1、心外科ICU,心脏术后呼吸机的监测及应用,机械通气 （Mechinical Ventilation）,是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。,呼吸机的分类,定容型呼吸机定压型呼吸机定时型呼吸机,呼吸机工作基本原理,基本组成 气体传送系统 呼吸机辅助系统,呼吸机的基本结构及其工作原理,呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。,呼吸机的基本结构及其工作
2、原理,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的 调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流 速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼吸机切换方式有下列四种：,呼吸机吸与呼切换的方式及分类,呼吸机吸与呼切换的方式及分类,压力切换（Pressure Cycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。,呼吸机吸与呼切换的方式及
3、分类,容量切换（Volume Cycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,呼吸机吸与呼切换的方式及分类,时间切换（Time Cycling）：呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。,呼吸机吸与呼切换的方式及分类,流速切换（Flow Cycling）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停
4、止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。,目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,心脏术后应用呼吸机治疗的意义,机械通气对生理的影响,对肺脏 的影响,正压通气使肺内压减少肺泡毛细血管的渗出减轻间质水肿利于改善肺通气和换气； 气道扩张气道阻力胸肺顺应性； PI过高或Vt过大会造成肺损伤,心肌供氧充分有氧代谢心肌收缩力心输出量 正压通气胸内压静脉回流受阻心输出量 肺
5、泡过度膨胀肺血管阻力右室排空受阻心输出量,肾脏 胃肠道 脑,通气方式的选择,完全休息,大量的体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,常用机械通气方式,控制机械通气（CMV） 容量控制/辅助通气（A/C） 压力支持通气（PSV） 间歇正压通气（IPPV） 同步间歇指令通气（SIMV） 双水平正压通气(BIPAP) 持续气道正压（CPAP） 呼气末正压通气（PEEP）,同步间歇指令通气,SIMV （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation） 病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼
6、吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助 适用于自主呼吸较弱的病人或撤机过程中,双水平正压通气,BIPAP(Bi-level Positive Airway Press) 在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同的压力; 病人在呼吸周期的任何阶段都可进行不受限制的自主呼吸,持续气道正压通气,CPAP（Continuous Positive Airway Pressure） ） 特点：通过按需阀或持续气流，在气道内形成持续正压，以增加肺容积、改善氧合 适用于有自主呼吸但稍弱的患者 脱机过程中观察患者自主呼吸的情况,呼气末正压,PEEP (Positive Expira
7、tory End Pressure) 维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内分流 提高肺顺应性,是治疗低氧血症的重要手段之一 不是一种独立的通气模式，必须与一定的通气模式同时使用,呼气末正压,以下情况可以用较高的PEEP： 灌注后“湿肺” 肺水肿或肺血流增多 肺或肺叶萎缩 喉或支气管发育不良PEEP很少需要超过10cmH2O,过高会增加胸内压，导致静脉回流减少，同时增加肺泡间的压力，增加肺血管阻力，从而影响心血管功能最佳的PEEP是指当FiO20.6,使PaO260mmHg时的最小PEEP,控制机械通气（CMV）,所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感
8、度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞,辅助-控制通气,A/C （Assist/Control Ventilation A/C） 病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人至少能接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） 快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀 适用于没有呼吸或呼吸很弱的病人。,压力支持通气,PSV （Pressure Support Ventilation） 以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼
9、吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时(如5L/min或25%吸气峰流量)，呼吸周期切换为呼气相 适用于自主呼吸弱但较稳定患者，也可作为一种撤机手段,呼吸机的参数设置,这些指标固然重要，但是否需要机械通气治疗，关键要根据病情结合医师临床经验来综合判断,呼吸机治疗时的监测,病人一般情况的监测 当呼吸机与病人连接后，立即观察胸廓的起伏幅度、节律及双侧是否对称，据此大致可判断潮气量的大小 监测呼吸音、f、节律、有无鼻翼煽动、口唇紫绀、烦躁或出汗、呼吸肌力度、SpO2（末梢灌注不足时，SpO2不能反映SaO2的真实水平） 观察
10、甲床循环，判断末梢血流灌注和有无组织缺氧 观察生命体征、神志、循环、肾功能、肝功能及消化功能等的变化。,呼吸机治疗时的监测,呼吸机自动监测 通气功能：f、Vt、MV 在MV不变的情况下，低f高Vt通气有助于获得较高的肺泡通气量 换气功能：血气分析、氧合指数（PaO2/FiO2），PaO2反映吸入氧分压和肺的弥散功能；PvO2反映肺的氧合功能、组织氧供和耗氧状况的综合指标， PvO2正常值35-45mmHg，SvO2正常值70%-75% PaO2和PaCO2是反映肺通气和换气功能的两项敏感指标,呼吸机治疗时的监测,呼吸机自动监测 呼吸力学监测 气道压力气道峰压：呼吸机送气过程中的最高压力35-4
11、0mmHg气道平均压：整个呼吸周期的平均气道压力10-15mmHg气道平台压：吸气末屏气0.5秒时的气道压力30-35mmHg,呼吸机治疗时的监测,呼吸力学监测 肺顺应性(compliance)单位压力下容量的变化 正常值40L/cmH2O临床上肺顺应性降低的常见因素 肥胖 痰液滞留 肺不张 ARDS 张力性气胸 支气管痉挛 气道阻塞,呼吸机治疗时的监测,血气分析X线胸片检查 了解肺血流量的多少、 肺膨胀、心影大小、 气管插管位置、 有无气胸、 胸腔积液等,呼吸机报警,报警分级（三级）：第一等级报警：可立即危及生命的报警第二等级报警：可能危及生命的报警第三等级报警：不危及生命但需要医护人员注意
12、、警 惕的报警 第一等级报警声设为连续的尖叫声 第二、三等级报警设为断续、柔和的声音,呼吸机常见报警,1 气道压力高限压报警 2气道压力低限压报警 3 通气量（TV、MV）低限/高限报警 4 动力报警（电源/气源） 5 窒息报警 6 呼吸频率过快,呼吸机常见报警,低通气量/高通气量报警,气道高压/低压报警,窒息报警,低氧浓度报警,呼吸频率过快,动力报警（电源或气源）,呼吸机常见报警,气道高压报警：气道阻力升高：分泌物或痰阻塞管腔、气道痉挛、管路 积水、管道扭曲、气管插管位置不当人机对抗肺顺应性降低（如心源性肺水肿等）胸腔内压迫：胸腔积液、腹胀对膈肌压迫报警限设置过低,呼吸机常见报警,气道低压报
13、警吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见于：插管脱出或自行拔管、管道脱落、漏气、呼气阀漏气、气囊漏气，呼吸机供气出现问题,呼吸机常见报警,通气量（TV、MV）低限报警原因一：病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式时，由于病人呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通气量减少而触发报警 处理：应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量，部分病人如自主呼吸太弱，应改为控制性通气。,通气量（TV、MV）低限报警原因二：病人气道不
14、通畅 ，特别是定压通气时表现明显。 处理：应及时解除梗阻，吸出分泌物：如为粘稠痰液堵塞，应给予充分湿化，定期排背吸痰，以保证呼吸道通畅；如为气管痉挛所至，可由定压改为定容，并给予积极的药物治疗，解除气管痉挛，也可在原定容基础上增加适当的通气压力，以保证足够通气量。,呼吸机常见报警,呼吸机常见报警,通气量（TV、MV）低限报警 原因三：呼吸机或导管设施触发通气量低限报警给予的通气量少：应重新核查通气的条件，增加TV、压力或频率、流量或吸气时间等。低限报警设置太高：应重新设置报警界限 漏气 ：应将管道连接紧密，有破裂或不严密时应更换管道 脱管 ：机械通气的常见及严重并发症，应立刻重新气管插管。 原
15、因四：气源压力低，机械工作压力不足，也可引起通气量低限报警。应更换气源，调整工作压力。,呼吸机常见报警,通气量（TV、MV）高限报警 原因一：多见于自主呼吸强的病人，在使用 PSV、 SIMV、CPAP等方式时，由于自主呼吸频率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通气量增大，触发通气量报警，如高热，疼痛，烦躁或有其他刺激时，病人可呼吸增快 处理：此时主要给与对症处理，如必要的降温，止痛，镇静等。,呼吸机常见报警,通气量（TV、MV）高限报警原因二：通气量报警的上限设置太低；此时病人无不适现 处理：应重新进行报警上限的设置 原因三：TV或MV设置过大 处理：应重新核查通气条件。 原因四：触发敏感设置
16、不当 处理：重新设置。,呼吸机常见报警,动力报警 电源报警：主要见于停电后/电源插头脱落护理：立即将呼吸机与患者的人工气道脱开，给与人工通气，确保患者正常通气功能；电源插头脱落时，在人工通气同时重新连接电源。 气源报警 表现为呼吸机的工作压力不足，分为：空气压力不足，如空压泵故障，使空气压力达不到工作压等。氧源不足，氧压力达不到驱动压，如氧气耗尽，工作压力预入过低等，均应及时调整压力或更换气源。,呼吸机常见报警,窒息报警：常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人， 在辅助机械通气时易于见到 处理：治疗方法是积极处理原发病，并行控制性机械通气,呼吸机常见报警,呼吸频率过快：嘱患者深呼吸并通知医生。总之，在上述诸多报警原因中，机械事故约占50%，而源自病人的因素是最多且最重要的。对报警状态的处理原则是：当发生呼吸机报警时，如果不能立刻明确报警的原因或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理，确保病人的安全。,谢谢！,
