1、ICU深静脉血栓的预防,云南昆钢医院 （昆明市第四人民医院） 急诊重症医学科 袁明启,概念,DVT（深静脉血栓形成）指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下；下肢近端DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要来源。,概念,肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,概念,DVT 和PTE 统称为静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。因发病机制上互相关联，DVT 和PTE
2、可视为同一疾病，表现为VTE 在不同部位、不同阶段的临床两种形式。,流行病学,由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU 病人是发生DVT 的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT 在ICU 病人中的发生率差异很大（590）。,流行病学,有研究显示脓毒症病人早期（6 d）为DVT 的高发期,尽管接受了抗凝药物预防，DVT 的发生率仍可达5左右；由于ICU 病人的DVT 很多是无症状的，故实际发生率可能更高。,流行病学,在ICU 中即使进行预防，DVT 仍有较高的发生率。近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症病人转出ICU 后仍属DVT 的高危人群，究其原
3、因可能是与病人转出ICU 后接受DVT 预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。因此，在病人转出ICU 后评估其发生DVT 的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT 检出率之间存在明显差异，尚须进一步研究观察。,发生DVT的危险因素,血栓形成的三要素 1、血管壁改变 2、血液成分改变 3、血液流变学的变化。,DVT 的危险因素 1、原发性危险因素由遗传变异引起,包括因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 2、继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT 的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独
4、存在，亦可同时存在，有协同作用。,增加ICU 病人DVT 发生的危险因素,1、高龄 2、既往DVT 病史或DVT 家族史 3、恶性肿瘤 4、严重创伤 5、脓毒症 6、急性生理和慢性健康评分?（APACHE?）12分、 7、手术（尤其急诊手术）,增加ICU 病人DVT 发生的危险因素,8、机械通气 9、留置中心静脉（尤其股静脉）导管 10、转入ICU 前住院时间长、制动 11、血液净化治疗 12、使用肌松和镇静药物 13、应用缩血管药物 14、输注血小板和血栓预防失败。,。近期研究发现高龄（年龄75 岁）病人DVT 的发生率较其他年龄组增加1 倍，而既往曾有DVT 病史的病人，DVT 的发生率可
5、增加4.61 倍。另有研究显示成年ICU 病人股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT 的风险增加6 倍，且导管相关DVT 的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。,绝大多数ICU 病人存在至少一项发生DVT 的危险因素，很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU 前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床病人，认为有发生DVT 的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生DVT的高度风险。,推荐意见1：ICU 病人是发生DVT 的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（推荐级别：1A）。,DVT的临床特征,DVT
6、的常见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热（一般38.5）。上肢DVT 可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。 DVT常见的并发症是PTE，重者可以导致死亡。,ICU 中，DVT 是一种常见而无症状的疾病，因病人原发疾病差异较大，且受多种因素的影响，如气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，常使DVT 临床表现更难以识别。应用静脉造影诊断DVT 的研究发现，抗凝治疗后DVT 的检出率仍为3144，而这些病人中极少有典型的临床表现。另一项研究发现，抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT 的检出率为8.6，其中无一例临床疑诊DVT。 推荐意见2：应警惕ICU
7、 病人无症状DVT 的发生（推荐级别：1A）。,DVT的辅助检查,影像学检查 实验室检查,DVT的辅助检查,影像学检查：静脉造影、多普勒超声 静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、须搬动病人及造影剂可能的肾损害 多普勒超声由于具有无创、可重复性强、减少病人搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT 检查方法,实验室检查方法主要包括 1、高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率, 凝血酶原G20210A 的基因突变，蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）和D-二聚体等的检查。但是目前的研究认为高凝状态检查对ICU 病人的DVT 诊断无任何提示意义。 2、血
8、浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物,其含量增高常提示体内的高凝状态及微血栓形成。D-二聚体对于急性肺血栓栓塞的诊断具有重要参考价值，敏感性高，但特异性不强。,D-二聚体,对于排除PTE 有较大临床价值。 对于诊断DVT 无特殊提示意义。 D-二聚体阴性并不能排除DVT。,推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU 病人DVT 的常规检查方法（推荐级别：1D）,DVT的预防,目前预防DVT 的方法主要分为 基本预防 机械性预防 药物性预防,基本预防,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水 戒烟戒酒、控制血糖血脂,
9、机械性预防方法主要包括 1、压力梯度长袜（graduatedcompression stockings, GCS）、 2、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression, IPC） 3、静脉足泵（venous foot pump, VFP）等,药物性预防主要包括 1、普通肝素（unfractionated heparin, UFH） 2、低分子质量肝素（lowmolecular weight heparin, LMWH）或维生素K 拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）等,对于不存在高出血风险的ICU 病人来说，临床一般推荐应用抗凝
10、制剂预防DVT 的发生。 应用UFH、LMWH 或VKA预防DVT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。 在ICU，重症病人因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT 的发生风险增加； 病人因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等也会使出血的风险增加； ICU 中急性和慢性肾功能不全的发生亦很常见。 ICU 中可能同时面临血栓形成、出血和肾功能不全的风险，决定如何预防DVT 会面临很大挑战。,抗凝治疗的禁忌证,通常认为ICU 病人存在抗凝治疗的禁忌证。事实上绝对禁忌证非常少见，绝大多数情况下ICU 病人并不存在抗凝治疗的禁忌证。 如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，
11、则应选择机械方法预防DVT的发生。,DVT 机械预防方法,机械预防方法可以增加静脉血流和（或）减少腿部静脉血流的淤滞。 机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科病人有效，可以减少DVT 的发生。 机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的病人具有很大优势。,机械预防DVT 的方法是否适合ICU 病人目前并不明确，尚无证据表明机械方法预防ICU 病人血栓栓塞的安全性或有效性。 目前机械方法在ICU 病人中仍然广泛提倡应用，因为即使这些装置本身不足以预防ICU 病人发生DVT，但对ICU 病人不增加出血风险，几乎无副反应。高出血风险病人首选机械方法预防DVT，一旦出
12、血风险降低，就应考虑开始药物预防。对某些病人机械方法与药物联合应用可能会增强预防反应。,推荐意见4：对于存在高出血风险的ICU 病人，应采用机械方法预防DVT（推荐级别：1B）；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（推荐级别：1C）。,LMWH 与UFH,LMWH 和UFH 是临床最常用的预防DVT 发生的药物 推荐意见5：对于存在中度DVT 风险并除外高出血风险的ICU 病人，应采用LMWH 或UFH 预防（推荐级别：1A）。,在多发创伤和骨科大手术等具有发生DVT 高度风险的病人中，LMWH 预防DVT 疗效优于UFH。 在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科病人中，大量
13、的研究证明LMWH 比UFH 更有效。 在创伤病人中，UFH 不建议单独用于DVT 的预防,推荐意见6：对于存在DVT 高风险的ICU 病人，宜采用LMWH预防（推荐级别：2B）。,阿司匹林,阿司匹林预防DVT 没有显著意义或者发现阿司匹林不如其他DVT 的预防方法有效。 阿司匹林如果与其他抗血栓药物联合应用时可以增加严重出血的风险。 推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU 病人DVT 的预防（推荐级别：1B）。,华法林,华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药，也是目前惟一在临床上使用的VKA， 华法林是DVT 长期抗凝治疗的主要药物。但因病人使用该药后疗效的个体差异大，需要根据凝血指标指导用药，
14、且其起效慢，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约须2 周。 华法林不用于ICU 病人急性期DVT的预防。,治疗,（1）充分抗凝预防DVT 和PTE 进一步发展。这是DVT 的基本治疗方法，当疑诊DVT 时即应起始应用UFH 或LMWH，序贯华法林36 个月，并须根据国际标准化比值（INR）调节华法林的剂量。 （2）溶栓治疗。可根据病情选择经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗。近期出血或手术的病人禁忌溶栓治疗，因为溶栓是非选择性的，可以导致严重出血。高龄和控制不佳的高血压病人同样不能进行溶栓治疗，因为这些危险因素增加了致命性颅内出血的发生率。,治疗,（3）放置下腔静脉滤器（IVCF）预防PTE。放置
15、IVCF 的指征是存在抗凝绝对禁忌证的DVT 或PTE 病人及抗凝过程中发生DVT 或PTE 的病人。IVCF 长期放置可使下肢DVT 发生率升高，因此可通过应用临时IVCF，在危险因素解除时及时移除，以减少并发症的发生。,治疗,（4）机械粉碎或血栓抽吸：由于一些基础病情和出血风险不能进行溶栓的PTE 病人可应用导管机械粉碎或抽吸血栓的方法治疗。但这一方法对相应条件的要求很高，应结合各医院的经验和资源具体处置。,治疗,（5）手术清除血栓。对于一些大面积PTE 和一些急性髂股静脉的血栓，在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因为出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌证时最后的解决办法。,质量监控指标,病人危险因素与风险评估（核心指标） 病人多普勒超声检查 预防静脉血栓（核心指标） 静脉血栓栓塞症患者抗疑重叠治疗,肺栓塞Wells临床评分,重点内容回顾,ICU病人深静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓栓塞的的临床评估方法 ICU病房预防深静脉血栓的质量监控,谢 谢你的聆听,
