1、如何应用ARB治疗慢性肾功能不全,侯凡凡中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科,ARB治疗慢性肾脏病的疗效,ARB对糖尿病和非糖尿病CKD病人具有良好的肾脏保护作用 RENAAL， NEJM 2001 COOPERATE， Lancet 2003 ARB的心脏保护作用不差于ACEI VALIANT, NEJM 2003 ARB具有良好的耐受性，亚洲人群更为突出 Diabetes Care 2004,如何应用ARB治疗慢性肾功能不全,早期 足量 长期 联合,早期应用ARB治疗,早期用药对ARB疗效的影响,对象：慢性肾功能不全73例 方法：按基线GFR分为三组重度GFR（15ml/
2、min/1.73m2） 17例中度GFR（1529 ml/min/1.73m2）33例轻度GFR（3059 ml/min/1.73m2）23例 目的：比较在相同水平血压控制下，基线肾功能状态对氯沙坦疗效的影响，观察期2年,早期用药对ARB疗效的影响,尿蛋白（g/d）, 轻度GFR 中度GFR 重度GFR,早期用药对ARB疗效的影响, 轻度GFR 中度GFR 重度GFR, GFR （ml/min/1.73m2）,5.61 35.08 57.39,P0.01,早期用药对ARB疗效的影响, 轻度GFR 中度GFR 重度GFR,未达到终点的,P0.044,血清肌酐水平对ARB作用的影响,慢性肾衰患者1
3、21例，前瞻性、随机对照研究A组： n=40，Scr 1.5mg/dl3mg/dl，ARB+CCB/BB1组：n=41，Scr 3.1mg/dl5mg/dl，ARB+CCB/BB2组：n=40，Scr 3.1mg/dl5mg/dl，CCB/B 观察终点（观察2年）1、血清肌酐增加1倍或需要透析2、左心室肥厚和心血管事件,血清肌酐水平对ARB作用的影响,* 与B2组相比P0.05， P0.05,血清肌酐水平对ARB作用的影响,ACEI防止ESRD: 何时开始? 对REIN结果的二次分析,对象：322例（尿蛋白1.0g/d）CKD病人 方法：按基线GFR分为三组低GFR（10.532.6ml/mi
4、n/1.73m2）中GFR（32.750.8ml/min/1.73m2）高GFR（50.9101ml/min/1.73m2） 目的：比较在相同水平BP控制、相同基线GFR时雷米普利与常规降压药对ESRD进展的影响 JASN 2001,对REIN研究资料再次分析的结果,3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后GFR的变化 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 GFR降低22%GFR中组 GFR降低22%GFR高组 GFR降低35%3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 ESRD发生率降低33%GFR中组 ESRD发生率降低37%GFR高组 ES
5、RD发生率降低100%,JASN 2001,型糖尿病发生夜间高血压 肾小球肥大（糖尿病、肥胖） 肾单位数目减少（各种原因的部分肾小球硬化、孤立肾、新生儿体重轻者、美国黑人） 蛋白尿或微量蛋白尿（除对激素敏感的微小病变）,应早期使用RASI的病理状况,足量应用ARB,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,50mg 100mg 200mg,尿蛋白（g/d）,73例CRI患者，服用氯沙坦,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,ARB剂量 尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）50mg/天 6.76100mg/天 68.92200mg/天 83.78,73例CRI患者
6、，平均尿蛋白1.410.22,应用不同剂量ARB时副作用的比较,73例CRI患者，服用氯沙坦2年,ARB的剂量 Val-HeFT vs VALIANT,Val-HeFT 平均最终目标剂量 286 mg/d,VALIANT 平均最终目标剂量 247 mg/d,长期应用ARB,氯沙坦对肾功能不全病人的降蛋白尿作用,从基线下降的变化值 (mg/24h),轻度肾功能不全,中到重度肾功能不全,Hypertension, 1998;31 :684-691,Crcl 30-60ml/min/1.73m2(n=47),Crcl 10-29ml/min/1.73m2(n=30),第1周 第4周 第8周 第12周
7、,GFR减退的中止点（Break Point） REIN随访研究,方案：蛋白尿3g/24h病人，分成连续应用ramipril和常规治疗转为ramipril两组，继续治疗2年 结果：连续用ACEI治疗36个月后GFR下降率达到1ml/min/yr，无需透析病例，而从常规治疗转入ACEI治疗者，进展至ESRD，但延迟5年 结论：应用ACEI后肾病进展有一中止点，应探索每个病人的中止点，达到肾保护的目的,Lancet 1998；352：1252， KI 2003；64：194,联合应用ARB和ACEI,可能影响RASI疗效的因素,肾内RAS活性 非ACE途径 ACE逃逸,Ritz et al. Ki
8、dney Int.2000 57 Suppl75:S71 Rakugi H et al. Circulation. 1994;90(1):449 Naver LG et al.Semin Nephrol.1997;17(5):412,ARB和ACEI联合用药的疗效,对 象：CRI 312例，导入期2个月，随机分组氯沙坦组 82例苯那普利组 83例氯沙坦苯那普利组 82例 主要终点：肌酐增加1倍或ESRD 次要终点：心血管事件 观察时间：2年,随访时间(月),0 4 8 12 16 20 24,服用ACEI/ARB病人的蛋白尿,ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71,随访时间
9、(月),0 4 8 12 16 20 24,服用ACEI/ARB病人的平均动脉压,ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71,随访时间(月),服用ACEI/ARB病人的肾功能,ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71,未达终点的,心血管事件的比较,联合用药和单用药副作用的比较,COOPERATE试验,236例非糖尿病肾病（日本） 随机分为三组Losartan 100mg/日Trandolapril 3mg/日Losartan 100mg/日+ Trandolapril 3mg/日 主要终点：肌酐增加1倍或ESRD,COOPERATE试验,血压的变化,Nakao N，Lancet 2003；361：117,COOPERATE试验,尿蛋白的变化,Nakao N，Lancet 2003；361：117,Nakao N，Lancet 2003；361：117,COOPERATE试验,到达终点的百分率,小 结,早期、足量、长期应用ARB是充分发挥ARB肾脏保护作用的关键 ARB和ACEI联合用药可增进肾脏保护作用，且不增加副作用,谢 谢,
