1、抗中性粒细胞胞浆抗体（ AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody， ANCA）相关性肺疾病首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所施焕中施焕中Contentsp 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）p ANCA相关肺小血管炎p ANCA相关其他肺脏疾病抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）p1982年， Davies等在一组寡免疫新月体形成肾小球肾炎患者中发现一种 “ 抗中性粒细胞抗体 ” ， 随着疾病的缓解和复发而消失或出现。p进一步的研究认定抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）与 WG(现名 “
2、 肉芽肿性血管炎 ” )等血管炎的发病及其活动性密切相关。p随后 ANCA的 2种主要抗原被发现，即髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）和蛋白酶 3（ proteinase 3, PR3）。抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）p检测：间接免疫荧光法 (IF)/ELASA胞浆型（ C-ANCA） :PR3(ELASA) 非典型胞浆型（ C-ANCA） :其他 (ELASA)核周型（ P-ANCA） :MPO(ELASA) 非典型（ Atypical-ANCA） :PR3 or MPO(ELASA)Savige et al. Kidney Internati
3、onal, Vol. 57 (2000), pp. 846862Contentsp 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）p ANCA相关肺小血管炎p ANCA相关其他肺脏疾病系统性血管炎系统性血管炎p血管炎是一组指以 血管壁炎症和纤维素样坏死 为病理特征的一组系统性疾病。p血管炎可累及从主动脉弓到皮肤毛细血管的各种血管。40岁女性，主因咳嗽咳痰 1年，胸痛 3个月，气短 1个月入院系统性血管炎系统性血管炎局部症状疼痛跛行血管杂音脉搏减弱或消失血压下降出血（ 因主要受累器官不同而异）系统症状发热乏力不适食欲下降和体重下降等等炎症反应 缺血2012年，年， CHCC系统性血管炎分类系统性血管炎分类p
4、按受累血管大小分类大血管 Takayasu动脉炎巨细胞（颞）动脉炎中血管 结节性多动脉炎川崎病小血管 ANCA相关 血管炎 (AAV) 显微镜下多血管炎肉芽肿性多血管炎（ GPA）嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 (EGPA) 免疫复合物相关小血管炎 抗肾小球基底膜抗体病冷球蛋白血症性血管炎IgA 血管炎 (IgAV)低补体血症性荨麻疹性血管炎 （ HUV）2012年，年， CHCC系统性血管炎分类系统性血管炎分类p其他类型的血管炎变异性血管炎 （ VVV） 白塞病科根综合征 （ CS）单一器官的血管炎 （ SOV） 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统血管炎孤立的 主动脉炎与系统性疾
5、病相关的血管炎 系统性 红斑狼疮类风湿 性关节炎与其他疾病相关的血管炎 HCV相关冷球蛋白血管炎HBV相关血管炎梅毒相关主动脉炎药物相关免疫复合物血管炎药物相关 ANCA相关血管炎肿瘤相关 血管炎原发性系统性血管炎分类原发性系统性血管炎分类原发性系统性血管炎中等大小血管的血管炎结节性动脉炎川崎病大血管的血管炎巨细胞动脉炎大动脉炎小血管的血管炎ANCA相关血管炎显微镜下多血管炎（ MPA）肉芽肿性多血管炎（ GPA）嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 (EGPA) 非 ANCA相关血管炎抗肾小球基底膜抗体病冷球蛋白血症性血管炎 IgA 血管炎 (IgAV)低补体血症性荨麻疹性血管炎（ HUV）变异性血管
6、炎白塞病科根综合征 （ CS）单一器官的血管炎 皮肤动脉炎孤立的主动脉炎 (等）ANCA相关血管炎相关血管炎血管炎哮喘肉芽肿血管炎哮喘肉芽肿嗜酸细胞增多症哮喘肉芽肿显微镜下多血管炎MPA韦格纳肉芽肿WG陈 -施氏综合征CSS显微镜下多血管炎MPA肉芽肿性多血管炎GPA嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎EGPA肺血管炎指以肺脏受累为主要表现的血管炎，其中最主要的类型为 ANCA相关血管炎。显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（ MPA）p 中老年，以男性多见；p 具有上述起病的前驱症状；p 肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或 (及 )急进性肾功能不全等；p 伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；p 伴有胃肠道、心脏、
7、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；p ANCA阳性；p 肾、肺活检有助于诊断。本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑 MPA的诊断，尤其是还有 MPO-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于 MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需与结节性多动脉炎和肉芽肿性多血管炎相鉴别。显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（ MPA）p MPO-ANCA参与 MPA的发病。C.G.M. Kallenberg.Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 90e93.肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（ GP
8、A）p 1990年 ACR的诊断标准：符合 2条或 2条以上时可诊断诊断的敏感性和特异性分别为 88 2和 92 0。本病早期诊断至关重要，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性 鼻炎 及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例u姓名 : 吕某某u性别 : 男性u年龄 : 56岁u籍贯 : 山东u职业 :保洁人员u住院日期 :2014-06-16主诉： “ 间断咯血 1月，气短 10余天 ”肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎
9、一例u入院前 1月，患者无明显诱因出现咯血，每日约 3-4次，每次约 10ml，色暗红，伴有眼部充血，视物不清。于 “ 当地医院 ” 诊断为虹膜炎，并给予相应治疗（具体不详）。后患者仍有咯血症状，性状同前，并出现气短，活动后加重，夜间可平卧，偶有畏寒，体温未测，就诊于 *医院耳鼻喉科及眼科，考虑 “ 急性喉炎、慢性咽炎 ” ，给予依替沙星 300 mg、泼尼松 30mg 静点 3天，未见明显好转。肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例u遂再次就诊于 *医院呼吸科，考虑 “ 肺部阴影、过敏性肺泡炎、咯血 ” ，给予莫西沙星 0.4g、甲强龙 40mg治疗 2天，患者仍有间断咯血，伴气短，为进一
10、步诊治收入我院。u患者自发病以来，饮食差，无头晕、呕吐，大便正常，小便量可，颜色较深。肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例u血常规： WBC 9.65*109 /L， N% 80.5%， HGB 85.0g/L， RBC 2.86*1012/L， PLT 409*109 /L；u尿常规（干化学）； 尿红细胞 250（ +） /ul，尿胆原 4（ +） mg/dl；（尿沉渣）红细胞计数 128.1/ul，红细胞（高倍视野）23.1u血气分析（未吸氧）： PH 7.45， PaCO2 33mmHg,PaO2 53mHgu生化：白蛋白 25.4*109g /L， AST 61U/L， ALT 7
11、4U/L， LDH 300U/L， TBIL 28.10umol/L， DBIL 15.60umol/L,BUN 7.29mmol/L， Cr 62.70umol/L；胸部 CT：（2014-6-17）肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例u抗核抗体 1:320u抗 ds-DNA抗体，抗 -SmD1抗体，抗 SSA、抗 SSB抗体，抗 -Scl70抗体，抗 -Jo-1抗体 阴性uANCA ：髓过氧化物每（ MPO）阴性， 蛋白酶（ PR3）581.97RU/ml阳性u心磷脂抗体 阴性u类风湿因子 91.10IU/ml， AKA、 APF、 CCP 阴性
12、肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例u动态红细胞沉降率 ： 19mm/h uC反应蛋白 ： 14.70mg/du降钙素原： 0.05ng/mluG试验uT-SPOT、 PPD试验u肺炎支原体抗体 IgM 、衣原体抗体 IgM u痰病原学uPCP肉芽肿性多血管炎一例肉芽肿性多血管炎一例u先后予莫西沙星、头孢哌酮他唑巴坦、环丙沙星防治感染；u予甲基琥珀酸钠 1g冲击治疗 3天，减量为 240mg3天 ,同时予丙种球蛋白增强免疫，及行血浆置换清除免疫复合物；u呼吸支持、对症治疗。u但患者仍反复出现咯血症状，最终于入院后第 10天死亡。AAV: 早期明确诊断、及时治疗对改善预后至关重要！肉芽肿性多
13、血管炎（肉芽肿性多血管炎（ GPA）p 2017年肉芽肿性多血管炎（ GPA）分类标准（草案）：该标准用于已确定患有小血管炎的患者，为确定其是否患有 GPA所设置。表 现 评 分临床标准 鼻腔血性分泌物、溃疡、鼻痂或鼻窦 -鼻腔充血 /不通畅 +3分鼻息肉 -4分听力丧失或下降 +1分软骨受累 +2分眼红或眼痛 +1分实验室检查 C-ANCA或 PR3-ANCA阳性 +5分嗜酸细胞技术 1109/L -3分胸部影像检查提示结节、包块或空洞形成 +2分活检见到肉芽肿表现 +3分以上 9项评分总和 5分的患者可以分类诊断为 GPA。嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 （ EGPA）p 1990年 ACR的诊断标准： 符合 6项标准的 4条或 4条以上即可诊断。敏感度 85%，特异度 87.7%。n 哮喘：有哮喘史或在呼气时有弥漫性高音调啰音。 n 血嗜酸性粒细胞增多，大于白细胞分类计数的 10%。 n 单发性或多发性神经病变：系统性血管炎所致的单神经病变，多发单神经变或多神经病变 (即手套 /袜套样分布 )。 n 非固定性肺内浸润： X线片上出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润。 n 鼻旁窦病变：有急性或慢性鼻旁窦疼痛或压痛史 X线片上鼻旁窦模糊。 n 血管外嗜酸粒细胞浸润：病理示动脉、微动脉、微静脉活检显示在血管外周有嗜酸粒细胞浸润。
