1、泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控乔庐东 首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科背景n 结石手术 汹涌n 理论 知识缺乏n 感染后果凶险文献报道 PCNL术后发热的发生率为 1039.8% ，尿脓毒血症的发生率为 0.8-4.7% 。 输尿管镜患者术后发热和脓毒症的发生比率分别为 10.64%和 1.13 % 泌尿系结石患者情况复杂n 症状不一n 结石 大小不一n 肾积水程度不一n 结石成分不一q 不 仅仅感染性结石包含细菌，代谢性结石同样能检测出细菌没有一个统一的围手术期抗菌药物准备方案可以涵盖所有类型的结石患者理论依据n 欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南 n 尿路
2、感染诊断治疗中国专家共识 n 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 n 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 n 国内外 此领域的高质量多中心 研究通过对已有相关指南和高质量文献的 整合浓缩、提炼 出一个泌尿系结石患者手术感染性并发症出现风险的分类系统有 针对性 的采用不同的抗菌药物应用方案泌尿系结石手术患者感染风险可以分为 n 根据患者的症状、体征、尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者 分为：发热组（ Fever， F组） H无症状菌尿组（ ASB， A组） A高危组（ High risk， H组） L低危组（ Low risk， L组） F高危组（ High risk组 ）n 标准q
3、术 前尿培养 阴性q 患者无发热等明显的感染症状q 有 术后出现感染性并发症的高危 因素高危组设立依据高危组设立依据危险因素 ：患者状况 尿路解剖异常 结石特征 术前 术中糖尿病 神 经 源性膀胱 结 石 负 荷 较 大 既往同 侧 的 PCNL阳性 肾 盂尿 培养体质 较差 尿流 改道 鹿角状 结 石 * 存在 肾 盂 肾盏扩张阳性 结 石 培养年龄 较低 术 前存在 肾 造瘘多次的 肾 穿刺女性 患者 术 前阳性膀胱尿 培养 *输 血截瘫 高危组（ H组 ）围 手术期抗菌 药物方案 ：n 术前应用抗菌药物 1周n 手术常规应用经静脉 1、 2代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防，术前 30分钟开
4、始给药n 术后继续应用不超过 48小时Bei Lai, Bo Zheng， BMC Infectious Diseases 2014, 14:66抗菌药物选择左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（ %）Bei Lai, Bo Zheng， BMC Infectious Diseases 2014, 14:66口服左氧氟沙星 500mg后尿药浓度大肠埃希菌 MIC90=32g/ml衣原体 MIC90=0.5g/ml脲原体 MIC90=1g/ml 按大肠埃希菌 MIC90=32g/ml计算，可乐必 妥 Cmax/MIC=16 当 Cmax/MIC8-10时，可明显 减少喹诺酮类 治疗 G-杆菌耐
5、药的发生浓度汪复，实用抗感染治疗学（第 2版） .人民卫生出版社 .Florian M.E. et al. Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14 .李耘 等 .中华检验医学杂志 2016;39(2):103-119.Sezione di et al. J Antimicrob Chem. 2002;(50):407-10.Derya Aydin et al. Chemotherapy. 2005;(51):89-92.左氧氟沙星 87%以原型经肾排泄，高尿药浓度，有效覆盖致病菌并防止耐药发生推荐药物n 口服：中、高浓度的左氧氟沙星n 静脉：q
6、中、高浓度的左氧氟沙星q 哌 拉西 林 -他唑巴坦q 头孢哌 酮 -舒巴坦q 头霉 素类无症状菌尿 组（ Asymptomatic bacteriuria）n 定义：q 即 尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或 体征细菌谱发热 N (%) 无发热 N (%)总体阴性培养 394 (8.8) 4,062 (91.2)总体阳性培养 156 (18.2) 701 (81.8)分离的菌株 大肠埃希菌 71 (20.3) 279 (79.7)变形杆菌 . 18 (19.4) 75 (80.6)克雷伯杆菌 . 15 (23.1) 50 (76.9)其他 7 (15.9) 37 (84.
7、1)肠球菌 . 10 (14.5) 59 (85.5)葡萄球菌 . 6 (9.7) 56 (90.3)肠杆菌属 . 5 (23.8) 16 (76.2)假单胞菌属 . 14 (20.6) 54 (79.4)混合感染 10 (11.8) 75 (88.2)数据来自于 PCNL Global Study 2007-2009)无症状菌尿本身也是术后感染的高危因素，但它与高危组的不同之处在于有明确的细菌学和抗菌药物应用的指导争议n 脓尿： 认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有限 (level 3)n 术前阳性尿培养 (PBUC): q PBUC是术后发热和 SIRS的危险因素（尤其是革兰氏阴性菌） (L
8、evel 3) q 但其他一些研究发现患者术前尿培养结果与术后SIRS无关 (Level 1b-3) 无症状菌尿组（ A组）n 方案q 术 前依据尿培养细菌学及药敏结果选择口服或静脉抗菌药物， 应用 7天q 围 手术期抗菌药物依据距手术最近的一次的尿液培养阳性结果 应用q 术 后如果没有发热，抗菌药物应用不 超过 48小时术前细菌控制到什么程度？低危组（ Low risk）n 标准q 术 前尿培养 阴性q 患者 无寒战发热，结石小于 2cm，无梗阻或不完全梗阻，无或轻度 肾积水低危组设立的依据：低危组设立的依据：低危组（ L组）n 方案q 围 手术期抗菌 药物一、二 代头孢菌素、氟喹诺酮类预防
9、q 术 前 30分钟 -2小时给 药，总疗程不超过 24小时发热组（ Fever）n 标准 ： 泌尿 系结石合并寒战发热性 尿路感染n 设立依据：即欧洲指南中 结石合并感染部分 n 发病率 (Level 3) q 8-24%急性尿路结石发作患者同时合并尿路感染q 12.5%的患者因为出现全身炎症反应综合征（ SIRS）和尿脓毒血症（ urosepsis）需要急诊外科引流EAU指南结石合并感染部分Recommendations LE GR For sepsis with obstructing stones, the collecting system should be urgently de
10、compressed, using percutaneous drainage or ureteral stenting.1b A Definitive treatment of the stone should be delayed until sepsis is resolved. 1b A Collect urine for antibiogram test following decompression. 3 AStart antibiotics immediately thereafter (+ intensive care if necessary). 3 ARe-evaluate antibiotic regimen following antibiogram findings. 3 A
