1、血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理,主 要 内 容,建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治,建立血管通路前的病史评价,病 史,临床意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄 优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响 起搏器安装史 中心静脉狭窄 严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学 外周血管穿刺史 损害造瘘血管床 糖尿病史 损害造瘘血管床结构 抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅 血管通路史 影响瘘管重建 瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择 接受活体肾移植 临时通路即可,
2、建立血管通路前的体格检查,相关性,动脉系统外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查Allen试验 阳性，禁止建立桡A-头V内瘘 静脉系统是否水肿 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作检查静脉走行 利于选择理想静脉前臂粗细 可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内 容,多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检查,既往多次造瘘史 因残余肾不适于造影者（MRI）,主 要 内 容,建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通
3、路功能的评价 血管通路并发症及其防治,DOQI指南建议建立血管通路时机,自体AVF： GFR25ml/min, Scr 442umol/L 1年内需透析人造血管内瘘：透析前至少36周插管：透前进行,主 要 内 容,建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治,血管通路的类型,自体动静脉内瘘 人造血管内瘘 带涤纶套长期导管 临时血管通路,自体动静脉内瘘的优势,更高的通畅率 更少的相关干预 更少的并发症 更低的医疗费用,腕部桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘 肘部肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘桡动脉头
4、静脉内瘘,自体动静脉内瘘的部位,透析血流量(至少200ml/min) 管口径足够大以便于穿刺 足够的长度以便于行双针穿刺 局麻下手术简单 感染和血栓等并发症少 尽可能长的使用寿命,理想的AVF 应具有下列特征,动静脉内瘘成形术吻合方式,吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6- 08-0 血管缝合线。术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（） 3. 侧-侧吻合,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,头静脉-桡动脉AVF,钛轮钉内瘘吻合器,人造血管内瘘常用血管部位,动 脉 静 脉,腕部桡A 肘窝肱A 上臂下肱A,肘正中V 近端头V 远端
5、头V 肘部贵要V 上臂贵要V,人造血管内瘘的建立和类型,患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG PTFE是目前最好的合成血管材料 建立人造血管方式有直型、袢型或弯型 建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定,袢型人造血管内瘘,袢型人造血管内瘘,为永久性血管通路成熟提供时间自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 4月)PTFE人造血管(3 6周) 暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析)急性肾衰短期内接受肾移植短期内接受腹膜透析 作为血管通路的补充血管通路失败人造血管修复或置换 永久性血管通路严重周围血管病心输出量低,长期留置导管的适应症及用途,长期留置导管的优缺点,优 点 缺 点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高可在多个 部位插入 有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风险不需要成熟时间 不舒适、不美观透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间置管简便易行放置和置换价格低廉能提供数月的血管通路纠正血栓性并发症容易,临时性血管通路,中心静脉导管 （股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）动静脉直接穿刺 桡动脉、肱动脉、股静脉,
