1、早产儿动脉导管未闭的管理 PDA定义 PDA对早产儿的影响 血流动力学改变显著的 PDA PDA的预防性治疗 药物干预 PDA的最佳时机 PDA手术结扎指征动脉导管未闭的定义 动脉导管（ ductus arteriosus， DA）原本系胎儿时期肺动脉与主动脉之间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功能障碍，使来自右心室的肺动脉血经动脉导管进入降主动脉。 出生后，肺膨胀并出现气体交换的功能，肺循环和体循环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭，一般足月儿出生约 10 15小时生理上关闭， 80%生后 3个月、 95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合而形成动脉导管未闭（ patent ductus arte
2、riosus，PDA）。 没有杂音不能作为导管关闭的证据。病理分型 管型： 导管长度多在 1cm左右，直径粗细不等； 漏斗型： 长度与管型相似，但其近主动脉端粗大，向肺动脉端逐渐变窄； 窗型： 肺动脉与主动脉紧贴，两者之间为一孔道，直径往往较大。早产儿动脉导管未闭（ PDA） PDA是早产儿常见的并发症之一，胎龄越小，出生体重越低，发生率越高。 足月儿生后 72小时动脉导管（ DA）将近 100%关闭，早产儿 DA关闭延迟，出生体重 1000 1500g的早产儿DA到生后第 7天的自发性关闭率为 67%； 临床上凡生后 72小时 DA仍未自发性关闭定义为 PDA。 目前常用 hs-PDA（ h
3、emodynamically significant PDA）表示需要治疗的 PDA。PDA影响因素 发病率增高的相关因素 早产 RDS 机械通气 生后早期液体量大 窒息 复杂先心及多种综合征 发病率降低的相关因素 产前使用类固醇 IUGR 胎膜早破PDA病理生理机制 功能性关闭：生后几小时或 3 4天 解剖闭合：生后 2 3周 收缩和扩张的平衡 收缩： PaO2、乙酰胆碱 扩张：前列腺素 PGE1和 PGE2、前列环素 氧气的收缩作用越小 胎龄越小 对 PGE2的扩张作用越敏感影响导管分流的量和方向的因素 1、血管大小：直径、长度 2、主肺动脉的压差 3、体肺循环间血管阻力之比 左 右分流
4、肺静脉回流 左室舒张容量负荷（前负荷） 左室扩张 左室舒张末压 继发左房压 左心衰、肺水肿 右心衰 PHPDA病理生理机制导管 “ 盗血 ”：左向右分流体循环血流再分布肾、肠、脑血流减少PDA血流动力学变化（ Hemodynamics of PDA）PDA对早产儿机体的影响 PDA在早产儿中更多见，是早产儿中常见的临床问题，出生胎龄越低， PDA发生率越高，出生胎龄28周以下的 早产儿中 PDA发生率高达 70%。 PDA严重者可对 早产儿循环产生更加不利的影响 ，对其存活和预后有较大影响。PDA临床表现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响。临床表现
5、PDA直径 1.5mm的小型导管分流量较小，心脏可完全代偿，临床常无明显表现。分流量较大的较粗导管可因左向右分流导致 肺充血 和 体循环盗血 ，并引起外周脏器灌注不足，临床出现一系列表现。临床表现 生后 3 4天或生时出现症状 呼吸系统 1、呼吸暂停 2、 RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数天、数小时 3、 CLD患儿呼吸过程更复杂 心血管系统 左心衰、肺水肿、肝大 其他： 尿少、喂养不耐受、气急、呛咳、多汗、体重 不增，甚至心衰。PDA对脑血流的影响 中到大量左向右分流降低脑血流和氧合。 有研究观察到较大 PDA的婴儿脑血流异常，可能出现脑动脉舒张期血液逆流、减少或消失。 有研究显示，有 PD
6、A的婴儿脑室内出血的危险增加。PDA对肺脏的影响 增加肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良、降低肺功能。 PDA关闭后可改善肺的顺应性和通气。 下图是 PDA肺水肿治疗前后的变化。 (图片来自uptodate）PDA对循环的影响PDA盗血的婴儿，导管后血流减少，氧气运输减少和重要器官灌注降低。 例如有研究显示腹主动脉血流降低，增加了早产儿发生 NEC的危险。临床表现 体征 杂音： 典型病例于胸骨左缘第 2肋间有响亮粗糙的连续性机器样杂音， 但新生儿期由于肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不 明显，可常常仅听到收缩期杂音或无杂音；肺动脉第 2音亢进。 心前区搏动增强 左室血流量 所致； 周围血
7、管征、脉压差 分流致舒张压 ； 低血压 可能是最早的临床表现 “ 无声 ” PDA，平均动脉压低可能是 唯一表现； 下半身青紫（差异性青紫）和杵状趾 。hsPDA的临床表现 心脏杂音：经常在整个心前区都能听到，最明显在左侧锁骨下区域和左上侧胸骨边缘。最初可能只有在心脏收缩期听到喷射样杂音。当肺血管阻力和肺动脉压力下降，主动脉压力在收缩期和舒张期均高于肺动脉压力，产生经过导管的持续分流，听到持续的机械样杂音。 左室搏动明显。 水冲脉。 脉压差增大：脉压差大于 25mmHg或者收缩压与舒张压的差值超过收缩压的一半。 其他心血管外表现，如： 气促、呼吸暂停、二氧化碳潴留增加、或机械通气需求增加 。P
8、DA对早产儿的主要不利影响（并发症） 1、肺水肿 2、充血性心力衰竭（ congestive heart failure， CHF） 3、支气管肺发育不良（ bronchopulmonary dysplasia， BPD） 4、脑室内出血（ intraventricular hemorrhage， IVH） 5、坏死性小肠结肠炎（ necrotizing enterocolitis，NEC） 6、机械通气或供氧延长 7、住院时间延长血流动力学改变显著的 PDA（ hsPDA） 对 PDA的管理仍然存在许多争议，一般认为 hsPDA需积极处理 ，而非 hsPDA可仅观察。尤其是在血流动力学改变显
9、著 PDA（ hsPDA）的定义、 PDA干预价值、干预的最佳时机、药物干预指征、药物选择与使用方法、手术指征等方面观点纷呈，争论从未停息。hsPDA 定义：目前尚无统一标准，以下标准各有特色，但均存在不够全面的缺陷。 Yeh等早期采用心血管系统评分（ CVD评分） 3分作为 hsPDA的标准。 Cooke等将 hsPDA定义为超声确诊 PDA患儿出现临床上和（或）放射学改变证据的心力衰竭。hsPDA Malviya等则将 hsPDA定义为： 超声明确存在： 左向右分流（或双向双期分流）； 左房与主动脉根部比值 1.3（胸骨旁长轴）； 导管直径 1.5mm/kg BW并且有以下临床征象之一：心
10、脏杂音、水冲脉、心动过速、心前区搏动增强、脉压差增大、呼吸情况恶化； 降主动脉舒张期血流完全逆向； 大脑前动脉阻力指数 0.9； 第 2天以后直径 DA肺动脉。hsPDA 2007年 McNamara和 Sehgal依据临床表现和超声指标，提出了一个更详尽、可行的 PDA分级标准，近年来被绝大部分研究所采纳。 按该标准，如临床分级 C3级以上，超声 E3级以上，诊断为 hsPDA，具有积极干预的指征。 该标准虽 相对完善 ，但 评价 起来 较为复杂 。BNP与 hsPDA 近年来，人们仍在积极探寻更简单可靠的 hsPDA诊断方法，其中 BNP被认为与 hsPDA存在显著相关性， 早期 BNP水平越高， hsPDA风险越高 ，具有较高的敏感度和特异度，且在导管关闭后迅速下降，有望成为 PDA评价的重要客观指标。
