1、慢阻肺综合评估的新概念慢阻肺综合评估的指南演变现有慢阻肺综合评估的问题未来慢阻肺综合评估的探索目 录慢阻肺综合评估的指南演变目 录多国制订慢阻肺诊疗指南2010 英国 NICE 指南2010 日本 JRS 指南2011 美国四大学会指南2011 美国 ICSI 指南 2013 中华医学会指南 2014 西班牙 GesEPOC 指南GOLD指南最为权威自 2001 年， GOLD 出炉了有关慢阻肺的诊断、管理策略，使其成为了指导全球多个地区慢阻肺诊疗的依据。GOLD 科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断进行更新，并公布在 GOLD网站上 （ www.goldcopd.org）
2、 。GOLD 2001 GOLD 2006 GOLD 2011 GOLD 2014 GOLD2015 www.goldcopd.orgGOLD指南关于慢阻肺综合评估的更新史（ 2001年 -2015年）www.goldcopd.org2001年 2006年 2011年GOLD进行了一次较大规模的修改。提出 COPD是一个可预防、可治疗的疾病。 COPD的严重程度根据肺功能划分为 I-IV期（ Stage），取消 GOLD 0期 （然而，对于特定个体而言，肺功能与症状严重程度和健康状态的相关性不强） 。支气管舒张试验不能预测 COPD的疾病进展。GOLD提出全新的 COPD评估理念。对 COPD
3、 的评估分别从症状、气流受限程度、急性加重风险、并发症 4个方面进行分级（Grade），分为 ABCD四级。 首次将 “ 急性加重和合并症 ” 写入定义。美国国立心、肺、血液学会（ NHLBI）和WHO首次发表GOLD。GOLD指南关于慢阻肺综合评估的更新www.goldcopd.org2013年 2014年 2015年2013GOLD评估危险度时 将 “ 有过 1 次或以上需要住院治疗的急性加重 ”归为高危组（严重的急性加重预示着未来急性加重的风险明显增高）。推荐使用 CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易混淆）， CAT不适用时推荐使用 mMRC评判呼吸困难。 COPD合并症由原来的 6
4、个变为 7个，增加了 “ 支气管扩张 ” 。并新加 ACOS章节 。GOLD指南关于慢阻肺综合评估的更新沿用 GOLD2014的综合评估方法，未作更新。2006年 GOLD慢阻肺严重程度分级GOLD 20062011年提出全新的综合评估理念GOLD 20112013年综合评估方法更新GOLD 2011 GOLD 2013“ 有过 1次或以上需要住院治疗的急性加重 ” 归为高危组GOLD 2013 GOLD 2014推荐使用 CAT评估症状，CAT不适用时推荐使用mMRC评判呼吸困难。2014年综合评估方法更新慢阻肺综合评估的指南演变现有慢阻肺综合评估的问题目 录慢阻肺的综合评估模型（ 2015
5、年）症状较多 高危症状较少 高危症状较少 低危 症状较多 低危GOLD 2015急性加重高风险患者？现有慢阻肺综合评估的问题 ABCD四级的划分是否科学？ CAT或 mMRC的选择是否影响分级结果？ 该评估方法对于急性加重、肺功能下降以及死亡率的预测价值如何？B级患者的全因死亡率及心血管、肺癌相关死亡率均显著高于 C级，评估时应慎重考虑合并症Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 10, pp 975981, Nov 15, 2012应用 GOLD2011分级法预测慢阻肺患者的预后按照 GOLD2011分级法分析 ECLIPSE研究中各级患者的临床特征、
6、病情变化及预后Eur Respir J 2013; 42: 636646ECLIPSE：大型国际多中心观察性研究（ n=2101）Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-pointsA级与 D级患者相对稳定，而 B级的病情变异率最高随访 3年内的急性加重风险从 A级到 D级依次升高住院率和死亡率 A级最低， D级最高尽管 B级患者的气流受限更轻，但 B级与 C级的住院率与死亡率相近B级患者患有合并症的几率与持续的系统性炎症均最高按照 GOLD2011分级法的患者特征Eur Respir J 2
7、013; 42: 636646GOLD2011各级患者的病情演变Eur Respir J 2013; 42: 636646变异率最高GOLD2011各级患者的急性加重、住院和全因死亡比较急性加重 住院 全因死亡率Eur Respir J 2013; 42: 636646Eur Respir J 2013; 42: 636646B级患者合并症与存在持续性系统炎症的比例均最高合并症 持续性系统炎症对于 COPD Gene Cohort研究（ n=4484）的患者按照 GOLD2011进行严重程度分级A（ %） B（ %） C（ %） D（ %）mMRC 34 21 8 38CAT（ SGRQ） 2
8、9 25 5 41症状评分工具的选择影响分级结果C级患者的比例相对较少Lancet Respir Med. 2013 March ; 1(1): 4350.应用 GOLD2011评估方法对四项大型队列研究进行对比分析Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 5159.对 COPD Gene、 Copenhagen、 Cocomics、 ECLIPSE四项大型研究的数据进行汇总，结果显示 ABCD级患者的比例平均值分别为32%、 21%、 10%、 37%， C级比例相对较少全因死亡率的 KaplanMeier生存曲线B级患者的全因死亡率高于 C级患者Am J R
9、espir Crit Care Med 2013; 188: 5159.将慢阻肺患者划分为不同的风险级别时，应用 CAT或 mMRC、严重程度或过去 1年的急性加重， 所得结果均不一致 。BMC Research Notes 2014, 7:562Prim Care Respir J 2014; 23(1): 30-37GOLD ABCD分级与患者健康状态和医疗费用相关性分析C级患者比 B级患者有更好的健康状态 (HR-QoL)，但两组之间的医疗费用类似。GOLD2013分级法是否可以预测肺功能下降、急性加重和死亡率：对 4年 UPLIFT研究的事后分析肺功能的年下降率（ ml/year） 生
10、存曲线在慢阻肺分型的探索中，新的评估方法有一定进步，或许在预测急性加重方面有所改善，但是却无法预测肺功能下降和死亡率BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:163GOLD分级并不适用于指导基层医疗Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17FEV1对未来急性加重风险的预测价值很小应用不同分组方法（例如 CAT或者 mMRC），分级结果是不一致的研究证实， B级患者的风险高于 C级，这与分级结果是相反的由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不正确的治疗方案， 比如吸入激素可以显著减少急性加重，但并未推荐 B级患者使用，尽管 B级患者的严重急性加重的风险很高对于基层医疗机构来说，这一分类方法 过于复杂慢阻肺综合评估的指南演变现有慢阻肺综合评估的问题未来慢阻肺综合评估的探索目 录未来慢阻肺综合评估的探索 如何优化组合风险评估的指标？ 吸烟？ 6分钟步行试验？ 合并症？ 借鉴其它指南？ 建立专门的急性加重评估模型？ 基于综合评估的治疗方案推荐？ ICS的适用人群界定？
