1、无创通气操作流程,郝景锋,Philips HHS,2014-6-28,什么是无创通气？,概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 有创：建立人工气道 无创通气 急救气囊 面罩麻醉 无创负压通气 无创正压通气：NIPPV,连接方式不同,接口/口含管,鼻/面罩,喉罩,气管插管,气管切开,经鼻,经口,有创通气,无创通气,人机连接的选择,鼻塞 鼻罩 口鼻面罩 全面罩 头罩,6,NIV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、 妇产、儿科）,围手术期 （外科、麻醉）,康复治疗,家庭长期治疗、社区保健,无创通气的应用范围,
2、各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,无创正压通气适用患者类型,心跳/呼吸停止 需要立即插管-呼吸驱动力不够-上气道阻塞 血流动力学不稳定-收缩期 BP 90 mm Hg- 无法控制的心律失常- 感染性或心源性休克,J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91,NIV的禁忌症,患者不配合-极度烦躁-意识不清-无法保护气道 无法清除气道分泌物-气道分泌物丰富-吞咽功能缺失,面部原因-严重面部创伤-颅面部术后 -面部或鼻咽部解剖学结构异常 近期上消化道手术 严重的肺大泡 未经治疗的气胸,J Cri
3、t Care 2004 Vol. 19:82-91,NIV的禁忌症,病人幽闭症：紧张 鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气,NIV的副作用和并发症,NIV的成功取决于,依从性 人机同步 触发灵敏度 漏气补偿,防止插管 升高PaO2 降低PaCO2 缓解呼吸困难的症状 降低呼吸做功 帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量,无创正压通气的治疗目标,中到重度呼吸窘迫 呼吸急促(RR 24 BPM) 充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min； 动用辅助呼吸肌或反常呼吸 血气分析异常pH 45 mm Hg氧合指数（PaO2:FiO2） 200,Respir Care 2004. V
4、ol. 49 (1):72-89,NIV的应用指征,无创有创通气的关系,无创通气时的“漏气”,可允许漏气(intentional air leak),非允许漏气(unintentional air leak),总漏气 (total air leak),呼气孔,漏气对BiPAP的影响,自动触发的影响S/T切换IPAP上升不良,没有“漏气补偿”机制的呼吸机不适用于无创通气,如何进行无创通气？,NPPV的基本工作程序,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,NPPV的基本工作程序,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,无创正压通气的操作流程,病人的选
5、择 病人的教育 操作前的准备 通气模式的选择与参数的调节,病人选择,合适病人可以尝试试用者不宜使用者,病人的教育,NPPV的意义 可能不适的感觉 强调不因无创通气而影响排痰,进食水 拆除与连接方法,操作前机器准备,呼吸机保养，备用状态；滤网清洁、更换 呼吸机管路；装置（单管路-呼气装置必需，“漏气孔”） 合适的呼吸机 体位：半卧位 合适面罩：治疗成败的关键之一 固定面罩重要性,通气模式选择,通气模式类型 控制通气：PCV 自主呼吸模式：BiPAP S/T，PAV，CPAP 模式选择 病情较重者：PCV 病情不稳定者或夜间低通气者：BiPAP S/T 对于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP,B
6、iPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,潮气量（VT）,定义： 指在静息状态下每次吸入或呼出的气量。设定的潮气量通常指吸入气量。 正常情况下：成人：8-12ml/kg肥胖低通气的病人：15ml/kg,呼吸努力程度 气道阻力 肺顺应性（肺的弹性阻力） PS,影响潮气量的因素,呼吸相关名词,分钟通气量（ MV）,定义：潮气量与呼吸频率的乘积=VTRR。 静息时，MV为68Lmin。,呼吸机的帮助：通过增加呼吸的潮气量，满足MV的需求,呼吸频率（RR）,定义：
7、每分钟呼吸的次数称为呼吸频率。成人：平静时的呼吸频率约为每分钟16-20次;,双水平气道内正压 （Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP； 每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。,BiPAP的概念？,BiPAP呼吸的通气模式,BiPAP 呼吸机的通气模式：CPAP、S、S/T、 T、PC(Synchron
8、y),CPAP持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道。 患者类型：主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人。 设置参数：CPAP,P,T,CPAP,BiPAP呼吸的通气模式,S自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供压力支持，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间。 患者类型：自主呼吸良好的病人 设置参数： EPAP(呼气压）IPAP（吸气压）,IPAPEPAP,患者触发,T时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸。 患者类型：无自
9、主呼吸或自主呼吸弱的病人 设置参数: EPAP(呼气压）IPAP（吸气压）BPM（控制通气频率）Ti(吸气时间）,BiPAP呼吸的通气模式,IPAP,EPAP,Ti,BiPAP呼吸的通气模式,S/T自主呼吸与时间切换模式(万能模式),当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期举例：如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒， 如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 患者类型：各类呼吸疾病患者 设置参数: EPAP(呼气压）IPAP（吸气压）BPM（后备
10、通气频率）Ti (T模式下吸气时间）,患者触发,控制通气,IPAP,EPAP,PC压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 患者类型：主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 设置参数： IPAP( 吸气压）EPAP（呼气压）BPM( 后备呼吸频率）Ti（呼吸机控制吸气时间）,BiPAP呼吸的通气模式,患者触发,控制通气,IPAP,EPAP,吸气时间为机控,BiPAP呼吸的通气模式,AVAPS平均容量保证压力支持（S，S/T，T，PC均可启用） AVAPS
11、 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力 AVAPS需要设置： 目标潮气量VteIPAP max :IPAP min:EPAP 三大患者类型： 肥胖低通气的患者COPD患者 限制性肺病患者,人机同步是关键 灵敏的吸气触发与呼气切换可保证人机协调 漏气情况下维持有效通气 Auto-Trak（自动追踪灵敏度技术）,无创呼吸机性能主要指标,自动漏气补偿超过 60LPM,多种无创通气特有的触发技术,触发灵敏度自动调节,完美的人-机同步, 确保减少了患者呼吸功耗，呼吸更轻松。,设置压力设置呼吸频率设置压力上升时间设置压力延迟上升时间（Ramp）舒适度Bi-Flex设置设置报警信息,呼吸机参数设置：,压力设
12、置：IPAP，EPAP,设置压力,EPAP的目的：,IPAP的目的：,最初压力设置 IPAP: 8-10 cmH2O EPAP: 4-5 cmH2O，然后参照血气值。,患者类型： I 型呼吸衰竭（低氧血症）II型呼吸衰竭（低氧血症+CO2潴留）,防止气道塌陷 增加功能残气量 抵消内源性PEEP 减少CO2 重复呼吸 改善氧合,增加通气量,后备频率设置目标: 一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气 降低呼吸做功，让呼吸肌得到最大程度的休息,S/T将后备频率设置为患者自主呼吸频率-23次,Ti (Second) = (60 / RR) x Ti%,Ti %from 25%to 33%,阻塞性肺疾病患
13、者,限制性疾病患者,Ti% from 33% to 50%,设置呼吸频率,S/T模式： 需要设置后备呼吸频率以保障通气安全。T模式： 设置的呼吸频率，是呼吸机完全控制通气。,压力延迟上升 是一个提高舒适性的性能设置，在设定时间过程中 渐进性的将目标压力支持输送给患者。设定参数：举例： Ramp 起始压力: 4cmH2O 时间： 35min目标IPAP： 14cmH2O EPAP: 7cmH2O,设置压力延迟上升（Ramp）,起始压力（EPAP） 时间（0-45分钟）,启动,35Min,4cmH2O0cmH2O,7cmH2O,14cmH2O,设置压力延迟上升（Ramp),压力波形：,通过缓慢的压
14、力上升，从小压力过度到治疗压力，让病人感觉更舒适。,设置压力延迟上升（Ramp),舒适度Bi-Flex设置,档位: 1-3档可选 压力波形：与患者呼吸努力和档位设置都有关。,注：Bi-Flex选项只有在S模式下才能设置。,修饰后的压力曲线更接近患者的流速曲线，患者呼吸更自然、更舒适。,管道脱落报警 窒息报警 潮气量报警 设置的值为监测到以上事件一时间后呼吸机自动报警，单位是秒。低分钟通气量报警 设置的值为最低分钟通气量，单位是L/Min。 低于此值，呼吸机自动报警。,设置报警,进行无创通气之前参数设置,设置初始通气参数模式: S/T IPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2O BP
15、M: 8次/分 Ti：1.5秒,设置初始报警参数High Pressure高压：40cmH2O Low Pressure低压：10cmH2O Low P Time低压延迟报警：60秒 Apnea窒息时间：20秒 Low Min Vent低分钟通气量：3L High Rate高呼吸频率：35次/分 Low Rate低呼吸频率：8次/分 Disconnection面罩脱落：On,IPAP设置 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病
16、人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期，一般设置8-12次/分,根据病情调节通气参数,NPPV使用时的管理,呼吸困难的改善程度,呼吸频率,口鼻面罩是否合适,呼出气的潮气量,气道分泌物,血氧饱和度,血压、心率、血气分析,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上机1-2小时后，PaCO2改善,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,有创机械通气,NIPPV操作原则,循序渐进充分交流床旁监测适时切换,Performance,E,E,Mid,Prem1,Price,Synchrony,Harmony,病情相对重，肥胖，对送气流速及持续压力要求高,病情平稳，COPD康复期,完善的通气模式 急救与生命支持,为住院危重症患者提供有效稳定的呼吸支持,双水平呼吸机,通气模式完善的呼吸机,无创通气,有创无创一体化 完善的通气模式,BiPAP AVAPS,呼吸科为主,呼吸科 急诊科 ICU 其他,COPD、肥胖低通气患者、限制性肺病,无创呼吸机产品定位,家用,医用,
