1、中国淋巴瘤诊治指南解读（患者版）2012-4淋巴瘤 (Lymphoma) 是起源于淋巴系统的恶性肿瘤 按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分霍奇金病 (HL)和非霍奇金淋巴瘤 (NHL)两大 类 NHL在常见肿瘤中分别占第 9(男性 ),第 10(女性 ) 中国： 6.1/10万 (DRACO,2011) 男性高于女性 城市高于农村 每年发病率平均增加 4 ,增长最迅速的恶性肿瘤淋巴瘤流行病学！淋巴瘤常见症状颈部、锁骨或腋下的淋巴结逐渐肿大，且不觉得痛全身性的症状：找不到原因的发烧、盗汗、消瘦、瘙痒咽部淋巴瘤：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下的淋巴结肿大胃肠道淋巴瘤：腹痛、腹泻、感到腹部
2、有肿块胸部淋巴瘤：咳嗽胸闷、气促等指南背景 近年来，非霍奇金淋巴瘤的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展 中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考 NCCN NHL指南，结合我国实际情况制定了此指南。中国弥漫大 B细胞淋巴瘤诊治指南（ 2011年 10月）中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南（ 2011年 10月）中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南（ 2011年 7月）中国弥漫大 B细胞淋巴瘤诊治指南疾病定义弥漫大 B细胞淋巴瘤 (DLBCL)为侵袭性大 B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。疾病概述 成人最常见淋
3、巴瘤 占非霍奇金淋巴瘤的 31%-34%，亚洲国家 40% 可发生于任何年龄，高峰年龄为 50-70岁 男性稍多见于女性 主要临床特征：淋巴结肿大疾病诊断 主要依靠活检组织病理学诊断手术获得病变组织实验室病理切片病理专家显微镜检查区分类型 明确诊断病理诊断的创伤非常小，仅有少量的血液或者组织液渗出，而且此后很快就会开始正规治疗，所以不用担心增加肿瘤转移扩散风险诊断流程：疾病分期I期 病变仅限于一个淋巴结区II期 病变侵犯横膈同侧两个或两个以上的淋巴结区域III期 病变侵犯横膈两侧多个淋巴结区域IV期 病变已侵犯一个或多个淋巴结以外的器官或组织，如肺、肝或骨髓等Lister TA et al.
4、J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6 分期的意义： 医生需要根据患者的临床分期，准确地了解肿瘤侵犯范围和患者机体状况，有针对性的做最适当的治疗和估计预后疾病风险分层60岁患者的国际预后指数所有患者年龄： 60岁体能状态评分：2-4LDH： 正常值结外受累部位：1个疾病分期： III或IV期 风险分层（风险数目）低危： 0或 1低 -中危： 2中 -高危： 3高危： 4或 5正常值疾病分期： III或 IV期 风险分层（风险数目）低危： 0低 -中危： 1中 -高危： 2高危： 3ECOG（美国东部肿瘤协作会）评分0 正常生活1 有症状，但不需要卧床，生活能自理2 5
5、0%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾3 50%以上时间需要卧床，需要特殊照顾4 卧床不起体能状态评分疾病评估体系 (PET-CT) 指南更新， PET-CT引入疾病评估体系，能更精确指导临床治疗和预后判断疗效 定义完全缓解（ CR） 所有病灶的证据均消失部分缓解（ PR） 可测量病灶缩小，没有新病灶疾病稳定（ SD) 未达完全缓解、部分缓解或进展复发或进展（ PD) 任何新增加的病灶或原病灶，直径增大 50%疾病治疗前评估l 病史l 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤l 体能状态l 实验室检查：三大常规、肝肾功能、 ECG、 LDH、 2-
6、微球蛋白l 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵l 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测l 影像学检查 胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部 CT 肝、脾、腹膜后、盆腔 B超或 CT 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部 CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑 MRI 有条件者可以 PET-CT替代 CT一线治疗方案推荐老年 DLBCL患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻 DLBCL患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者 6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0, 无大包块 )预后欠佳的年轻患者 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和
7、 /或有大包块 )年轻高危患者 8R+6-8CHOPE (aaIPI2)R：利妥昔单抗C：环磷酰胺H：阿霉素O：长春新碱P：泼尼松E：依托泊苷二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案 30%的 DBLCL患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后 5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差疾病复发 /难治性复发 /难治患者可选择高剂量治疗或个体化治疗，如达完全或部分缓解则继续化疗后行干细胞移植 +局部放疗，再进入临床试验；如为稳定或进展则进入临床试验或进行最佳支持支持治疗。并发症治疗 并发症 处理措施中枢浸润淋巴瘤 定期脑脊液检查、 CNS MRI; 化
8、疗、放疗、鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷 +地塞米松化疗局部反应 局部热敷，硫酸镁湿敷；蒽环类的渗出可局部应用右丙亚胺骨髓抑制 按常规经验应用抗生素和抗病毒药物；可应用集落刺激因子刺激造血；输血治疗 消化道反应 预防性或联合使用止吐药；止吐药引起便秘可使用润肠剂或灌肠心脏毒性 控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。感染应根据药敏试验选择抗生素，经验性抗菌治疗以第三代头孢菌素加氨基糖苷类为主；抗真菌感染应持续较长时间；病毒感染可选择阿昔洛韦；肺孢子菌感染用复发磺胺甲恶唑联合卡泊芬净。病毒性肝炎 利妥昔单抗治疗的患者，如果乙肝病毒拷贝数 104，必须抗病毒治疗；至拷贝数下降至 1.5 cm的
9、新病灶；多个病灶 SPD增大 50%或治疗前短径 1cm的单病灶的最大径增大 50%；治疗前 FDG高亲和性或 PET阳性病灶在治疗后 PET阳性任何病灶 SPD增大 50%新发或复发SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南疾病概述 发病率仅次于 DLBCL的第二大亚型淋巴瘤 西方国家占非霍 22%-35%，我国 8.1%-23.5% 我国发病率较国外偏低，但发病率有逐年增加的倾向 惰性淋巴瘤疾病诊断 细胞学检测 免疫表型 根据 WHO淋巴瘤分类方法： 1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数
10、05个 2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数 615个 3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数 15个 常见预后指数 FLIPI（ FL国际预后指数）可对 FL患者的预后进行预测疾病分期Ann Arbor/Cotswords分期系统I期 侵犯单个淋巴结区域 (I)侵犯单个结外部位 (IE)II期 侵犯 2个或 2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)III期 膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)IV期 在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴
11、有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6疾病预后判断风险组 风险因素 患者 (%)低危 0 20中危 1 2 53高危 3 27FLIPI2的风险因素： 最大淋巴结的最长直径 6 cm 骨髓侵犯 HbULN随着利妥昔单抗日益广泛的使用 ， FLIPI2可能是更具临床价值的预后评价工具Federico M, et al. J Clin Oncol. 2009;27:4555-62局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗推荐1-2级局限期(I-II)不伴巨块首选局部放疗24-30Gy利妥昔单抗 化疗 /放疗为备选方案高肿瘤负荷或F
12、LIPI中、高危放疗 +利妥昔单抗免疫化疗3级级 FL为侵袭性淋巴瘤，应按照为侵袭性淋巴瘤，应按照 DLBCL的治疗原则处理的治疗原则处理晚期滤泡性淋巴瘤的一线治疗III、 IV期或伴腹部包块的 II期观察等待或积极治疗全身治疗如何进一步提高 疗效滤泡性淋巴瘤的维持治疗 2011年 NCCN指南第二版以 1类证据的级别推荐在一线和二线诱导治疗缓解后 FL患者，接受利妥昔单抗维持治疗。利妥昔单抗：375mg/m2，每 2-3个月重复一次，共维持治疗 2年。为什么要进行维持治疗？1 Gallagher C, et al. J Clin Oncol 1986;4:147080 2 Weisdorf
13、D, et al. J Clin Oncol 1992;10:9427 3 Montoto S, et al. Ann Oncol 2002;13:52330 滤泡性淋巴瘤的自然病程 反复复发或长期不缓解 治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短 维持治疗的目的 加深缓解程度 (部分缓解 完全缓解 ) 提高总体生存益处 1-3复发性滤泡性淋巴瘤的治疗 一线治疗后长期缓解、无转化的患者：可沿用原先的一线方案 早期复发 (12个月 )：选用非交叉耐药方案 复发性 FL的挽救治疗方案 利妥昔单抗 +CHOP (环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松 ) 利妥昔单抗 +氟达拉滨为基础的方案 利妥昔单抗 +CVP (环磷酰胺、长春新碱、强的松 ) 放射免疫治疗利妥昔单抗治疗复发性 FL有效率仍可达 45%左右，CR率 6%，联合化疗时有效率更高转化性滤泡性淋巴瘤的治疗 尚无标准治疗方案 既往只接受过温和化疗或未接受过化疗的患者： 蒽环类为基础的联合化疗 利妥昔单抗 蒽环类为基础的联合化疗 放疗 既往已反复剧烈化疗的患者： 放射免疫治疗 受累野放疗 临床试验 对化疗敏感的患者，再次缓解后考虑进行造血干细胞移植，尤其是自体干细胞移植
