1、老年髋部骨折围手术期的评估 与处理四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科裴福兴老年髋部骨折定义l WHO:大于 65岁（中国：大于 60岁）l 股骨颈骨折l 股骨转子间骨折 （ /股骨转子下骨折）概 况l 在美国每年发生率超过 25万例，总花费超过 80亿美元。中国预计每年超过 100万例。l 70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。l 20%的患者会在一年内死亡， 20%将在一年内再次发生骨折， 10-15%出院后必需长期护理， 25-35%出院后日常生活不能自理。治疗的难点l 高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。l 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。l 复位内固定困难，植
2、入物易松脱而失败。l 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。l 骨折愈合时间长，负重时间晚。l 再骨折发生率高。目前治疗趋势l 早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。l 围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。l 老年髋部首次骨折预防再次骨折的最佳时机治疗骨质疏松的最好楔机一、围术期的评估二、治疗选择l 诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）l 手术指证明确l 术前充分评估：全身情况（ 手术耐受性）局部骨质条件及骨损伤程度疼痛评分及超前镇痛病人及家属的要求手术时机手术方式麻醉方式术中可能出现的情况及对策手术效果及肢体功能恢复的预测l 术后并发症预防及
3、处理一、围术期的评估手术耐受性的评估1. 心血管系统评估2. 呼吸系统评估3. 肾脏功能评估4. 肝脏功能评估5. 糖皮质激素替代治疗的评估6. 营养状况的评估7. 精神状态和伤前功能的评估8. 实验室评估主要影响心血管系统因素l 不稳定冠状动脉综合症l 近期有急性心肌梗死（ 6个月内）l 不稳定或严重的心绞痛l 代偿失调充血性心力衰竭l 严重的心脏瓣膜疾病l 显著的心律不齐l 高阶段房室传导阻滞1、心血管系统评估次要影响心血管系统因素l 轻度心绞痛（ 或 级）l 充血性心力衰竭史或代偿期l 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）l 肾功能不全l 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞 )l 中风史l
4、高血压病1、心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估手术耐受性评估心脏病手术风险 Goldman指数（ CRIS)评分风险因素 得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压 11近 6个月内的心肌梗死 10心电图任何导联上 5次 /分钟室性期前收缩 7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩 7年龄 70岁 5急诊手术 4胸腔、腹腔或主动脉手术 3显著的主动脉狭窄 3健康情况差 3 级： 0-5分，危险系数小于 1% 级： 6-12分，危险系数为 7% 级： 13-25分，危险系数为 13% 级： 26 分，危险系数为 78%CRIS的分级与危险因素K+ 3mmol/L血尿素氮 17
5、.85mmol/L(50mg/L)肌酐 265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg（以上各指标均为 3分）1、心血管系统评估心血管系统基本要求心血管系统基本要求l 心功能临床表现正常l 心电图正常l 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极处理和预防。例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞 +左后支传导阻滞l BP160/90-100mmHg ，空腹血糖 8-10mmol/Ll 心脏瓣膜置换者，术前 2-3天停用抗凝药（华法林）1、心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估手术耐
6、受性评估呼吸系统评估l 肺心病（发作期）肺心病（发作期）l 支气管哮喘（发作期）支气管哮喘（发作期）l 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片l 血气胸血气胸基本要求l 临床上无明显呼吸系统症状l 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音l 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变l PaO260-70mmHg,SaO 2 90% l 若有问题，应做肺功能检查： FVC、 FEV1、有无 CO2储留2、呼吸系统评估 手术耐受性评估手术耐受性评估肾脏功能评估手术耐受性评估手术耐受性评估测定法 肾功能损害轻度 中度 重度
7、24小时肌酐廓清率（ ml/min）51-80 21-50 20血尿素氮（ mmol/L） 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7基本要求基本要求l 轻、中度损害者：有较好的手术耐受性l 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）3、肾脏功能评估4、肝脏功能评估、肝脏功能评估l 必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害l 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）l 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术后肾衰发生率为 8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达 64.1%基本要求基本要求l 临
8、床上无明显肝脏及消化系统症状l ALT和 AST正常或轻度增高（一般不超过 2倍）l 胆红素 34umol/L(5-28umol/L)l ALP 30-35g/Ll PT 14秒或延长时间不超过 3秒 (9.6-12.8秒 )手术耐受性评估手术耐受性评估5、糖皮质激素替代治疗的评估、糖皮质激素替代治疗的评估l HPA轴的抑制在少于 5mg/d泼尼松或使用时间少于 3周治疗的病人很少发生。一年内超过 5mg/d治疗 3周以上者可能造成 HPA轴的抑制，需 1年的时间来恢复。l HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、低血压等症状可能会突然
9、发生。手术耐受性评估手术耐受性评估l 长期超过 5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。l 正在激素治疗或近期曾治疗 3周以上者：术前 2天氢化可的松 100mg/d，手术当日 300mg，若病情稳定，术中术后根据应急反应决定激素用量和停药时间 。（ 2天维持剂量）l 老年肾上腺功能低下：泼尼松 5mg/d,po1-2w基本要求基本要求6、营养状况的评估、营养状况的评估l 营养不良在老年髋部骨折的发生率高达 20%，这与发病率和死亡率相关，常常被医生忽略。 l 白蛋白水平低于 30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 l 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在伤后 6个月时可以获得较好的结果，即
10、改善了营养状 态，又缩短住院时间。基本要求基本要求l Hb 10-12g/Ll ALP 30-35 g/L手术耐受性评估手术耐受性评估7、精神状态和功能的评估、精神状态和功能的评估l 精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。快速精神状态评估方法是询问病人在 2min内记忆 3个单词，这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。l 受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以及其自身在社交活动中积极程度。l 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后 6-12个月发生 死亡的几率达 50%。
11、手术耐受性评估手术耐受性评估脑卒中偏瘫病人脑血管意外：脑血流不低于 75%；上、下肢自主运动；心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能8、实验室评估、实验室评估l 术前实验室评估有利于病人的评价。l 术前常规检查范围存在一些争议。但应包括： 全血图 +凝血全套 生化 1+4 大小便常规 胸片、心电图 骨密度测定（健侧肢体） 血气分析 +肺功能检查。 手术耐受性评估手术耐受性评估二、治疗选择：（一）药物治疗（二）手术治疗（一）围骨折期的药物治疗1、骨质疏松性骨折后的危害、骨质疏松性骨折后的危害（ 1）制动后骨量快速丢失（ 2）骨质疏松骨折愈合时间延迟（ 3）
12、骨质疏松易致其骨折再发的风险增高（ 1）制动后骨丢失）制动后骨丢失 急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的 1，该数值相当于正常情况下一个人一年的 “生理性骨丢失量 ” 急性制动引起钙吸收负平衡，以每天 150 200mg的速度丢失骨钙 急性制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35M.M.P
13、ETERSEN et al.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的变化股骨颈 胫骨近端3个月6个月* *P=0.0002*P=0.003骨密度降低百分比（）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50股骨颈 胫骨（ 1）制动后骨丢失）制动后骨丢失1、 Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 2、 J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8 围手术期制动后 急性 骨吸收尿钙变化 11周 +10.11% 2周 +43.53%尿 C-Tx
14、 2 15天 -6.07% 45天 +20.47%尿羟脯氨酸 11周 +22.57% 2周 +53.73%（ 1）制动后骨丢失）制动后骨丢失骨质疏松性骨折愈合的病理特点不同？骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折创伤性骨折（ 2）骨折愈合时间延迟）骨折愈合时间延迟动物模型的建立动物模型的建立 大鼠去卵巢法骨质疏松动物模型的建立 骨质疏松性骨折动物模型的建立 Hao YJ Bone 41(2007)631-638创伤性骨折组骨质疏松性骨折组术后 1周 术后 4周 术后 8周 术后 12周Hao YJ Bone 41(2007)631-638骨质疏松对骨折愈合早期影响血肿机化延迟纤维骨痂形成少骨质疏松性骨折组创伤性骨折组骨折术后 1周 400Hao YJ Bone 41(2007)631-638
