1、急性脑卒中的救治流程和进展浙江大学医学院附属二院神经内科 楼 敏 关于溶栓的新指南关于溶栓的新指南 脑卒中院内流程管理的重要性脑卒中院内流程管理的重要性 国外流程管理的借鉴国外流程管理的借鉴 流程操作实践流程操作实践大大 纲纲中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseaseshttp:/www.worldbank.org/research
2、/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未来 20年，卒中患者人数将增加 4倍 静脉 rtPA溶栓治疗的里程碑研究 : NINDS研究 (1995年 ): 3小时内 ECASS-III研究 (2008年 ): 3-4.5小时内 IST-3研究 (2012年 ): 6小时内rtPA是急性缺血性卒中起病 4.5小时内最有效的药物NEJM. 1995;333(24):1581-7NEJM. 2008;359(13):1317-29Lance
3、t. 2012;379(9834):2352-63 AHA2013指南：静脉溶栓 静脉使用 rtPA仍然是唯一 FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。 较 07版，扩大了溶栓时间窗。 对起病 3-4.5小时的病人的选择作了详解。 特别强调了溶栓获益的 时间依赖性 。 特别强调了对于不同病人溶栓前 风险 /获益的评估权衡 。 新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂 /Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项 。关于静脉溶栓的建议 对能在起病后 3小时内 的适合静脉内 rtPA的患者，给予 rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量 90 mg ( 类，证据水平 A)。 对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性
4、的。应尽快予以溶栓治疗。 从入院到开始溶栓的时间应该控制在 1小时内 （ I类，证据水平 A，新推荐 ）Time is brain脑梗死时每分钟死亡 200万个神经元细胞丧失神经元丧失神经元 丧失突触丧失突触 加速衰老加速衰老每秒每秒 32,000 2.3亿亿 8.7 小时小时每分钟每分钟 1.9 百万百万 140亿亿 3.1 周周每小时每小时 1.2亿亿 8300亿亿 3.6 年年Stroke, 2006;37(1):263幕上大血管梗塞后幕上大血管梗塞后急性缺血性卒中后神经元的丧失急性缺血性卒中后神经元的丧失时间就是大脑时间就是大脑 越早溶栓，预后越好越早溶栓，预后越好汇总分析 ECASS
5、、 NINDS、 ATLANTIS、 EPITHET研究，共 3670例患者Lancet .2010;375:1695-1703.3h内获益最大卒中发病卒中发病 3h内接受内接受 rtPA溶栓治疗溶栓治疗功能独立患者显著功能独立患者显著 增加增加Lancet. 2007;369:275-282.mRS0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗 3-6小时汇总 rt-PA组n=463时间窗 3-6小时SITS-MOST（欧盟 rt-PA上市后观察）n=6136时间窗 3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用 rt-PA溶栓治疗使 3个月功能独立的患者增加约 10%；SITS-MOST进一步证实：
6、 rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约 5%2012年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：卒中发病卒中发病 3h内内 接受接受 rtPA溶栓溶栓 治疗，获益治疗，获益 最大最大荟萃分析 ECASS、 NINDS、 ATLANTIS、 IST-3等 12项研究，共纳入 7012例患者结果证实： 3h内溶栓获益 (mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例数 /总人数 (n)OR(95% CI) p值rt-PA组 对照组3h 365/896(41%) 280/883(32%) 1.53(1.26
7、-1.86)p0.0001p=0.0023-6h 1182/2491(47%) 1133/2480(46%) 1.07(0.96-1.20)p=0.241.0 5.0 10.00.5更利于 rt-PA更利于对照组卒中发病卒中发病 3h内内 接受接受 rtPA溶栓溶栓 治疗治疗不增加患者死亡率不增加患者死亡率rt-PA组n=910 对照组n=896p=0.39随访结束时患者死亡比例Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.荟萃分析纳入了 ECASS、 NINDS、 ATLANTIS、 IST-3等 12项研究，共 7012例患者结果证实： 随访结束时， 3h内 接受 rtP
8、A溶栓 患者的死亡率与对照组相当r-TPA溶栓治疗的成功来源溶栓治疗的成功来源Rt-PA时间时间 规范规范一 个人可以做到，一个科室？一个区域？ 针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合的有效整合 必要的辅助检查必要的辅助检查 L B E2.2急诊管理 临床路径可以减少发病至影像学检查时间（ door-to-imaging time）和发病至治疗时间（ door-to-needle time） 1， 21. Keio J Med 2004;53:247-250. 2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216.3.
9、Stroke 2006;37:769-775. 4. Neurology 2003;61:792-796. 5. Arch Neurol 2007;64:1466-1474. 急救系统（急救系统（ 120）急诊室医务工作者急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生脑血管病医生或神经科医生 3-5联合团队减少院内的延迟增加溶栓治疗率卒中组织化治疗流程Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004 识别卒中公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评
10、估 影像快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元 , 新的急性期治疗方法院前急救的参与院前预通知化验和 CT 提前约不等 CT 报告TPA 预混CT室用首剂不从 CT室至急诊到院后直接至 CTCT室评估病人提前获取病史CT室抽血、指测 INR多选用 CT 缺血性脑卒中急性期治疗现状 平均年龄 65.012.6岁 男性 60.7%Stroke 2011;42:1658-64Title in here中国国家卒中注册 (CNSR)132家医院纳入 14702例急性缺血性脑卒中 患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊12.6%适合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓 我国 “ 十一五
11、 ” 期间的研究显示： 16%在发病 3h内被送到医院 1.3%接受静脉 rt-PA溶栓 发病 2h内到达医院 rt-PA溶栓率： 美国 70% 中国 9% 我国 DNT 115 分钟， CTNT 86分钟 我国 DNT 60分钟仅占 7%，美国 27% 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮国内流程面临的主要问题 急诊室的布局和患者的转运 血生化检查耗时长 知情同意耗时长 各步骤衔接的合理性流程操作实践流程操作实践1. 急诊分诊 急诊预检由经培训的 护士 主持 可使用辛辛那提院前卒中量表（ CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间） 预检一旦怀疑卒中，且在时间
12、窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短Door to Stroke team时间 开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为 72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别 卒中症状 2症状 3 言语含糊不清症状 1Ann Emerg Med 1999； 33： 373微笑或示齿闭眼 ,双上肢向前伸直维持 10秒重复短语如 “吃葡萄不吐葡萄皮 “卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木
13、一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐Stroke 2004;35:1355-1359 2. 症状评估（初筛患者） 急诊首诊医生完成首次评估 采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟 相关疾病鉴别 ：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作 采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无 溶栓禁忌症 ） 询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物） 生命体征的评估以及神经功能的评估 (mRS、 NIHSS) 完成血液检查及 CT检查的 开单 ，并联系急诊头颅 CT 以上过程在 10分钟内完成神经功能缺损的评估 -NIHSS1994年经过美国认证是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量 表与卒中预后有明显的相关性NIHSS可预测卒中后 30天死亡率J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42NIHSS评分的特点 主要包含运动、言语、感觉等功能的评价 评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好 对椎 -基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况
