1、全身骨骼图,颈干角125135 ,髋关节解剖,髋臼外展45、前倾15 股骨头前倾12 15,三轴、三面：矢状轴：由前向后与身体长轴和冠状轴垂直的水平线。 矢状面冠状轴：由左向右与身体长轴和矢状轴垂直的水平线。 冠状面垂直轴：与身体长轴平行和水平面垂直的轴。 水平面,轴 和 面,常用解剖学术语,1) 解剖学方位解剖学姿势 ：身体直立，面向前，两眼向前方平视，两足并立，足尖向前，上肢下垂于躯干两侧，手掌向前。 2）方位术语 上superior和下inferior : (颅侧和尾侧）是描述部位高低关系的名词，头侧为上，远离头侧为下。前anterior和后posterior :（腹侧和背侧）凡距身体腹
2、面近者为前，距背面近者为后。,内侧medialis和外侧liateralis :是描述各部位与正中面相对距离的位置关系名词。 内internus和外externus :是表示与空腔相互位置关系的名词。 四肢的近侧proximalis和远侧distalis :四肢的近侧指距肢体根部近，远侧指距肢体根部远。,常用解剖学术语,髋关节解剖位置,髋关节解剖位置 1）髋臼外展45，前倾10 17。 2）股骨头前倾10 17。,手 术 跟 台,跟台人员应按照事先约定的时间到达手术室（一般情况下要比约定时间提前15分钟到达）；,参照X光片，预先用模片测定所需假体的规格作为参考尺寸； 根据主刀医生的要求，确定是
3、否需要刷手上台，上台前要核定患者的血检报告，以防止澳抗阳性或其他血液病的交叉感染；,手 术 跟 台,无需刷手上台应在不影响手术操作的情况下，选取较为宽敞的地方站立，并注意应尽量远离监护仪器及手术台，而且要减少走动。,手 术 跟 台,需要刷手上台刷手：依据刷手消毒的操作规范 刷手步骤如下：,手 术 跟 台,上手术台前要将手指甲剪短，首先用肥皂水刷手，方法是用刷子沾取肥皂液从手指刷起，双手交替擦洗，从手指到肘部上方10公分，如此刷洗23遍后冲洗干净,手 术 跟 台,冲洗时应从手指向肘部顺序冲洗，冲洗完毕取一经过消毒的布巾，擦拭双手后扔掉，然后换一消毒布巾用一只手捏住布巾的两角从腕部向肘部擦拭，擦完
4、一只手臂后扔掉消毒巾，再另取一消毒布巾擦拭另一手臂，方法同前，注意擦拭手臂时严禁用手抓住布巾擦拭进入手术室要用臀部推开门，,手 术 跟 台,手 术 跟 台,洗干净后取碘砩擦拭双手，方法是先擦双手，然后从手指开始向上擦拭直至肘部以上10公分，双手交替擦拭，擦完碘砩后注意不可用水冲洗并保持2-3分钟，进入手术室要用臀部推开门，不要用手推门,穿手术衣取已消毒灭菌的手术衣，用双手捏住手术衣的内侧抖开手术衣，轻轻提起并顺势将双手伸进袖套内，由台下护士协助穿上手术衣后，若是两条带子，用双手各拉住一条带子交叉于胸前并递给台下护士，由护士帮助系紧；若是一条带子，穿好手术衣后由台下护士拉住带子，站在原地顺势转一
5、圈后系紧。,手 术 跟 台,穿 手 术 衣,戴手套双手前举放置于胸前（高不过肩、低不过腰线），由台下护士将无菌手套纸袋撕开递到面前，用一只手的拇指和食指捏住手套口翻下的部位取出手套，先伸进一只手，并将手套拉上盖住手术衣的袖口,手 术 跟 台,然后用已戴上手套的手将四指并拢插入另一只手套的翻下处，将另一只手伸入手套内后拉住手套口向上盖住手术衣的袖口。,手 术 跟 台,注意：内外不可交叉！,销 售 员 培 训,髋关节的解剖及生物力学,位 面 和 方 向,解剖学标准体位人体直立 面向观众 手臂伸直并略向两侧分开 掌心向前,矢状面前后方向,将人体分成左右两部分的垂直纵切面冠状面左右方向,将人体分成前后
6、两部分的垂直纵切面 横断面 与地面平行,将人体分成上下两部分的水平切面,解 剖 位 面,主 要 骨 结 构,股骨和骨盆共同组成髋关节 股骨头位于髋臼内 股骨近端有大小粗隆等骨性标志 股骨的远端是膝关节的一部分,髋关节正面观,髋 骨,由三部分组成: 髂骨 组成髋骨的大部分 坐骨 组成髋骨的下部 耻骨 组成髋骨的前下部,髋骨的组成 前面观,髋 臼,髋臼由三块髋骨构成(髂骨,坐骨,耻骨) 髋臼窝内有脂肪垫 髋臼切迹是髋臼边缘下部的缺口 月状面是容纳股骨头的关节面 髋臼的周围有盂唇,髋臼 侧面观,股骨近端的解剖,股骨头 表面有软骨覆盖 有小凹韧带与髋臼相连 股骨颈 大粗隆(大转子) 小粗隆(小转子)
7、股骨距,右侧股骨近端,骨 生 理 学,股骨是长管状骨 骨骺位于长骨的两端 骨干是两侧骨骺中间的狭长部分 骨干是中空的,其中的空间称髓腔 骨干髓腔中间最狭窄的部位称狭部 骨干与骨骺的交界处称干骺端,长 骨,骨 的 种 类,骨有两种不同类型 皮质骨(密质骨) 结构紧密而且坚固 提供骨的强度 松质骨(海绵骨) 结构松散 存在较多空间,皮质骨和松质骨,髋 关 节 功 能,曲 和 伸,屈曲 减小组成关节的两骨之间的角度伸展 增加组成关节的两骨之间的角度过伸 伸直髋关节超过标准体位称为过伸,外 展 和 内 收,外展 下肢离开身体中线 内收 下肢向身体中线移动,内 旋 和 外 旋,旋转是指以股骨为轴的扭曲运
8、动 内旋是朝向身体中线的旋转运动 外旋是离开身体中线的旋转运动,髋 关 节 生 物 力 学,轴 和 角 - 轴,髋关节轴线,垂直轴 垂直于地面并穿过人体中心的直线 机械轴 穿过股骨远端两髁中点到股骨头中点间的连线 相对垂直轴线有 3o 倾斜 股骨解剖轴 穿过股骨轴线的直线 相对垂直轴线有 9o 倾斜 股骨颈干轴 穿过股骨头中点和股骨颈中线的直线 横向轴 平行于地面,穿过股骨头中点的直线,轴 和 角 - 角,髋关节角度,垂直轴和横向轴之间 成 90o 角 两者垂直 机械轴和横向轴之间 成 93o 角 有3o 差异 解剖轴和横向轴之间 成 99o 角 有 6o 差异,颈干角在 125o 和 140
9、o 之间 相对于正常颈干角存在变异 内翻解剖轴和颈干轴之间的夹角小于正常值 颈干角 145o,轴 和 角 - 内翻和外翻,用来指示假体在髓腔内放置的角度 如果假体被放置于正常解剖角 125o - 140o 之间, 则为中立位 如果假体安放角度小于120o, 则称之为内翻位 如果假体安放角度大于145o, 则称之为外翻位,轴 和 角 - 内翻和外翻,轴 和 角 - 内翻和外翻,股骨头颈轴线相对于两髁连线有 10o - 12o 向前的夹角 临床上当此角 10o - 12o 时, 称前倾 此角 10o - 12o 时, 称后倾,骨 水 泥 知 识,骨 水 泥 介 绍,骨水泥是填充物, 而非粘合剂.机
10、械的锁定: 松质骨/骨水泥, 骨水泥/假体CPT类假体可以在骨水泥套中下沉,骨水泥术语:,工作时间: 低粘和面团期的总和使用时间: 从开始混合到骨水泥完全变硬,骨水泥知识：凝固时间,混合时间: 粉末和水剂混合后,成为液态物/ 45-90秒 低粘时间: 从混合时间末到面团期 面团时间: 从骨水泥不黏手套始,到变硬/ 通常在混合后3-4.5分钟,由温度,湿度和混合技术决定这阶段骨水泥必须注射入髓腔,骨水泥知识：凝固时间,聚 和 过 程,PMMA :Polymethylmethacrylate 聚甲基丙烯酸甲酯通过聚合的过程, 成为高分子链,主要考虑的因素,操作技巧 影响粘度和使用时间的因素 机械力
11、学因素 病人和医生,粘度-可以流动的能力 工作时间-面团期 使用时间,操作技巧特点,室温 湿度 有效期 有无增加混合物:例抗菌素,美蓝,血液,盐水 混合物量的增加减少,影 响 因 素,机械力学因素,骨水泥预涂:加强连接 减少骨水泥中的气泡 气泡造成薄弱点 使用真空搅拌 手术技术 髓腔须精心照料 骨水泥套 须为一致的均匀的厚度-RASP打造出符合假体的腔,病人和医生,感染 骨/骨水泥/假体表面 病人的个体反应:心血管反应 单体未充分混合 脂肪栓塞 骨水泥聚合反应释放的能量造成骨坏死,手 术 技 术,髋臼: 锉磨髋臼至合适的尺寸 彻底清洗准备 填充缺损 彻底干燥,股骨髓腔: RASP 刷除碎屑 冲
12、洗以暴露松质骨腔隙 充分干燥 髓腔远端塞:假体远端3厘米 骨水泥加压:充分渗透入松质骨腔隙,加强连接,手 术 技 术,手 术 技 术,骨水泥附件（真空搅拌）,真空搅拌器: 一步驱除空气 减少骨水泥工作时间 减少污染 骨水泥强度增加5倍 与骨水泥枪一并使用,第三代骨水泥技术,髓腔充分准备: 骨床 骨塞 真空搅拌器 加压 骨水泥预涂,销售员基本知识培训,模 板 测 量,X 光片的种类,正位片(AP位) 侧位片(LM位),股骨侧位片,股骨及骨盆正位片,全骨盆及股骨正位片,X光片的模板测量,目的: 选择合适类型的髋臼及股骨假体 测量髋臼及股骨假体的尺寸 决定是否需要纠正腿长 发现并预防手术中可能产生的
13、风险,模 板,醋酸盐制成的X光片可被用于进行模板的测量并得到正确的尺寸: 髋臼模板: 通常置于 45o 外展位 追求最佳的匹配和最适宜的骨覆盖 股骨模板: 必须使用正位和侧位的X光平片 必须结合髋臼假体的尺寸和位置决定最适合的头颈长度,注意: 模板测量并非是绝对精确的,具体选择假体的尺寸应在手术中根据实际情况决定.,X 光片的失真,X光片的放大比率基本接近20% 所有的模板都放大 15 to 20% 以适应 X光片的这种放大比率 标尺可被应用于确定精确的放大比率,摄片时失真的产生,换 算,如果X光片中标尺的长度增加,则片子的放大率可通过 以下方式计算得到: 测得的标尺长度 / 实际的标尺长度
14、= 实际放大率,换 算,如果实际放大率大于 20%, 实际放大率 - 模板放大率 = X% 测量结果将被放大 X% , 可通过以下方法矫正误差:(100 - X)% x 测得的模板尺寸 = 实际尺寸举例: 如果实际放大率是 25% , 模板的放大率是20%25% - 20% = 5% 若测量结果是 15mm,(100 - 5)% x 15 = 14.25mm 最佳的假体预估尺寸应为 14mm,测 量 髋 臼,测 量 股 骨,股骨的测量 - 正位,股骨的测量 侧位,手术计划及手术技巧,全髋关节置换的术前计划 手术技巧和康复,术 前 计 划,手术计划及手术技巧,术 前 计 划,假体设计和固定的选择
15、 髋臼假体的模板测量 股骨假体的模板测量 肢体不等长,假体设计和固定的选择,髋臼假体 骨水泥固定 非骨水泥固定 股骨假体 骨水泥固定 非骨水泥固定 干骺端固定，干骺端骨干固定 微孔表面，HA表面,假体设计骨水泥柄,假体形态非骨水泥,A:干骺端填充 B: 单楔形 C: 锥形 D: 广泛表面微孔,表面涂层非骨水泥,A:粗糙钛表面 B:钴铬合金珠粒表面 C:钛丝网 D:钛匀浆喷涂 E:粗糙钛基质羟基磷 灰石表面,假体设计和固定选择,年龄，活动量和骨质量 以前有放疗史 骨形态学 (Dorr 分类),假体设计和固定选择,年龄，活动量和骨质量骨水泥髋臼在年轻活跃的病人中松动率高很难获得初始稳定性，对于骨质
16、量差的病人，非骨水泥假体容易产生术中骨折的危险,假体设计和固定的选择,以前有放疗史骨坏死 非骨水泥假体骨长入减少,假体设计和固定选择,骨形态学 (Dorr 分类) 髓腔直径，皮质厚度,假体设计和固定选择,股骨假体选择举例： Dorr A 型: 非骨水泥，全微孔涂层柄 年轻病人，Dorr B 型:非骨水泥，近端涂层，干骺端填充柄 Dorr C型或老年Dorr B 型： 骨水泥柄,髋臼模板测量,大小 部位 - 恢复髋关节中心- X线上泪滴的外侧 位置- 外展： 4045 度- 前倾： 10-25 度 骨盆标志与臼杯的相对位置 注意需要植骨和切除骨的部位,髋臼模板测量,股骨假体的模板测量,骨水泥 /
17、 非骨水泥 形态 干骺端固定 / 干骺端骨干固定 / 骨干固定 大小 骨水泥厚度；适量的松质骨 偏距 股骨颈截骨水平,股骨假体的模板测量,骨 水 泥 干骺端填充 干骺端骨干填充,髋臼模板测量获得的髋关节中心和股骨模板测量获得的髋臼中心间的差距代表肢体长度和股骨偏距的改变,股骨假体的模板测量,肢体不等长,以前存在的肢体不等长必须在手术前认识到，通过模板测量处理，如果不等长3-4cm，可通过手术解决 SMD (髂前上棘至内踝距离) 骨盆X片 扫描片,64岁，女性 右髋 DDH 术前肢体不等长 2 cm,手 术 技 巧,手 术 技 巧,入路 前外侧入路 后侧入路 髋臼假体 骨水泥 非骨水泥 股骨假体
18、 骨水泥 非骨水泥,入 路 选 择,病 人 体 位,真侧位 良好的稳定性，防止骨盆倾斜垫子预防皮肤和神经问题,预防性抗生素使用,在手术切皮前1小时内开始使用预防性抗生素 持续 2448 小时 首选 第一代头孢霉素 对过敏病人：其他覆盖革兰（）菌的抗生素,前外侧入路,多种变异经臀中肌显露髋关节；髋关节从前方脱位,改良 Hardinges 外侧入路,前外侧入路,避免损伤臀上神经：距大粗隆 5 cm,后 侧 入 路,切口：与臀大肌纤维和股骨平行 保护坐骨神经 离断外旋短肌，用缝线标记 注意旋股血管分支（股方肌深部边缘）Control 关节囊切口 帮助股骨向前方牵拉：松解臀大肌肌腱前方关节囊切除,后侧
19、入路,臀大肌,手 术 技 巧,直接术中测量肢体： 在髋关节脱位前标记骨盆和股骨股骨颈截骨必须参照术前计划的水平髋臼必须充分显露 防止臼杯位置不佳,手 术 技 巧,入路 前外侧入路 后侧入路 髋臼假体 骨水泥 非骨水泥 股骨假体 骨水泥 非骨水泥,骨水泥髋臼,保留横韧带 (防止骨水泥向下漏出) 锉髋臼： 锉至髋臼窝的底部建立一个出血的软骨下骨半球形,骨水泥髋臼,钻孔固定骨水泥 试装假体，注意标志 当骨水泥面团期置入 加压入孔 将臼杯牢固地置于正确位置，直到骨水泥凝固外展： 4045前倾： 1025,非骨水泥髋臼,切除横韧带 锉髋臼 锉至髋臼窝的底部建立一个出血的软骨下骨半球形 再髋臼锉上加压保持
20、其位于中心,用特别的颗粒骨植骨囊性变或骨缺损 压配和“达到最低点” (顶部和周围有良好的骨接触) 加强固定 螺钉, spikes, or pegs,非骨水泥髋臼,非骨水泥髋臼,放螺钉的安全区,手 术 技 巧,入路 前外侧入路 后侧入路 髋臼假体 骨水泥 非骨水泥 股骨假体 骨水泥 非骨水泥,股 骨 准 备,切除大粗隆内侧的软组织 允许到达梨状窝 避免内翻位靠后方开髓 避免屈曲位,骨水泥股骨假体,避免过度扩髓保留松质骨利于骨水泥整合 股骨锉正确前倾 (015) 用股骨距修整锉修整股骨颈 试装复位,骨水泥股骨假体,现代骨水泥技术 髓腔塞 逆行填充 (骨水泥枪) 脉冲冲洗 骨水泥加压 中置假体于骨水
21、泥幔中 真空离心,骨水泥股骨假体,骨水泥逆行填充,中置器,髓腔塞,非骨水泥股骨假体,不同假体设计用不同技术 原则 靠自身强壮骨质的坚强固定 坚强的抗旋转稳定性 精确的尺寸 假体太小 初始稳定性差 假体太大 术中骨折、劈裂 避免内翻 (通常导致假体过小),非骨水泥股骨假体,试装复位 检查以下要点 髋关节稳定性 后方: 屈曲，内收，内旋 “睡觉位”: 中度屈曲，最大内收 前方: 伸直，外旋 假体撞击 肢体长度 直接测量标记 正位X片 软组织张力,切 口 缝 合,前外侧入路 仔细修复臀小肌和臀中肌至骨床后侧入路 修复关节囊和外旋短肌 避免梨状肌张力过大（坐骨神经压迫）,护理和康复,术后护理和康复,术
22、 后 护 理,早期活动 防止脱位 预防深静脉血栓形成 负重方案,床上训练和早期活动,防 止 脱 位,术前与病人讨论和教育 向病人演示从椅子站起，以及上下床 大腿间置枕外展6周 (尤其睡觉时) 根据手术入路避免内旋或外旋,深静脉血栓形成的预防,华法令: INR 1.5x 2.2x; 16 周 低分子量肝素 普通肝素 阿司匹林 右旋糖苷 足部或小腿加压装置,最常使用,负 重,骨水泥: 手术后即可部分负重 6周 过渡至手杖非骨水泥：一般情况下6-8周负重 根据个人原则和病人和手术的情况选择立即负重或延迟负重,的优点：,临床验证最为可靠的材料 材料特性允许有多种设计 允许有微量形变 低成本,低磨损的优点：,绝少产生骨溶解 用于更年轻病人 可使用大直径股骨头 不再担心形变,影响人工关节寿命的问题:,聚乙烯磨屑: 0.02-0.2 mmper year 20-100 mm3per year,如何解决问题:,减少负重 增加负荷面的耐磨性: 陶瓷-陶瓷 金属-金属高交链型超高分子聚乙烯,谢 谢 !,
