、内收、内旋、外旋各 100 次。每次锻炼 30 分钟，每日2 次。C、保护性负重：使用双拐以减少疼痛，不提倡使用轮椅。D、牵引疗法：可缓解软组织的痉挛，矫正部分畸形，减轻关节内压力，增加髋臼对股骨头的包容量。E、骑固定自行车，增加肌力，对关节进行模塑（2）、药物治疗（期、期）a、内治法采用辩证施治，一般分为：气滞血瘀、肝肾两虚、气血亏虚三型气滞血瘀：以身痛逐瘀汤加减肝肾两虚：六味地黄丸加减气血亏虚：十全大补汤加减b、中
7、药熏洗：医院内制剂“关节舒” 熏洗患肢（3）物理治疗：以桃仁、红花、乳香、没药、大黄、川椒、细辛、南星等行中药离子导入治疗（4）手法治疗：在中药熏洗或离子导入后，给与中医推拿治疗，先以点、按、揉手法作用于髋周痛点和环跳、秩边、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉等穴，放松后再以较重手法作用于髋周，以牵、抖，拍打手法结束。2、手术治疗（1）股骨头髓芯减压术股骨头髓芯减压术(core decompression，CD)用于治疗股骨头坏死历史最长且疗效肯定，为治疗 I、期股骨头坏死的重要方法。可配合自体髂骨松质骨植骨，带血管或不带血管自体腓骨移植，自体骨髓细胞移植，BMP 等植入。2008 对保髋治疗方案
8、，主要开展带血管蒂髂骨块植骨手术和自体髂骨打压植骨术。通过对以往开展病例的随访观察，术后症状缓解快，X 光片明显好转。该术式不建议在晚期病变(打压植、期)使用。手术中注意应使移植骨的近端与软骨下骨相吻合接触，其末端与软骨下骨有均匀的接触，否则，移植骨周围骨的应力/强度比值可能升高至有害水平；术中必须钻至骨坏死区，但应避免穿过软骨下骨，避免加重股骨头损伤。手术取 Smith-Petersen 切口。注意保护股外侧皮神经。在阔筋膜张肌与股直肌间隙显露关节囊。切开前外侧关节囊，显露股骨头颈前区。在前侧头颈交界区开一 15mmX18mm 窗口。经由该窗口向股骨头坏死区搔刮（结合 C 臂透视） ，刮出死
9、骨与肉芽组织。在同侧髂骨切取松质骨粒，以打压方式植于股骨头内。对轻微塌陷者，打压植骨技术可以将软骨下骨托起。术后卧床 5-7 天。常规使用抗生素 3-5 天。下床时使用双拐，患肢术后 3 周可以前足负重。3 个月后可以逐渐全足负重。建议使用拐杖 6 个月。配合口服中药治疗。（2）人工关节置换术。股骨头一旦塌陷较重(期晚、 期)、关节功能障碍、疼痛严重者，应选择人工关节置换术。采用髋关节后外侧切口。于转子间切断部分外旋肌肉止点。切开并切除后关节囊。保留骨距 10-15mm，切除股骨头颈。根据病人年龄、身体状况、骨质条件等因素，一般均采用生物固定型关节假体。三、术后康复：（1）术后第一天，患者于床
10、上坐起，第二天坐椅子，第三天，开始下床活动；（2）第一月双拐负重，第二月单拐负重，第三月手杖负重；（3）髋关节活动范围和肌力康复分两个阶段：第一阶段（术后前 6 周），于治疗床上主动或被动（使用 CPM）练习髋关节屈曲（不超过 70）和外展；第二阶段（术后 6 周），主动抗重力外展，辅助下主动屈曲髋关节超过 90，并练习髋关节外旋。四、疗效评价使用 Harris 标准，该标准由疼痛程度得分、生活能力得分 、行走能力得分和关节畸形与活动度得分组成。对髋关节的功能较详细的进行分析，比较全面，能体现疼痛的缓解与髋关节功能关系。附方：身痛逐瘀汤秦 艽 10g 川 芎 6g 桃 仁 10g 红 花 6g
11、甘 草 3g 羌 活 6g 没 药 6g 五灵脂 10g香 附 10g 牛 膝 5g 地 龙 10g 当 归 10g六味地黄丸加减熟地黄 10g 山萸肉 6g 山 药 10g 牡丹皮 10g茯 苓 10 g 泽 泻 10g十全大补汤加减党 参 10g 白 术 10g 茯 苓 10g 炙甘草 3g当 归 10g 川 芎 6g 熟地黄 10g 白 芍 10g 黄 芪 10g 肉 桂 3gHarris关节功能评价标准表，疼痛-共44分 （ 分） A无或可忽略 44B时有隐痛, 不影响活动 40C轻度疼痛, 日常活动不受影响, 过量活动后可有中度疼痛, 可服用阿斯匹林30D中度疼痛可忍受, 但患者常因
12、之而放弃一些活动。日常活动稍受限,但能正常工作, 时常服用比阿斯匹林强的止痛剂20E剧痛, 活动严重受限 10F病废, 卧床仍有剧痛因疼痛被迫卧床, 因疼痛破行长期卧床 0，功能-共47分 （ 分）A 步态共33分 B 日常活动共14分a, 无 11 a, 一步一阶，不需扶手4b, 轻度 8 b, 一步一阶，需扶手2c，中度 5 c，上下楼需辅助 11，跛行：（ 分） d，重度 01，上下楼梯：（ 分）d，无法上下楼 0a, 无 11 a, 轻松 4b, 长距离行走需单手杖7 b, 困难 22，助行装置：（ 分）原因：_ c，大多时间需手杖52，穿鞋袜：（ 分）c，不能穿袜、系鞋带0d，需单拐
13、 3 3，坐：（ 分）a,能舒适的在任何椅上坐1小时5e, 需双侧手杖 2 b,能舒适的在高椅上坐0.5小时3f, 需双拐 0 c，任何椅子上都坐的不舒服0g, 无法行走(请说明原因)0 4，能使用公共交通工具： 1分a, 无限制 11b, 6个街区 8，畸形共4分 （ 分）c，23个街区 5 无下列畸形 4d，仅限于室内 2 有下列畸形 03，行走距离：（ 分）e, 卧床或座椅 0 1，固定的屈曲挛缩畸形30 0；2，固定的伸展位外旋畸形10 0；3，固定的内收畸形100；4，肢体短缩3.2cm；，活动范围共5分（将各项活动角度数乘以相应指数后相加） （ 分）A，屈曲（0 0450）*1.0屈曲（46 0900）*0.6 屈曲（91 01100）*0.3C，伸直位外旋（0 0150）*0.4伸直位外旋15 0*0D，伸直位任何度数内旋*0B，外展（0 0150）*0.8外展（16 0200）*0.3 外展20 0*0 E，内收（0 0150）*0.2注：如果计算活动范围总分, 将上述各项相加后得到的总和乘以0.05即可。总分=+=（ 分）
