1、 万方数据21机械装量目前，机械取栓装置根据其被放置在血栓所在位置的近端或远端分为两种主要类型：近端装置(proximal devices，PDs)放置于血栓近端，作用力在其近端基底部，这种类型主要包括各种抽吸导管。远端装置(distal devices，DDs)接近血栓近端然后导丝和微导管穿过血栓后拔出导管鞘，其作用力在其远端基底部，这种类型主要有圈套器样、网篮样及线圈样装置【12】，目前，市场上DDs商品主要有Merci取栓器 (Concentric，Mountain ViewCalif)、Catchdevice(Balt Extrusjon，MontmorencyFrance)、InTi
2、meand Attracter devices (Boston Scientific，Natick，Mass)及Phenox取栓器(phenox，bochum，ge瑚any)等，其中Merci取栓器由于在脑缺血机械取栓(mechanical emb01us removal in cerebral ischemia。MERCI)试验中取得的良好效果而获得FDA批准在临床上使用。22方法PDs和DDs前期准备及操作步骤基本相同ll届7一，10I：全身肝素化，于术开始时静脉团注肝素3 0005 OOO u，随后每隔1 h给药1 000一2 000 u；经腹股沟股动脉穿刺，导引导管(89 F)放置于靶
3、血管同侧的颈内动脉(前循环卒中)或者锁骨下动脉或椎动脉(后循环卒中)的近端。221 PDs取栓在导引导管到达血栓近端时立即扩张球囊阻断血流，然后用10 ml或20 IIll的注射器抽吸，如果有血栓块吸出，则重复抽吸直至成功的把大量血栓块取出。222 DDs取栓导引钢丝穿过血栓到达其远端，然后微导管穿过血栓超过导引钢丝，用取栓器替换导引钢丝。取栓器应到达足够远的位置，直到螺旋环形天线能够在血栓远端展开，微导管和取栓器后撤使血栓被完全衔夹，然后通过微导管的进一步后撤使得取栓器的近端环形天线展开。球囊被充气膨胀阻断近端动脉血流，取栓器及血栓块首先退至导引导管内然后移出体外或放置于颅外其他血管内。3效
4、果机械取栓的主要目标是快速而安全的恢复血管再通，从而挽救缺血的脑组织，改善患者的临床转归。在发达国家，对不适合tPA静脉溶栓和发病超过3 h或溶栓失败的患者，机械取栓作为一种治疗方法已取得了较为令人满意的效果。在MERCI试验组2005年公布的结果中，整个试验中共有151例患者符合条件入选，获得完全再通和部分再通率为46(69151)，在单纯使用Merci取栓器的患者中则获得了48(68141)的再通率”l。这一结果显著高于急性脑血栓栓塞Prolyse(Pmlyse in Acute Cerebral Thromboembolism，PROACT)试验中的对照组(只给予肝素治疗，血管再通率为1
5、8，P001)。在再通患者中有46取得良好的预后，而在没有再通的患者当中只有10(尸001)。症状性脑出血(jntracranialhemorrhage，ICH)发生率为78(11141)，与PROACT(10)以及IMS(63)试验组的结果相当。90 d总病死率为44，再通与未再通患者分别为318和542，明显高于之前的其他急性脑卒中试验结果，但试验组认为这与人选此试验患者的病情严重程度有密切关系。在MultiMERCI PART I试验结果中网，111例患者中有30例(27)在取栓之前已经使用了静脉内rtPA溶栓治疗，单独使用取栓装置获得血管再通率为54(60111)，再辅以动脉内nPA溶
6、栓治疗再通率则达到77。ICH发生率为90(10111)。这也表明，在静脉tPA溶栓后进行机械取栓同样是安全的，而且再通率要比MERCI试验高。4优势41 显著提高血管再通率，改善预后MERCI试验结果显著高于急性脑血栓栓塞PROACT试验中的对照组(只给予肝素治疗，血管再通率为18，PO01)。Versnick等旧小规模研究结果的再通率则达80(810)。MultiMERCI PARTI试验也表明，在静脉tPA溶栓后进行机械取栓同样是安全的，而且再通率要比MERCI试验高|7l。另外，对于颈内动脉远端、大脑中动脉近端等较大的血栓块，机械取栓与静脉药物溶栓相比具有较明显优势，所取得的血管再通率
7、明显增高，在MERCI试验中为53，而单纯静脉溶栓仅有10左右能够获得再通【12”。成功的血管再通与良好的预后(90 d，modified rankin score2)密切相关。不少学者认为，血管再通完全可以作为一项替代终点指标【切。Katzll3l对33项共1 049例患者作回顾分析表明，血管再通使最终良好的临床转归的概率增加了45倍。42降低脑出血转化的发生率万方数据介人放射学杂志28年8月第17卷第8期JIn嘲v咖mIdi丛绷8，V01玎，理空墨由于机械取栓过程中没有或较少使用溶栓药物，从而避免或大大减少了因溶栓药物而引起的脑出血。在MERCI试验中，症状性脑出血发生率为78(1 114
8、1)，低于PROACT(10)试验组的结果。另外，在MERCI试验中患者的病情要比其他溶栓试验组严重，其NIHSS评分及年龄平均比PROACT试验组高。这表明机械取栓并未增加脑出血的发生率”5，2”。43缩短了再通过程，从而为可逆的缺血脑组织争取了更多的时间机械取栓装置能够使得血栓块迅速取出，一般不超过l h【141。Gonzdlez等1151研究中取栓时间平均为50 min，Asakura等116对104例患者治疗过程中，5l在30 min内获得部分或完全再通。而药物溶栓获得再通整个过程则不少于l h。44延长了治疗时间窗，从而能够使得更多患者受益【研尽管静脉溶栓和动脉溶栓已经显示能够改善患
9、者的临床结果，但前提是患者能够在发病后3 h内得到治疗。由于严格的时间窗以及一些禁忌证的限制，即使在欧美发达国家，也只有不到5的脑卒中患者能够得到治疗。机械取栓治疗使得这一时间窗延长到8 h，而且不少学者认为只要磁共振显示存在较大的缺血半暗带，就应尽星进行治疗，因此最大的治疗时间窗有待进一步研究确定1 7】。鉴于以上几点优势，众多学者认为对于不适合静脉内t-PA溶栓或作为溶栓失败的急性缺血性卒中患者，机械取栓有效、安全。Chopko等n羽在2000年就报道了用圈套样取栓器从大脑中动脉取栓病例。Imai等119瑚l也报道了用篮网状取栓器及PDs成功取栓的病例。Saver【21认为，无论从技术上，
10、还是从临床效果上看，Merci取栓器都非常可靠。5存在的问题尽管机械取栓的效果已得到众多学者的肯定，但仍然存在较多的问题，以及需进一步研究论证的问题。首先，由于受到专业人员以及设备条件的限制，目前也只能在较大医疗巾心得以开展。其次，相对于静脉、动脉以及动静脉联合溶栓的患者，机械取栓的患者也面临着较高的额外并发症的风险，诸如穿孔、夹层分离、再栓塞、腹股沟出血以及装置折断等操作相关的并发症。此外，在以往试验中，机械取栓面临着较高的病死率，因此有学者质疑其可靠性，而且认为与其他溶栓方法相比较，血管再通率并没有真正增加阎。当然，这与试验组的患者病情严重程度有密切关系，但安全性问题需进一步试验分析。6展
11、望缺血性脑卒中给人类的生命健康带来极大的危害，也给社会和家庭带来沉重的负担。医学工作者一直寻求一种安全有效的治疗方法，从阿司匹林到rtPA，静脉溶栓到动脉溶栓等每一种治疗方法的改进都见证了人类医学的进步。因此，当这种新技术出现时，我们有理由相信：随着科学技术的发展，取栓装置的不断改进，专业人员水平的不断提高普及，以及合理的应用取栓技术，会有更多的患者从中受益瞄t一-。参考文献1】 SInith WS，SuIlg G，鼬咄I嘲S，et a1S出ty蛐d emcacy 0fembolevtomy inute iheIllic 8h吐eJStroke，2005，36：143214402Lew鲫dow
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